91724 (680160), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Однако, несмотря на малую инвазивность, методы ультразвукового сканирования имеют ряд недостатков: на показатели исследования могут влиять особенности гемодинамики, они трудоемки, длительны по времени, не дают полного представление об артериальном бассейне, дают ошибки при измерении АД, особенно при кальцинозе артерий, имеются затруднения при измерении пальцевых давлений на стопах и т.д., поэтому недостаточны для больных, которым показано хирургическое лечение.

3.2. Ангиография - «золотой стандарт» исследования сосудов. Это рентгеноконтрастный метод исследования, заключающийся во введении контрастного вещества в сосуд с последующими рентгеновскими снимками по мере продвижения контраста. В итоге получается картина всего исследуемого артериального бассейна, которая выявляет характер поражений и является основанием для выработки тактики лечения пациента. Современная эра ангиографических исследований связана с разработкой Seldinger в 1953 г. способа катетеризации сосудов. Для изучения состояния артерий НК применяются следующие места введения катетера: бедренные артерии (трансфеморально) при их проходимости или артерии верхних конечностей в случаях окклюзии бедренных (трасаксиллярно, трансбрахиально и трансрадиально) - В случаях окклюзии бедренных артерий возможно также применение транслюмбальной пункции аорты - введение контраста через иглу, проведенную непосредственно в аорту через прокол в левой поясничной области (по С. Dos Santos, 1929), однако этот способ более опасен в связи с возможным развитием осложнений (забрюшинной гематомы, ранения почки, повреждения левого плеврального синуса).

Важно отметить, что при клинической очевидности изменений в аорто-подвздошном сегменте не следует ограничиваться ангиографическим исследованием только терминального отдела аорты и артерий НК, так как нередко бывают сочетанные поражения парных и непарных висцеральных ветвей брюшной аорты и ее самой, которые могут оказать существенное влияние на выбор тактики оперативного лечения. Брюшная аорта должна обследоваться вся и в двух проекциях. При анализе аортограмм надо уделять внимание не только окклюзионно-стенотическому но и возможному аневризматическому поражению этих сосудов

Несмотря на высокие диагностические возможности, артериография является инвазивным и потенциально опасным исследованием (анафилаксия на вводимый контраст, ухудшение функции почек при их патологии, кровотечение из места пункции, тромбоз пунктируемой артерии, расслоение ее или эмболия периферического русла), и поэтому абсолютно показана больным, которым требуется хирургическое лечение.

Дигиталъпая субтракциопная ангиография (внутривенная). Современный малоинвазивный и высокоразрешающий метод исследования сосудов. Суть его заключается во внутривенном введении небольшого количество контраста, по мере распределения которого по сосудистой системе организма выполняются серии рентгеновских снимков исследуемой зоны, после чего компьютер «вычитывает» тени мягких тканей, усиливает и в итоге получается искомая ангиографическая картина исследуемого сосудистого бассейна. К сожалению, артериограммы могут сочетаться с артефактами.

Магнитно-резонансная ангиография (МРА). Современный малоинвазивный и высокоразрешающий метод исследования сосудов. МРА имеет существенное преимущество, заключающееся в том, что сосудистые структуры могут визуализироваться с точностью до мельчайших деталей без использования контрастных средств. Более того, при применении специальных методик можно количественно определить характер кровотока и его направление. Преимуществом МРА является возможность выбора любой плоскости среза во всех измерениях. Сравнительные исследования последних лет показали, что МРА артерий НК дает информацию, аналогичную стандартной ангиографии. Однако более широкое использование этого метода в настоящее время ограничено из-за существенной его дороговизны.

3.5. Исследование микрогемодинамики:

определение транскутанного напряжения кислорода в стопе в I межпальцевом промежутке при положении больного сидя и лежа (важно значение исходного уровня кислорода и его ортостатический прирост);

компьютерная видеокапилляроскопия;

лазерная допплеровская флоуметрия.

3.6. Рентгенография костей НК имеет диагностическую ценность у больных с глубокими некрозами и пациентов с наличием диабетической стопы, для которой характерно поражение суставов и костей. Кроме того, она позволяет выявить возможный кальциноз артерий.

4. Исследование других органов и систем. В случаях планируемого оперативного лечения больные с ХОЗАНК требуют всестороннего обследования. Оно необходимо у пациентов с наличием клинических проявлений недостаточности других артериальных бассейнов и у лиц старше 40 лет с проявлениями атеросклероза.

Должно быть уделено внимание кровоснабжению и функциональному состоянию миокарда, поскольку основная причина летальных исходов и осложнений у больных с ХОЗАНК в интраоперационном и послеоперационном периодах связана с развитием острого инфаркта миокарда и нарушений сердечного ритма. Для этого необходимо выполнение эхокардиографии, стресс-эхокардиографии с фармакологической нагрузкой, а в ряде случаев может потребоваться и коронарография.

Замечено, что примерно у трети таких больных возникают эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, что потенциально опасно развитием кровотечений из этих отделов на фоне гепаринотерапии, в связи с чем пациентам необходимо обязательное выполнение фиброгастодуоденоскопии.

Подавляющее большинство больных с ХОЗАНК злоупотребляют табакокурением, что подразумевает вероятное наличие у них патологии легких, и прежде всего хронической обструктивной болезни (ХОБЛ), поэтому целесообразно исследование функции внешнего дыхания.

Данные последних лет свидетельствуют о том, что у 10-12% больных среднего и пожилого возраста с проявлениями атеросклероза есть онкологические заболевания, которые могут существенно влиять на тактику лечения. В этой связи весьма целесообразна онкологическая настороженность (ультразвуковое исследование органов живота, рентгенография легких, ректороманоскопия).

При выявлении какой-либо сопутствующей патологии может потребоваться более углубленное обследование.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кузин М.И., Чистова М.А. Опухоли печени, М: Медицина, 2003г.

2. Литман И. Оперативная хирургия, Будапешт, 1992г.

3. Шалимов А.А., Полупан В.Н., Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке, М.: Медицина, 2002г.

Характеристики

Список файлов реферата