92244 (Миорелаксанты, их применение в анестезиологии и реаниатологии)
Описание файла
Документ из архива "Миорелаксанты, их применение в анестезиологии и реаниатологии", который расположен в категории "". Всё это находится в предмете "медицина" из , которые можно найти в файловом архиве . Не смотря на прямую связь этого архива с , его также можно найти и в других разделах. Архив можно найти в разделе "рефераты, доклады и презентации", в предмете "медицина, здоровье" в общих файлах.
Онлайн просмотр документа "92244"
Текст из документа "92244"
ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ
“МИОРЕЛАКСАНТЫ, ИХ ПРИМЕНЕНИЕ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ”
Содержание:
Введение
1. Общая характеристика и классификация миорелаксантов по химической структуре и механизму действия
Классификация миорелаксантов по химической структуре
Дериваты стероидов
Атракурий
Таблица 2
Классификация миорелаксантов по механизму
2. Основные сведения о структуре и функции нейромышечного синапса
3. Механизм действия миорелаксантов
4. Влияние миорелаксантов на основные функциональные системы организма и обмен веществ.
5. Показания к применению миорелаксантов в анестезиологии и реаниматологии.
6. Характеристика основных препаратов, методика их применения
7. Контроль за нейромышечной проводимостью
8. Сущность декураризации и методика ее проведения
9. Осложнения, связанные с применением мышечных релаксантов, их профилактика и лечение
10. Перспективы использования миорелаксантов в военно-полевых условиях
Литература:
Преподаватель кафедры анестезиологии и реаниматологии
Введение
Еще в XVI в. стало известно, что южноамериканские индейцы используют для охоты и войны отравленные стрелы, яд которых - кураре - вызывает смерть из-за паралича дыхательных мышц.
После того, как в 1942 г. Гарольд Гриффит1 опубликовал результаты применения очищенного экстракта кураре во время анестезии, миорелаксанты быстро завоевали достойное место в арсенале анестезиологов и реаниматологов.
Открытие действующего начала кураре тубокурарина оказало огромное влияние на развитие анестезиологии и хирургии и позволило изучить механизм нейро-мышечной передачи.
1. Общая характеристика и классификация миорелаксантов по химической структуре и механизму действия
Миорелаксанты - это препараты, блокирующие нейромышечную передачу. Используются они для проведения контролируемой механической вентиляции легких, создания условий для работы хирургической бригады, особенно при операциях на органах груди и живота, для уменьшения внутричерепной гипертензии, снижения потребления кислорода, устранения дрожи, обеспечения неподвижности при некоторых диагностических манипуляциях, купирования судорожного синдрома и в ряде других случаев.
Все блокаторы нейро-мышечной передачи по своей химической структуре похожи на ацетилхолин. Так, например, сукцинилхолин фактически состоит из 2-х молекул ацетилхолина (слайд). Недеполяризующие релаксанты скрывают свою подобную ацетилхолину структуру в виде кольцевых систем 2-х типов - изохинолиновой и стероидной (слайд). Наличие одного или двух четвертичных атомов азота у всех блокаторов нейро-мышечной передачи делает эти препараты плохо растворимыми в липидах, что предотвращает их попадание в ЦНС.
Все блокаторы нейро-мышечной передачи высокополярны и неактивны при пероральном приеме. Их вводят только внутривенно.
Таблица 1(слайд).
Классификация миорелаксантов по химической структуре
Дериваты изохинолина | Дериваты стероидов | Другие препараты |
АтракурийДоксакурий Метокурий Мивакурий Тубокурарин | Панкуроний Пипекуроний Рокуроний Векуроний | Галламин Сукцинилхолин |
По механизму действия миорелаксанты подразделяют на 2 класса: деполяризующие и недеполяризующие. Кроме того, миорелаксанты делят по продолжительности действия (слайд, таблица).
Таблица 2
Классификация миорелаксантов по механизму и длительности действия
Деполяризующие | Недеполяризующие | |
Короткого действия | сукцинилхолин (дитилин) декаметоний | мивакурий (мивакрон) |
Средней продолжительности | атракурий (тракриум) векуроний (норкурон) рокуроний | |
Длительного действия | тубокурарин метокурин доксакурий панкуроний (павулон) пипекуроний (ардуан) галламин |
Для того, чтобы разобраться с механизмом действия и применением современных миорелаксантов вспомним сначала, как осуществляется нейро-мышечная передача.
2. Основные сведения о структуре и функции нейро-мышечного синапса
На слайде представлена схематическая структура нейро-мышечного синапса. На подходе к мышечному волокну аксон теряет миелиновую оболочку и разветвляется на множество конечных веточек (терминалей). Поверхность каждой такой веточки, непосредственно прилежащая к мышце, называется пресинаптической мембраной и вместе с так называемой концевой пластинкой (участком мышечного волокна в месте контакта с нервным окончанием) образует нейро-мышечный синапс.
Терминаль нерва содержит большое количество митохондрий и везикул с медиатором ацетилхолином. Между пре- и постсинаптическими мембранами находится пространство, заполненное гелем и называемое синаптической щелью.
Мембрана концевой пластинки (постсинаптическая мембрана) образует множественные складки. На постсинаптической мембране находятся н-холинорецепторы. Постсинаптическая мембрана в покое поляризована. Разница потенциалов наружной и внутренней поверхности мембраны (потенциал покоя) составляет 90 мВ.
Процесс нейро-мышечной передачи выглядит следующим образом. Приходящее по аксону возбуждение в виде потенциала действия активирует кальциевые каналы, способствуя вхождению кальция внутрь нервного волокна. Повышение концентрации кальция внутри терминали нерва приводит к слиянию везикулярной мембраны с мембраной нервного окончания и выбросу ацетилхолина из везикул в синаптическую щель. Далее ацетилхолин связывается с холинорецепторами постсинаптической мембраны, что приводит к открытию ионных каналов и переходу по градиенту концентрации Na и Ca внутрь клетки и выходу К из клетки. Быстрое перемещение Na внутрь клетки вызывает деполяризацию мембраны (за счет уменьшения отрицательного заряда внутренней поврехности мембраны), а возникший потенциал концевой пластинки при определенном количестве связанных с ацетилхолином рецепторов достигает такой величины, что распространяется на соседние участки мышечного волокна в виде потенциала действия, приводя к сокращению мышцы.
Ацетилхолин же быстро гидролизуется специфическим ферментом ацетилхолинэстеразой на холин и уксусную кислоту. Молекулы фермента фиксированы в концевой пластинке в непосредственой близости от холинорецепторов.
Освобожденная от ацетилхолина концевая пластинка переходит в свое прежнее состояние. Каналы закрываются, электролиты возвращаются к своим прежним уровням за счет активного транспорта. Мышца расслабляется. После кратковременного рефрактерного периода, во время которого восстанавливается потенциал покоя, мембрана вновь становится готова реагировать на поступление в синаптическую щель очередной порции ацетилхолина, а мышца - реагировать на приходящий потенциал действия сокращением.
Теперь можно поговорить и о механизме действия разных групп миорелаксантов.
3. Механизм действия миорелаксантов
А. Недеполяризующие релаксанты.
В низких дозах они действуют на никотиновые рецепторы как конкурентные антагонисты ацетилхолина. В больших дозах некоторые из препаратов этой группы проникают непосредственно в поры ионных каналов, еще больше ослабляя нейро-мышечную передачу. Кроме того, недеполяризующие миорелаксанты могут блокировать пресинаптические каналы, затрудняя транспорт ацетилхолина из нервных окончаний в синаптическую щель. Важным следствием конкурентности их действия является способность ингибиторов холинэстеразы уменьшать или даже полностью прекращать блокаду.
Б. Деполяризующие миорелаксанты.
Действуют в 2 фазы. Первая - деполяризующая, связана с действием сукцинилхолина, аналогичным ацетилхолину, с деполяризацией концевой пластинки. Более того, сукцинилхолин может проникать в ионные каналы, вызывая в них “мерцающие” изменения проводимости.
Для поддержания мышечного сокращения необходимы продолжающееся поступление потенциалов концевой пластинки с формированием серии потенциалов действия на миоците. Для формирования очередного потенциала концевой пластинки она должна сначала реполяризоваться, а затем вновь деполяризоваться. Поскольку сукцинилхолин не гидролизуется в синапсе быстро, рецепторы остаются блокированными, повторные импульсы с концевой пластинки не поступают, мышечное волокно реполяризуется, развивается миорелаксация. Этому же способствует и проникновение препарата непосредственно в каналы.
Кроме того, существует гипотеза, согласно которой на мембране миоцита вокруг концевой пластинки возникает невозбудимая зона, что препятствует распространению возбуждения даже при поступлении импульсов с холинорецепторов (десенсибилизация, 2-я фаза блока). Это наблюдается при введении большой дозы сукцинилхолина.
Следует подчеркнуть, что полностью механизм действия миорелаксантов не выяснен до сих пор. Исследования, начатые Г. Гриффитом в 1942 г., продолжаются.
4. Влияние миорелаксантов на основные функциональные системы организма и обмен веществ
Как указывалось выше, миорелаксанты в силу своей химической структуры неспособны проникать в ЦНС, поэтому влияния на ее функции не оказывают. Необходимо еще раз подчеркнуть, что препараты данной группы не вызывают ни анестезию, ни анальгезию, ни сон.
На сердечно-сосудистую систему миорелаксанты действуют по-разному. Так векуроний, пипекуроний, доксакурий и рокуроний практически не вызывают изменений ее функций.
Тубокурарин и в меньшей степени метокурин, мивакурий и атракурий могут вызывать гипотензию. Что обусловлено, по большей части, высвобождением гистамина (премедикация антигистаминными препаратами уменьшает этот эффект), а при использовании больших доз – ганглионарной блокадой.
Введение панкурония приводит к умеренному увеличению ЧСС, сердечного выброса, незначительному повышению ОПС. Это является следствием блокады м-холинорецепторов сердца (вагусная блокада) и высвобождением норадреналина из адренергических нервных окончаний и снижением его реаптейка. Аналогичным образом влияет на сердечно-сосудистую систему и галламин.
Вышесказанное суммировано в таблице и на слайде.
Таблица 3
Влияние миорелаксантов на вегетативные ганглии, м-холинорецепторы сердца и высвобождение гистамина
Препарат | Высвобождение гистамина | Действие на вегетативные ганглии | Действие на м-холинорецепторы сердца |
Атракурий | + | нет | нет |
Доксакурий | нет | нет | нет |
Метокурин | + | слабая блокада | нет |
Мивакурий | + | нет | нет |
Тубокурарин | ++ | слабая блокада | нет |
Панкуроний | нет | нет | умеренная блокада |
Пипекуроний | нет | нет | нет |
Векуроний | нет | нет | нет |
Рокуроний | нет | нет | нет |
Галламин | нет | нет | сильная блокада |
Сукцинилхолин | + | стимуляция | стимуляция |
Сукцинилхолин вызывает многообразные эффекты.
Он стимулирует н-холинорецепторы в симпатических и парасимпатических ганглиях и м-холинорецепторы сердца. При введении в небольших дозах вызывает отрицательные ино- и хронотропные эффекты, которые купируются введением атропина. В больших дозах может, наоборот, оказывать положительное ино- и хронотропное действие. При введении повторных доз без предварительной атропинизации часто наблюдается выраженная брадикардия вплоть до асистолии. (Предотвращается атропином, ганглиоблокаторами, недеполяризующими миорелаксантами).