91724 (Клиника и диагностика артерий нижних конечностей)

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«Клиника и диагностика артерий нижних конечностей»

МИНСК, 2008

Клиника

Клиника ХОЗАНК зависит от характера заболевания, его прогрессирования, уровня поражения, степени нарушений кровоснабжения тканей НК и противостоящих им компенсаторных механизмов. Страдают все ткани НК, соответственно, ишемия каждой имеет свои проявления.

Кожа - окраска бледная с мраморным оттенком, на ощупь прохладная, отмечаются гиперкератоз с нарушением роста и деформацией ногтевых пластинок и выпадением волос.

Подкожная жировая клетчатка - истончение вплоть до полного исчезновения.

Нервы - возникает ишемическая нейропатия в виде потери чувствительности (онемения) и парестезии (ощущения ползания мурашек, покалывания, жжения, холода).

Мышцы - боли по типу перемежающейся хромоты.

Кости - остеопороз, деструкция, остеолиз, фрагментация отдельных участков кости, деформация и дезинтеграция суставов, параоссальные и параартрикулярные обызвествления, остеосклероз и остеоартроз (особенно выражены эти изменения у больных с синдромом диабетической стопы, когда формируется сустав Шарко).

Ишемия мышечной ткани является ведущей в клиник ХОЗАНК ввиду специфической функциональной значимости НК для организма - целенаправленного перемещения в пространстве. Перемежающаяся хромота (claudicatio intermittens) - это ощущение утоомления, ноющая или судорожная мышечная боль, вызванная ходьбой и снимающаяся (уменьшающаяся) кратковременным отдыхом (остановкой) в течение 2-5 мин. Дистанция ходьбы варьирует в широких пределах и зависит от степени нарушения кровообращения НК, скорости и уровня наклона поверхности - от нескольких сот до нескольких метров.

Существуют три степени субъективной выраженности перемежающейся хромоты [Спиридонов А.А., Клионер Л. И, 19891.

А - возникновение незначительных болей, чаще в икроножных мышцах, не ограничивает темпа ходьбы. Больной продолжает ходьбу с прежней скоростью, после чего боли самостоятельно прекращаются. Хорошо развитая коллатеральная сеть компенсирует метаболические потребности тканей.

Б - появление болей при ходьбе заставляет пациента замедлить скорость движения. Снижение темпов ходьбы приводит к исчезновению болей. Имеется функциональная недостаточность коллатерального кровоснабжения.

В - больной проходит определенную дистанцию до момента появления выраженных болей, которые заставляют его остановиться. Это свидетельствует как о функциональной, так и об анатомической недостаточности коллатерального кровоснабжения.

В зависимости от локализации окклюзирующего процесса различают:

низкую перемежающуюся хромоту, когда боли локализуются в стопе и икроножных мышцах, что обусловлено поражением наружной подвздошной артерии при проходимости внутренней подвздошной артерии, бедренно-подколенного и тибиального сегментов (атеросклероз, тромбангиит, диабетическая ангиопатия);

высокую перемежающуюся хромоту, когда боли локализуются во всей НК, но преимущественно в ягодице и бедре, что обусловлено нарушением проходимости на уровне инфраренального сегмента аорты и общих подвздошных артерий (атеросклероз, артериит Такаясу).

При дальнейшем нарастании окклюзирующего процесса и срыве компенсаторных механизмов возникает декомпенсация кровоснабжения НК - состояние, когда оно не может обеспечить обмен даже в состоянии покоя. Характерным его проявлением являются постоянные боли. Они возникают даже в горизонтальном положении конечности, лишают больного сна и вынуждают его спать с опущенной конечностью, что способствует некоторому улучшению кровоснабжения за счет задержки венозной крови в силу гравитации. Введение наркотических анальгетиков приводит лишь к временному уменьшению болевого синдрома.

Крайним проявлением декомпенсации кровоснабжения НК при ХОЗАНК является ишемический некроз тканей с образованием трофической язвы, сухой или влажной гангрены. Инициирующими факторами их развития являются механическая травма или локальное повреждение (удар, укус кровососущего насекомого, удаление ногтевой пластинки под местной анестезией и т.д.), которые увеличивают местные метаболические потребности тканей. Как правило, участки некроза локализуются в дистальных отделах конечности - в области пальцев и распространяются до уровня, где кровоснабжение становится достаточным для поддержания жизнеспособности тканей. Это особенно заметно в случаях сухой гангрены, когда участок некроза ограничен венчиком гиперемированной кожи - линией демаркации, при наличии же влажной гангрены четко определить границу невозможно.

В нашей стране для определения стадии ишемической болезни тканей НК при ХОЗАНК чаще всего используется клиническая классификация Fonteine - А.В. Покровского (1982 г), в основе которой лежит дистанция безболевой ходьбы в среднем темпе. Выделяют четыре стадии хронической ишемии НК, первая из которых определяет компенсацию кровоснабжения, вторая субкомпенсацию, а две последние - декомпенсацию.

Стадия I - функциональная компенсация, определяет начальные проявления недостаточности кровоснабжения (зябкость, чувство похолодания, парастезии и т.д.); боли в НК появляются после прохождения расстояния не менее 1 км.

Стадия II - субкомпенсация, боль по типу перемежающейся хромоты появляется при прохождении меньшего расстояния: если больной проходит 200 и более метров, то это состояние обозначатся как IIА стадия ишемии, если менее 200 метров - IIБ стадия.

Стадия III - декомпенсация, когда имеются боли покоя.

Стадия IV - деструктивные изменения, характеризуется наличием трофической язвы или гангрены.

В последнее время с целью объективизации декомпенсации кровообращения НК стали широко использовать термин «критическая ишемия НК» (critical limb ischemia), впервые предложенный P. R. F. Bell в 1982 г. для обозначения группы больных с болями в покое, трофическими язвами и некрозами в связи со специфическими патогенетическими особенностями этого состояния, особой трудоемкостью лечения и реабилитации таких пациентов. В 1991 г. (Rudescheim, Германия) были приняты документы, касающиеся определения, классификации, диагностики и лечения этого состояния.

Под хронической критической ишемией НК в совокупности с сахарным диабетом или без него понимают клиническое состояние, характеризующееся наличием персистирующей рецидивирующей боли, требующей постоянного адекватного обезболивания длительностью более 2 нед при сниженном систолическом давлении в дистальной трети голени менее 50 мм рт. ст. и/или систолическом давлении на пальцах стопы менее 30 мм рт. ст. или когда имеются трофические язвы или гангрена стопы (пальцев) при аналогичных показателях артериального давления.

Диагностика

1. Физикальное обследование. Осмотр обнаруживает бледность кожных покровов, цианоз кожи стоп (застой крови в капиллярах), запустение подкожных вен (отсутствие достаточного притока крови) особенно в горизонтальном положении, а также атрофию мышц и подкожно-жировой клетчатки пораженной конечности.

Пальпация включает в себя определение температуры кожных покровов и пульсацию артерий. Температура определяется тыльной стороной кисти. При пальпации артерий необходимо определить степень наполнения и напряжения пульсовой волны, которая может быть отчетливой, ослабленной или отсутствовать. Для пальцевого исследования доступны инфраренальный сегмент аорты, дистальный сегмент наружной подвздошной артерии, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и тыльные артерии стоп. Общие подвздошные артерии и проксимальные сегменты наружных повздошных артерий обычно плохо доступны для исследования из-за глубокого забрюшинного расположения. Кроме того, пальпация позволяет выявить дрожание артерии, обусловленное турбулентностью кровотока. Для более полного представления о распространенности окклюзирующего процесса не следует ограничиваться исследованием только НК, необходимо производить пальпацию всех доступных периферических артерий. Следует иметь в виду, что у больного с проявлениями недостаточности кровообращения нижней конечности может быть сохранена пульсация суженных артерий на всех уровнях, что не исключает имеющегося у него ХОЗАНК. Кроме того у больных с периферическими артериальными поражениями (коллагенозы, диабетические ангиопатии, болень Рейно) и некрозом пальцев стопы может иметься отчетливая пульсация магистральных артерий этой НК.

Аускультация - позволяет выслушать в проекции исследуемой артерии систолический шум, свидетельствующий о наличии в его проксимальной части стенозирующего или аневризматического процесса. Места аускультации и пальпации совпадают.

Проба с физической нагрузкой проводится, когда у больных с проявлениями ХОЗАНК в покое не удается выявить каких-либо отклонений. В таких случаях необходим этот тест, осуществляемый путем сгибания и разгибания конечности в голеностопном суставе в положении лежа на спине и поднятой вверх конечностью - в случае артериального поражения после нагрузки кожные покровы НК бледнеют, над исследуемой артерией появляется систолический шум, а пульсовая волна ослабевает вплоть до исчезновения пульса.

Описанные пробы проводят на обеих НК - для сравнения. Можно определенно сказать, что уже только физикальное обследование дает достаточно информации, позволяющей составить вполне достоверное представление о характере поражения. Необходимыми условиями для этого являются навык и опыт.

2. Лабораторные исследования играют существенную роль как в диагностике ХОЗАНК, так и в определении лечебных мероприятий и контроля за ними:

клинический анализ крови;

биохимический анализ крови (липидный и углеводный обмен);

коагулограмма;

при необходимости иммунологическое (коллагенозы, артериит Такаясу) и цитологическое (системная красная волчанка) исследования крови.

3. Инструментальные методы исследования. Целями этих методов являются: 1 - точная топическая диагностика окклюзирующего процесса; 2 - объективная оценка нарушения кровообращения в тканях НК; 3 - оценка коллатерального кровообращения.

Современная концепция диагностики сосудистых поражений сводится к тому, что на предварительном этапе всем больным с подозрением на патологию артерий НК показаны малоинвазивные исследования (прежде всего ультразвуковые), а инвазивные (ангиография) производятся в случае необходимости оперативного лечения.

3.1. Ультразвуковое исследование сосудов - безопасный и наиболее широко распространенный в практике метод исследования сосудов. В зависимости от сложности датчика и принимаемого аппарата можно визуально изучить как анатомические особенности исследуемого сосуда, морфологию стенозирующего или окклюзирующего процесса, так и кровоток по нему (допплерография). В настоящее время для диагностики поражений артерий НК применяются следующие виды этого исследования: 1) ультразвуковая допплерография (УЗДГ) - наиболее сложный метод исследования, позволяющий ориентироваться только на допплерограмму без визуального контроля за сосудом, для более точной топической диагностики требует применения специальных манжет, накладываемых на различные участки конечности с последующим вычислением индексов регионарного артериального давления (ИРАД), и поэтому весьма трудоемок; 2) дуплексное сканирование - метод, сочетающий в себе двухмерное черно-белое изображение в В-режиме в реальном масштабе времени и допплерографию (изображение в В-режиме позволяет выявить исследуемую артерию, оценить ее анатомические особенности, установить обызвествление стенок и направить допплеровский датчик в центр потока по визуализируемой артерии для анализа характеристик кровотока, однако, не позволяет точно дифференцировать некоторые атеросклеротические бляшки и тромбы, дающие аналогичное крови акустическое отражение); 3) дуплексное Санирование с цветным допплеровским картированием (ЦДК) - более информативная технология, позволяющая четко дифференцировать бляшки и тромбы от истинного просвета с помощью цветного изображения, накладываемого на черно-белое, но при этом имеются затруднения в расчете скорости кровотока, точность которого зависит от угла между пучком ультразвука и сосудом; 4) дуплексное сканирование с цветным допплеровским картированием по энергии (ЦДКЭ) является последним достижением ультразвукового исследования сосудов - метод мало зависим от угла между ультразвуковым пучком и кровотоком, более чувствителен к медленным потокам и более помехоустойчив.

В современной практике для объективизации степени ишемии НК наиболее часто используется лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), вычисляемый в ходе ультразвукового исследования. Это интегральный показатель отношения давления в артериях голе ни на уровне лодыжки к давлению в плечевых артериях при условии их проходимости. Давление на голени измеряется с помощью специальной манжеты, накладываемой на нижнюю треть голени, по появлению кровотока в берцовых артериях на уровне лодыжки, фиксируемого датчиком. В норме ЛПИ составляет 1,09 из-за несколько большего давления в артериях голени (на 10%) чем в плечевых артериях. Многочисленные исследования с измерением ЛПИ на различных стадиях ишемии конечности показали, что на стадии компенсации он приближен к 1, при субкомпенсации - более 0,5, при декомпенсации - менее 0,5, а при наличии некрозов - менее 0,3.

В ситуациях, когда в покое невозможно выявить значимые поражения артерий НК, показаны нагрузочные тесты: тредмил-тест, тест со сгибанием и разгибанием конечности, нитроглицериновая проба.

Тредмил-тест: больному сначала измеряют ЛПИ на пораженной конечности, а затем предлагают пройти 200 м за 225 с по тредмилу (бегущей дорожке) без наклона и скоростью 3,2 км/ час. После этого производят повторное измерение ЛПИ - изменение его в сторону уменьшения свидетельствует о наличие окклюзирующего поражения, помимо этого фиксируют время, за которое этот показатель возвратится к исходному. Если интервал составляет менее 15 мин, это говорит о состоятельном коллатеральном кровообращении конечности, если больной не проходит теста или время восстановления исходного ЛПИ превышает этот предел - имеется срыв компенсаторных механизмов. В настоящее время тест нашел применение в отборе больных на операцию, имеющих клинически IIБ стадию ишемии НК.

Тест со сгибанием и разгибанием НК прост и возможет при отсутствии тредмила: обследуемому в положении на спине предлагают сгибать и разгибать пораженную НК в коленном (30 раз в 1 мин) и голеностопном (60 раз в 1 мин) суставах с интервалом в 10-15 мин. Если клинически симптомы ишемии не возникают в течение 3 мин, пробу считают нормальной, в противном случае оценивают ее так же, как и при тредмиле.

Нитроглицериновая проба обычно используется при дистальных поражениях: после сублингвального приема одной таблетки нитроглицерина происходит дилатация периферических артерий, увеличение периферического кровотока, что отражается появлением локации артерий голени и стоп.

Существенную помощь ультразвуковое сканирование оказывает при обследовании больных с атеросклеротическими ХОЗАНК с целью выявления у них нередко сопутствующих аневризматических поражений, которые не всегда выявляются ангиографически из-за наличия пристеночных тромбов, плотно фиксированных к стенкам аневризмы.