91838 (Комплексне лікування гнійної хірургічної інфекції кісток та суглобів у дітей)

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

Овечкін Денис В’ячеславович

УДК 616.71/72-002-089-053.2

Комплексне лікування гнійної хірургічної інфекції кісток та суглобів у дітей

(клініко-експериментальне дослідження)

14.01.09 – дитяча хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Медичному інституті Сумського державного університету та Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.

Науковий керівник – доктор медичних наук, професор

Данилов Олександр Андрійович,

Національна медична академія

післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика,

завідувач кафедри дитячої хірургії.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Боднар Борис Миколайович,

Буковинський державний медичний

університет, завідувач кафедри дитячої хірургії;

доктор медичних наук, професор

Момотов Олександр Григорович,

Луганський державний медичний

університет, завідувач кафедри дитячої хірургії.

Захист дисертації відбудеться 07.02.2008 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця за адресою: 01030,

м. Київ, бульвар Т.Шевченка, 17.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця за адресою: 03057,

м. Київ, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий 04.01.2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Я.М. Вітовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Не зважаючи на значні успіхи сучасної медицини, проблема гнійної хірургічної інфекції кісток та суглобів (ГХІКС) у дітей продовжує залишатись однією з найактуальніших у сучасній дитячий хірургії (Исаков Ю.Ф. и соавт., 2005; Боднар Б.М., Горячев В.В., 2007; Кукуруза Ю.П. та співавт., 2007; Mader Jon T., Calhoum Jason H., 2004; Kroqstad P., 2007). У структурі всіх хірургічних хвороб дитячого віку дана нозологія становить 0,75-3%, а серед загальної кількості дітей з гнійно‑запальними захворюваннями – 6,0‑12,3 % (Баиров Г.А., Ро- шаль Л.М., 1991; Акжигитов Г.Н., Юдин Я.Б., 1998; Ніколаєва Н.Г., Бушанська Н.А., 2001; Якименко О.Г., 2003; Русак П.С., 2004; Кукуру- за Ю.П., Солейко Д.С., 2007). Тенденції до зниження рівня захворюваності на ГХІКС не спостерігається (Стародуб А.І., 2000; Аюпов Р.Х., 2000; Бушанська Н.А., 2003; Русак П.С., 2004; Белов Б.С., 2004). Як і раніше, залишається достатньо високим рівень хронізації процесу - від 5 до 30,6% (Абаев Ю. К., 2003; Бордиян С.Г., 2006; Боднар Б.М., Горячев В.В., 2007;). Летальність від ГХІКС становить від 0,68 до 1,4% (Момотов А.О., 2001, Кукуруза Ю.П., Солейко Д.С., 2007; Blyth M.J. et al, 2001; Calhoun J.H. et al, 2003).

Надзвичайно важливими є пошук і розроблення ефективних тестів ранньої діагностики. Згідно з наявними публікаціями, уточненню діагнозу може сприяти ультразвукове дослідження (УЗД), яке останнім часом широко впроваджується в клінічну практику (Лагала Р. и др. 1994; Дворяковский И.В., Беляева О.А., 1997; Mnif J. et al., 1997; Chao H.C. et al., 1999). Проте багато питань щодо візуалізації та трактування структурних змін запальних тканин на різних фазах розвитку ГХІКС залишаються до кінця не дослідженими (Боднар Б.М., Горячев В.В., 2007; Shirtliff M.E., Mader J.T., 2002; Trampuz A., Steckelberg J.M., 2003).

До цього часу відсутня єдина оптимальна схема санації патологічного вогнища інфекції кісток та суглобів залежно від стадії розвитку запального процесу. Потребують вдосконалення техніка хірургічного лікування та засоби його здійснення (Никотин Г.Д. и др., 2000; Бушмелёв В.А. и др., 2001; Галкин Л.А. и др., 2001; Гребнев П.Н. и др., 2001; Абаев Ю.К., 2003; Бордиян С.Г., 2006). Важливе значення для успішного лікування ГХІКС мають антибактеріальні препарати, що діють безпосередньо у вогнищі запалення (Терновой К.С., Прокопова Л.В., Алексюк К.П., 1987; Акжигитов Г.Н., Юдин Я.Б., 1998; Бушмелёв В.А. и др., 2001; Moffett K.S., 2002; Dubost J.J., 2002), але, на жаль, дані авторів свідчать, що при використанні цих розчинів часто виникають алергічні, токсичні та токсико-алергічні реакції, розвиваються суперінфекції, кандидози та імуносупресивні стани (Гельфанд Б.Р. и др., 1990; Навашин С.М., 1997; Блатун Л.А., 2002; Абаев Ю. К., 2003; Shirtliff M.E., 2002; Tice A.D. et al., 2003). Дані чинники призводять до збільшення меж некрозу у кістковомозковому каналі, подразнення синовіальної оболонки, утворення спайок у суглобі.

За сучасними даними складну проблему в лікуванні ГХІКС створють резистентність мікроорганізмів, зростання частки асоційованої з грибами та вірусами мікрофлори. Також відмічено, що у різних географічних регіонах існують відмінності у складі превалюючого етіологічного фактору, які повинні враховуватися при призначенні антибактеріального лікування (Девятов В.А., Петров С.В., 1992; Бідненко С.І., 1999; Тekou H. et al., 2000). Відсутність єдиної думки про оптимальний склад розчинів для санації запального вогнища інфекції кісток та суглобів призводить до зростання післяопераційних ускладнень, переходу гострого процесу в хронічний (Давиденко В.Б., Момотов А.О., 2000; Блатун Л.А., 2002).

Важливим аспектом вивчення ГХІКС у дітей є дослідження якості життя (ЯЖ) як одного з головних критеріїв оцінки outcome research (наукового аналізу результатів лікування) та індикатора рівня реабілітаційних заходів (Шевченко Ю.Л., 2000; Гордеев В.И., Александро-вич Ю.С., 2001; Колесник В.С., 2002; Silverstein B. et al., 1991). Особливої уваги потребують діти пре- та пубертатного віку, що у дитячий психології відносять до одного з критичних вікових періодів онтогенезу людини. Так, іноді психофізіологічні реакції та особливості поведінки підлітків набувають зовнішньої схожості з патологічними проявами, фактично не будучи ними, тому ускладнюють діагностику рівня біопсихосоціального розвитку дитини (Ремшмидт Х., 2001; Обухова Л.Ф., 2004; Мухина В.С., 2006).

Таким чином, існує необхідність дослідження особливостей поширення ГХІКС, алгоритмів діагностики даного захворювання, вдосконалення техніки хірургічного лікування та засобів її здійснення, а також пошуку оптимальних препаратів для ефективної санації патологічного вогнища інфекції кісток та суглобів. Доцільним є вивчення ЯЖ реконвалесцентів для вчасної корекції фізичних, психологічних розладів та підтримання адекватного рівня реабілітаційних заходів.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом планової наукової роботи кафедри дитячої хірургії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (номер Держреєстрації 0102V000987, шифр 2) "Хірургічні аспекти репаративної регенерації органів та тканин у дітей з хірургічною патологією".

Мета і задачі дослідження. Метою роботи є покращання результатів комплексного лікування дітей з гнійною хірургічною інфекцією кісток і суглобів шляхом удосконалення методів хірургічної санації патологічного вогнища інфекції.

Для досягнення поставленої мети сформульовано основні задачі:

1. Вивчити епідеміологію та особливості клінічного перебігу гнійної хірургічної інфекції кісток та суглобів у дітей Сумського регіону.

2. Визначити етіологічний фактор гнійної хірургічної інфекції кісток та суглобів залежно від віку та форми захворювання.

3. Дослідити діагностичну ефективність сонографічного дослідження кісток та суглобів залежно від термінів захворювання.

4. Вивчити ефективність антибактеріального та фунгіцидного впливу антисептичних розчинів на збудників гнійної хірургічної інфекції кісток і суглобів у дітей та їх токсичну дію на кісткову і хрящову тканини.

5. Вдосконалити техніку санації вогнища гнійної хірургічної інфекції кісток та суглобів у дітей.

6. Провести оцінку найближчих та віддалених результатів лікування гнійної хірургічної інфекції кісток та суглобів.

7. Дослідити суб'єктивну оцінку фізичних, психологічних та соціальних складових якості життя дітей, що перенесли гнійну хірургічну інфекцію кісток та суглобів.

Об'єкт дослідження: гнійна хірургічна інфекція кісток та суглобів.

Предмет дослідження: поширеність та особливості клінічного перебігу гнійної хірургічної інфекції кісток і суглобів у дітей; вплив застосування гіпохлориту натрію (NaOCl) на ефективність лікування даної патології; антибактеріальні, фунгіцидні властивості та токсичність деяких розчинів, що використовуються для санації запального вогнища інфекції кісток та суглобів; якість життя дітей, що перенесли гнійну хірургічну інфекцію кісток та суглобів.

Методи дослідження: загальноклінічні, біохімічні, мікробіологічні, цитологічні та гістологічні дослідження, ультразвукове, рентгенологічне дослідження; варіаційно-статистична обробка даних за допомогою ЕОМ.

Наукова новизна отриманих результатів. Вивчені епідеміологія та особливості клінічного перебігу ГХІКС у дітей. Встановлені ехографічні зміни кісток та суглобових тканин на різних стадіях розвитку ГХІКС у дітей. Досліджено превалюючий етіологічний фактор ГХІКС залежно від віку пацієнтів та форми захворювання. Експериментальним шляхом досліджено антибактеріальний та фунгіцидний вплив антисептичних препаратів на найбільш частих збудників ГХІКС. Досліджена загальна та місцева токсичність антибактеріальних розчинів на кісткову та хрящову тканини молодих білих щурів. Визначена ефективність гіпохлориту натрію у дітей з ГХІКС при його зовнішньокістковому, внутрішньокістковому та внутрішньосуглобовому застосуванні. Вдосконалені способи хірургічної санації патологічного вогнища ГХІКС та інструменти для її здійснення. Досліджено суб'єктивну оцінку складових показників ЯЖ дітей, що перенесли ГХІКС.

Практичне значення отриманих результатів.

Впровадження в практику охорони здоров'я результатів проведених досліджень дозволить спрогнозувати виникнення ГХІКС у дітей та вчасно розробити комплекс лікувально-діагностичних заходів для надання адекватної медичної допомоги. Розроблена методика зовнішньокісткового, внутрішньокісткового та внутрішньосуглобового застосування розчину гіпохлориту натрію скорочує строки очищення і загоєння рани, знижує резистентність збудників інфекцїі до антибактеріальних препаратів, не здійснює місцевого, загального токсичного та алергізуючого впливу на організм дитини, що в цілому дозволило значно покращити результати лікування ГХІКС. Запропонована методика комплексної терапії ГХІКС у дітей дозволила зменшити відсоток хронізації захворювання, інвалідності та є економічною, що важливо при урахуванні наявності соціальних проблем України. Використання дослідження суб'єктивної оцінки складових показників ЯЖ дітей, що перенесли ГХІКС, дозволило вчасно коригувати реабілітаційні заходи із залученням фахівців відповідно до профілю корекції (дитячих хірургів, педіатрів, психологів, педагогів).

Впровадження наукових розробок у практику. Розроблені удосконалення діагностики і лікування впроваджені в практику хірургічних відділень Сумської, Житомирської обласних дитячих клінічних лікарень та міської клінічної лікарні №1 м. Києва. Матеріали дисертації використовуються в педагогічному процесі під час лекцій і практичних занять на кафедрі госпітальної та факультетської хірургії з курсом дитячої хірургії та онкології Медичного інституту Сумського державного університету.

Особистий внесок здобувача. Автор провів патентно-ліцензійний пошук і аналіз літературних джерел, вибрав тему дослідження, довів доцільність та актуальність даної наукової праці, визначив мету і задачі, обсяг та методи дослідження. Провів клініко-статистичний аналіз 634 історій хвороб дітей з гнійною хірургічною інфекцією кісток та суглобів. Клінічні, біохімічні, морфологічні та мікробіологічні дослідження виконані сумісно у відповідних лабораторіях. Дисертант впровадив методику дослідження, підготував первинний матеріал для математичного обчислення та виконав статистичну обробку. Самостійно систематизував, проаналізував і узагальнив результати дослідження. Разом із науковим керівником сформулював основні висновки і практичні рекомендації. Дисертант впровадив у практику дитячих хірургічних відділень отримані ним наукові положення та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи доповідалися та обговорювалися на засіданнях внутрішньовузівських конференцій молодих вчених (м.Суми, 2004, 2005, 2006), XI з`їзді хірургів України (м.Запоріжжя, 2005), ІІІ Міжнародній медико-фармацевтичній конференції студентів та молодих вчених (м.Чернівці, 2006), Міжнародній науково-практичній конференції студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів “Актуальні питання експериментальної та клінічної медицини” (м.Суми, 2006), міжрегіональній науково-практичній конференції “Актуальні питання дитячої хірургії” (м.Суми, 2006), науково-практичній конференції з міжнародною участю "Вчені майбутнього" (м.Одеса, 2006).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових праць: з них 6 статей у фахових журналах, рекомендованих ВАКом України (1 з них - авторська), 4 – у збірниках матеріалів і тез конференцій та з’їздів. Отримано 2 патенти на винахід (корисні моделі).

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 139 сторінках комп’ютерного машинопису, складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, висновків та практичних рекомендацій. Список використаної літератури складається з 230 найменувань (вітчизняної - 151 і зарубіжної - 79). Текст дисертації ілюстрований 27 малюнками, 31 таблицею, 3 формулами.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Хворі були поділені на дві клінічні групи. До першої групи (основної) увійшли 104 дитини, яким застосовували запропоновану методику лікування, до другої (контрольної) – 114 пацієнтів, яким застосовували традиційні методи. Розподіл хворих у досліджуваних групах рівномірний (p>0,05). Групи практично збігалися за локалізацією патологічного процесу, за статтю, віком, терміном надходження до стаціонару, основними симптомами захворювання та наявністю супутньої патології. Обстежені були віком від періоду новонародженості до 16 років. Дітей молодше 3 років у основній групі – 34 (32,74,39%), у контрольній – 41 (36,04,51%). В основній групі були 61 (58,7%) хлопчик і 43 (41,3%) дівчинки, у контрольній – відповідно 64 (56,1%) і 50 (43,9%). Основна частина клінічних спостережень представлена локальною формою гострого гематогенного остеомієліту (ГГО): 81 (77,9%) дитина основної групи і 89 (78,1%) – контрольної. Генералізована форма ГГО спостерігалася у 23 (22,1%) пацієнтів основної групи й у 25 (21,9%) – контрольної. Гнійний артрит був представлений у 39 (37,54,77%) випадках захворювання на ГГО у основній групі та у 48 (42,14,64%) – у контрольній. Найчастіше патологічний процес локалізувався у дітей молодших 3 років у стегновій (45,53,27%) та плечовій (37,33,18%) кістках; у пацієнтів старших 3 років – у стегновій (37,72,42%) та великогомілковій (32,22,34%). Серед випадків розвитку гнійних артритів найбільш часто до запалення залучався кульшовий суглоб (46,03,17%).