93313 (Предиктори порушень ритму серця у юнаків допризивного віку з пролапсом мітрального клапана)

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

БОРТНА ТЕТЯНА МИКОЛАЇВНА

УДК 616.126.42 - 007.43 - 02:616.12 - 008.318 - 053.67

ПРЕДИКТОРИ ПОРУШЕНЬ РИТМУ СЕРЦЯ

У ЮНАКІВ ДОПРИЗИВНОГО ВІКУ

З ПРОЛАПСОМ МІТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

14.01.10 – педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор ПАРХОМЕНКО Людмила Костянтинівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри підліткової медицини

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор БОГМАТ Людмила Феодосіївна, завідувач відділом кардіоревматології ДУ «Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків»;

доктор медичних наук, професор НАГОРНА Наталія Володимирівна, завідувач кафедри педіатрії факультету удосконалення лікарів Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України

Захист дисертації відбудеться «28» травня 2008 р. о 12-00 годині

на засіданні Спеціалізованої Вченої Ради Д 64.609.02 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58)

Автореферат розісланий «23» квітня 2008 р.

Вчений секретар Спеціалізованої Вченої Ради,

кандидат медичних наук, доцент В.М. Савво

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Пролапс мітрального клапана (ПМК) продовжує залишатись самим непередбачуваним за різноманітністю своїх проявів і прогнозом захворюванням молодого віку. Особи з ПМК мають підвищений ризик розвитку тяжких ускладнень, таких як бактеріальний ендокардит, порушення мозкового кровообігу, порушення ритму серця, серцева недостатність, раптова смерть (Дощицин В.Л., 1999; Куприянова О.О., 2000; Babuty D., 1994). Одним із ускладнень при ПМК являються порушення ритму серця, частота виявлення яких у підлітків за останні роки збільшилась в декілька разів (Мартинов А. И., 1998).

На сьогоднішній час у науковій літературі викладені різні погляди на поширеність і механізми розвитку порушень ритму серця. В деяких дослідженнях автори підкреслюють взаємозв’язок порушень ритму серця з міксоматозною дегенерацією стулок мітрального клапана (Бєлова Е. В., 1998; Нагорна Н.В., 2006; Осовська Н.Ю., 2007). Інші акцентують увагу на ролі пізніх потенціалів в розвитку екстрасистолій (Волосовець О. П., 2004; Дядик А.И., 2003). Одним з можливих механізмів розвитку порушень ритму деякі автори вважають аномальну тракцію папілярних м’язів (Мартинов А.И., Степура О.Б., Остроумова О. Д., 1995). За даними інших науковців однією з причин виникнення аритмій може бути дефіцит магнію, одна з патогенетичних ланок розвитку серцево-судинних ускладнень, у тому числі аритмій (Домницька Т. М., 2005; Остроумова О. Д., Степура О. Б., 2002). У сучасних дослідженнях останніх років наводяться дані щодо впливу дисфункції вегетативної нервової системи на розвиток аритмій у юнаків з пролапсом мітрального клапана.

Така варіабельність поглядів пояснюється різним підходом до відбору як обстежуваних осіб так і методів реєстрації аритмій. В жодному із сучасних досліджень не наведено співставлення можливих механізмів розвитку аритмій між собою та встановлення ступеня значущості кожного із них. На сьогодні не розробленими є визначення концептуального підходу до диференційованого надання медичної допомоги юнакам з пролапсом мітрального клапана. Залишаються не відпрацьованими обсяги обстеження та об’єктивні методи оцінки ризику розвитку ускладнень у таких пацієнтів.

В зв’язку з цим, ці проблеми до теперішнього часу продовжують залишатися виключно медичною і соціальною важливою проблемою. Пильної уваги заслуговують юнаки допризовного віку. Підходи до загальної оцінки стану, розробки ефективних методів діагностики порушень ритму серця та їх прогнозування саме у цієї категорії пацієнтів набувають особливого значення і повинні бути суто диференційованими.

Питання диференційованого підходу до ведення даної групи пацієнтів потребують подальшого глибокого дослідження і осмислення з позиції нових досягнень сучасної медичної науки і практики.

Мета дослідження: удосконалення ефективності профілактичних заходів у юнаків з пролапсом мітрального клапана шляхом розробки критеріїв прогнозування аритмогенних ускладнень.

Завдання дослідження:

1. Проаналізувати особливості клінічних проявів у юнаків з ПМК без порушень ритму серця та при їх наявності.

2. Вивчити особливості електролітного складу сироватки крові у підлітків з ПМК при наявності та відсутності порушень ритму серця.

3. Вивчити особливості ЕКГ показників в стані спокою та при фізичному навантаженні.

4. Визначити профіль порушень ритму серця у даної групи пацієнтів за допомогою добового моніторування ЕКГ.

5. Встановити особливості морфофункціональних параметрів серця та клапанного апарата в залежності від наявності чи відсутності порушень ритму серця.

6. Оцінити особливості варіабельності ритму серця у підлітків з ПМК при наявності чи відсутності аритмій.

7. Розробити алгоритм прогнозування аритмогенних ускладнень у юнаків з ПМК.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в рамках науково-дослідної програми Харківської медичної академії післядипломної освіти „Стан сполучної тканини та особливості її реакції в умовах патології” № держреєстрації 0103U 004137

Об’єкт дослідження: пролапс мітрального клапана І ступеня.

Предмет дослідження: порушення ритму серця у підлітків з пролапсом мітрального клапана І ступеня та причини їх розвитку.

Методи дослідження: клініко-лабораторні (скарги, об’єктивний статус, електролітний баланс крові), інструментальні (ЕКГ у спокої, велоергометрія, добове моніторування ЕКГ, кардіоінтервалографія з кліноортостатичною пробою, ехокардіографія з доплерехокардіографією серця).

Наукова новизна отриманих результатів. В результаті проведених досліджень розроблено алгоритми прогнозу появи аритмій у юнаків допризивного віку з ПМК, які ґрунтуються на аналізі та співставленні факторів ризику розвитку аритмій у даної категорії пацієнтів. Доведено, що жоден з факторів ризику не є самостійним предиктором, лише наявність комплексу змін, а саме: зовнішніх стигм дизембріогенезу, міксоматозної дегенерації стулок мітрального клапана, поперечних хорд лівого шлуночка, аномальної тракції папілярних м’язів, зменшення кількості магнію та калію в крові, дисфункції вегетативної нервової системи визначає загрозу виникнення порушень ритму серця. Встановлено, що у юнаків із ПМК та порушеннями ритму серця відбувається активація всіх відділів ВНС, яка призводить до посилення тонусу міокарда і формування його гіперфункції.

Вперше визначено морфофункціональні особливості серця та судин в залежності від ступеня важкості аритмій. Встановлено схильність до зростання скоротливої здатності та гіперфункції міокарда з напруженням функціональних можливостей серця та судин у хворих з ПМК та небезпечними аритміями, із схильністю до появи аномального типу трансмітрального кровотоку, який може призводити до раннього формування діастолічної дисфункції серця в майбутньому.

Встановлено, що гіпомагніємія та дисфункція вегетативної нервової системи є провідними механізмами в розвитку аритмій. На основі проведених досліджень розроблено алгоритми прогнозу розвитку аритмогенних ускладнень у пацієнтів молодого віку із ПМК.

По матеріалам дисертації одержано деклараційний патент України на винахід UA № 23520 U від 25.05.2007 р. „Спосіб діагностики вегетативних дисфункцій у підлітків чоловічої статі з пролапсом мітрального клапана ”

Практичне значення одержаних результатів. Вперше, на основі комплексного обстеження юнаків з ПМК, удосконалено стандарти обстеження даної категорії пацієнтів. Розроблено алгоритми прогнозу розвитку аритмогенних ускладнень. Виділено групи хворих з різним ступенем ризику розвитку аритмій, які потребують диференційованого підходу до впровадження профілактичних і лікувальних заходів індивідуально для кожного пацієнта. Доведено необхідність призначення підліткам із ПМК з високим ризиком розвитку аритмій препаратів магнію та вегетотропних засобів.

Основні результати дисертаційної роботи впроваджено в клінічну практику Луганської обласної дитячої клінічної лікарні, шпиталю військової частини Д 3024, м. Умань, міської клінічної лікарні № 8 м. Харкова, Закарпатському обласному кардіологічному диспансері, Севастопольській лікарні № 5 «Центр охорони здоров’я матері і дитини», Уманській міській лікарні.

Результати роботи використовуються в учбовому процесі на кафедрі підліткової медицини Харківської медичної академії післядипломної освіти лікарів, Луганському державному медичному університеті, Буковинському державному медичному університеті, на факультеті післядипломної освіти Ужгородського державного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто проведено патентно-інформаційний і літературний пошук, проаналізовано результати вітчизняних, зарубіжних авторів, написаний огляд літератури. Самостійно проведено основні клінічні, інструментальні дослідження, аналіз і статистична обробка отриманих результатів. По основним положенням підготовлено наукові праці до друку та написано глави дисертації, впроваджено отримані результати в практику охорони здоров’я.

Дисертанту належить ідея та оформлення деклараційного патенту України на винахід „Спосіб діагностики вегетативних дисфункцій у підлітків чоловічої статі з пролапсом мітрального клапана ” (Патент UA № 23520 U від 25.05.2007 р., бюл. № 7).

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати дисертаційної роботи представлено на Конгресі педіатрів України (Київ, 2006 р.), Республіканській науково-практичній конференції: «Варіабельність артеріального тиску і серцевого ритму як фактори серцево-судинних ускладнень» (м. Полтава, 2005), науково-практичних конференціях молодих вчених ХМАПО: «Внесок молодих вчених в науку» (Харків, 2005), «Медична наука: сучасні досягнення та інновації» (2006), науково-практичній конференції ХДМУ «Сучасна педіатрія: проблеми та перспективи» (Харків, 2007 р.), на засіданні наукового товариства ревматологів (Харків, 2007).

Апробація дисертації була проведена на спільному засіданні кафедр підліткової медицини, педіатрії, поліклінічної педіатрії, загальної та педіатричної рентгенології ХМАПО та співробітників кардіоревматологічного відділення НДІ ОЗДП АМН України (протокол засідання № 10 від 28.11. 2007р)

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових праць, з них 5 статей – у наукових фахових виданнях, що входять до списків ВАК України.

Структура і обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 175 сторінках машинописного тексту. Робота складається із вступу, 6 розділів (огляд літератури, викладення загальної методики і основних методів дослідження, п’яти розділів власних досліджень), обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку 234 використаних джерел, з них 177 кирилицею та 57 латиницею. Текст ілюстровано 47 таблицями та 22 рисунками, виписками з історії хвороб, що складає 27 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт і методи дослідження. Вивчені результати клініко-лабораторних та інструментальних досліджень 103 юнаків 17 – 18 років з пролапсом мітрального клапана (ПМК), котрі знаходились на лікуванні в Обласній студентській лікарні. Контрольну групу склали 20 практично здорових юнаків.

Пацієнти були розподілені на ІІ групи в залежності від наявності порушень ритму серця. До першої групи ввійшло 59 юнаків з ПМК І ступеня без наявності порушень серцевого ритму, до ІІ групи - 44 пацієнта з порушеннями ритму серця. В залежності від важкості аритмій в ІІ групі були виділені ІІ А підгрупа - 30 хворих з прогностично безпечними порушеннями ритму серця (синусова тахікардія, брадикардія, поодинокі передсердні, шлуночкові екстрасистоли, міграція водія ритму) та ІІ Б підгрупа – 14 пацієнтів з прогностично небезпечними порушеннями ритму серця (часті передсердні екстрасистоли, шлуночкові екстрасистоли ІІ - IV градацій за Lоwn, пароксизмальна надшлуночкова тахікардія, миготлива аритмія, складні порушення ритму серця – синдром слабкості синусового вузла).

Програма клінічного дослідження включала стандартне опитування (скарги, анамнези захворювання та життя), фізикальне, лабораторне дослідження (електроліти сироватки крові), електрокардіографію (ЕКГ), велоергометрію (ВЕМ), ультразвукове дослідження серця, включаючи доплер-ехокардіографію, добове моніторування ЕКГ, аналіз варіабельності серцевого ритму (при моніторуванні ЕКГ, кардіоінтервалографії з кліноортостатичною пробою).