Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра клинической иммунологии и аллергологии

История болезни

Клинический диагноз:

хронический гломерулонефрит, нефротический синдром, прогрессирующее течение, фаза обострения, ХПН ст.

Барнаул-2010

Жалобы

Больной жалуется на боли в поясничной области, отеки на ногах и на лице преимущественно на ногах и на лице, общую слабость, одышку при физической нагрузке, периодические подъемы АД, тошноту, головные боли, снижение аппетита.

Anamnesis morbid

Больной впервые заболел 5 лет назад, когда при обследовании был поставлен диагноз - хронический гломерулонефрит, нефротический синдром, ХПН 0 ст. В 2005 году состояние больного резко ухудшилось, появились отеки на нижних конечностях, одышка при физической нагрузке, снижение аппетита, тошнота рвота, анемический синдром, выраженные явления астении. Больной был госпитализирован скорой помощью с отеком головного мозга и легких в районную больницу, где был подтвержден диагноз. В июле - августе 2009 года последняя госпитализации в АККБ, где проведена интенсивная инфузионная терапия, дезинтоксикационная терапия, назначались мочегонные, дезагреганты, гипотензивные средства. 12 марта обострение, госпитализирован.

Anamnesis vitae

Родился и развивался нормально. Половое, нервнопсихическое, физическое развитие соответствовало возрасту. Заболевания вирусным гепатитом, малярией, венерическими заболеваниями, туберкулезом, гельминтозами отрицает. Отмечает частые респираторные заболевания. В 1997 году перенес операцию по поводу парапроктита. Ранений, контузий не было. По матери в анамнезе сахарный диабет, у отца имелась сердечная потология. У близких родственников туберкулез, сифилис, психические заболевания, злокачественные заболевания, алкоголизм отрицает. Жилищные условия удовлетворительные, питание регулярное, соблюдает назначенную диету ( последние 3 месяца), дробное питание.

С 1989 года начал работать на заводе, работа связана с нервнопсихическим напряжением (инженер), перерывов в работе из-за состояния здоровья не было. Курил 30 лет в 1998 году бросил. Алкоголь употребляет, наркотики нет.

Status praesents communis

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, активное положение в постели. Нормостенический тип телосложения, рост - 175см., вес - 80кг. Кожа бледно - желтоватого цвета, видимые слизистые бледно - розовые, подкожно - жировая клетчатка развита равномерно, избыточно, отеков нет, пастозность голеней и стоп. Лимфотические узлы не пальпируются. Голова обычной формы, лицо симметричное, реакция зрачков на свет нормальная. В области шеи отечности нет, размеры обычные, щитовидная железа не увеличена.

Форма грудной клетки нормостеническая, дыхание через нос, ЧД - 20 в минуту. При пальпации грудной клетки болезненности нет, голосовое дрожание не усиленно, симметрично в обеих частях грудной клетки. Резистентность выражена умеренно. При сравнительной перкуссии характер перкуторного звука, на симметричных участках грудной клетки одинаков, в пространстве Траубе - тимпанит. При топографической перкуссии положение верхних границ легких - 3см над ключицей спереди, сзади - на уровне остистого отростка шейного позвонка. Ширина полей Кренига - 6см. Нижние границы легких соответствуют норме.

Подвижность нижних краев легких в норме, для правого легкого:

по Linia medioclavicularis на вдохе - 2, на выдохе - 2, суммарная - 4

по Linia axilaris media на вдохе - 3, на выдохе - 3, суммарная - 6

по Linea scapularis на вдохе - 2, на выдохе - 2, суммарная - 4

Для левого легкого:

по Linia medioclavicularis не определяем

по Linia axilaris media на вдохе - 3, на выдохе - 3, суммарная - 6

по Linea scapularis на вдохе - 2, на выдохе - 2, суммарная - 4

При аускультации - везикулярное дыхание над легкими. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки выражена одинаково. Выпячиваний в области сердца в области сердца нет, пульсация в области сердца в яремной ямке, подключичной области, по краям грудины, в эпигастральной области отсутствует. При пальпации сердечный толчок отсутствует, верхушечный толчок определяется в пятом межьреберье на 1 см кнутри от linea medioclavicularis. Ширина верхушечного толчка - 2 см, высокий, усиленный, резистентность умеренная. Кошачье мурлыканье не определяется. Перкуторно границы относительной сердечной тупости соответствуют норме:

• правая граница - в межьреберье на 1 см кнутри от правого края грудины

• верхняя граница - в межьреберье на 1 см левее linea parasternalis sinistra

• левая граница - в межьреберье на 1 см кнутри от linea mediaclavicularis sinistra.

Границы абсолютной сердечной тупости:

• правая граница - по левому краю грудины

• верхняя граница - в межьреберье на 1 см левее от linea parasternalis sinistra.

• левая граница - в в межьреберье на 2 см кнутри от linea mediaclavicularis sinistra.

Поперечник относительной сердечной тупости - 14см. Границы сосудистого пучка слева и справа по краям грудины во межреберье, его поперечник - 6см.

При аускультации тоны сердца приглушены, акцент тона над аортой. Деятельность сердца ритмична. Пульс на обеих руках - 80уд. в мин. Пульс ритмичный, симметричный на обеих руках, хорошего наполнения, не напряжен, средней величины. На сонных артериях, артериях стоп пульс удовлетворительный. АД на плечевых артериях 160/90 (максимально 230/90 мм.рт.ст).

Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розовая, язык без особенностей. Зубы здоровые, десна бледно-розового цвета, не кровоточат.

Живот округлой формы, выпячиваний, видимой перистальтики нет. При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный, с-м Щеткина - Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову - Стражеско сигмовидная, слепая, отрезок подвздошной, восходящая, нисходящая, поперечная ободочная кишка пальпируются в виде умеренной плотности, безболезненных цилиндров, слепая кишка урчит при пальпации (норма). Нижняя граница желудка расположена на 2 см пупка, определяется перкуторно, по шуму плеска. При глубокой пальпации край печени мягкий безболезненный. При перкуссии размеры печени по Курлову: по lin. mediaclavicularis dextra - 0, по lin. mediana anterior - 9cм, по левой реберной дуге - 8 см. Селезенка не пальпируется. При перкуссии поперечник селезенки - 5см, длинник - 7 см. Поджелудочная железа не пальпируется.

При исследовании мочевыделительной системы – отеки нижних конечностей и лица, с-м Пастернацкого отрицателен. Почки не пальпируются. Перкуторно определяем притупление звука над лобком за счет полного мочевого пузыря.

Патологических изменений в области позвоночника нет, деформаций суставов нет. Тонус мышц нормальный, болезненности при пальпации нет.

Предварительный диагноз

На основании жалоб больного (отёки нижних конечностей и лица, общую слабость, одышку при физической нагрузке, периодические подъемы АД, тошноту, головные боли, снижение аппетита.), субъективных и объективных данных( отёки нижних конечностей и лица, повышение АД, акцент на аорте), анамнеза болезни (предыдущие госпитализации) можно поставить предварительный диагноз: Хронический гломерулонефрит, ХПН - степени, прогрессирующее течение.

План обследования

1) Общий анализ крови

2) Общий анализ мочи

3) Биохимия крови, исследование гемостаза

4) Проба по Нечипуренко, Земницкому

5) Ультразвуковое исследование

6) Рентгенологическое исследование

Клинико - лабораторные и инструментальные исследования

1) Общий анализ крови

Hb - 64 г/л, Эритроциты - 2,31 г/л

Цветной показатель - 0,83

Лейкоциты - 9,3 г/л

Нейтрофилы - 78%

Сегментоядерные - 32%

Тромбоциты - 323 г/л

Ретикулоциты - 0,43

Гипогемоглобинемия, анемия, незначительный лейкоцитоз

2) Общий анализ мочи

Цвет - бледно - желтый

Прозрачность - мутноватая

Удельный вес - 1008 (снижен)

Реакция - кислая

Белок - не обнаружен

Глюкоза - не обнаружена

Лейкоциты - 1-4 в поле зрения

Эритроциты - еденичные

3) Проба по Нечипуренко

Лейкоциты - 1500

Эритроциты - 500

Цилиндры - нет

4) Биохимия крови -

Общий белок - 59,0 г/л

Мочевина - 19,6 повышена

Креатинин - 0,78 ммоль/л повышена

Тимоловая реакция - 2,0 ед

Билирубин - 9,5 ммоль/л

прямого –

непрямого - 9,5 ммоль/л

5) Гемостаз -

Протромбиновый индекс - 89%

Фибриноген - 5,35 г/л повышен

Дифференциальный диагноз

Хронический гломерулонефрит следует дифференцировать с хроническим пиелонефритом. На хронический гломерулонефрит указывавет преобладание в осадке мочи эритроцитов над лейкоцитами, а также одинаковая величина и форма почек, а также нормальная структура лоханок и чашечек (что подтверждается инструментальными исследованиями). В отличие от хронического гломерулонефрита, хроническому пиелонефриту не характерна гипертензия.

Первично - хронический гломерулонефрит следует дифференцировать с гипертонической болезнью, где имеет значение время появления мочевого синдрома по отношению к артериальной гипертонии. При первично - хроническом гломерулонефрите мочевой синдром может появиться задолго до развития артериальной гипертонии или может возникнуть одновременно с ней (что наблюдается у данного больного). Для хронического гломерулонефрита характерна также меньшая выраженность гипертрофии сердца, меньшая склонность к гипертоническим кризам, менее интенсивное развитие атеросклероза, в том числе коронарных артерий ( что видно из анамнеза и исследований больного).

При нефротической форме хронического гломерулонефрита его дифференцируют с амилоидозом. Для амилоидоза почек характерно наличие в организме хронических очагов инфекции в виде нагноительных процессов в легких, остеомиелита, туберкулеза и др. У больного этого не наблюдается.

Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб больного на Отёки нижних конечностей и лица, преимущественно по утрам, общую слабость, одышку при физической нагрузке, периодические подъемы АД, тошноту, головные боли, снижение аппетита, Субъективных и объективных данных, анамнеза болезни (хронический гломерулонефрит, предыдущие госпитализации), клинического течения заболевания, клинико-лабораторных данных (анемия, гипогемоглобинемия, лейкоцитоз, снижен удельный вес мочи - нарушена концентрационная функция почек), проведенного дифф. диагноза можно поставить основной диагноз: хронический гломерулонефрит, нефротический синдром, прогрессирующее течение, фаза обострения, ХПН ст.

Иммунологический диагноз

Вторичная иммунная недостаточность, синдром дисфункции иммунной системы.

Имунопатогенез

Можно предположить два основных иммунологических механизма поражения клубочков. Первый из них связан с образованием специфических антител, которые взаимодействуют с антигенами базальной мембраны, что приводит к её поражению. Второй механизм более сложный, хотя и встречается значительно чаще. Он характеризуется наличием циркулирующих в крови иммунных комплексов, состоящих из антигена, образовавшегося к нему антитела и комплемента. В обеих реакциях активную роль играют иммунные лимфоциты, которые могут взаимодействовать с антигенами и участвовать в выработке антител.

При наличии у пациента гломерулонефрита с циркулирующими антителами к базальной мембране клубочков мы могли бы обнаружить при проведении соответствующих методик сами антитела в крови, линейное отложение депозитов, которые состоят из антител, комплемента, иммуноглобулинов и фибрина. Базальная мембрана была бы инфильтрирована лимфоцитами, лейкоцитами, тромбоцитами. Следовательно, при развитии гломерулонефрита по этому типу патогенетические механизмы имели следующую последовательность:

1. фиксация циркулирующих антител к базальной мембране, которая оказалась антигеном для организма;