91653 (Інтенсивна терапія в пульмонології), страница 3

Кандідоз легень

На початку хвороби помилково можна діагностувати як гриб. Кандідозний бронхіт в дітей можна помилково діагностувати як синдром Венеклааса (дентопульмонсивний с-м) для якого характерно сукупність довгого кашлю (вранці в вигляді нападу) стоматиту, пародонтозу, лімфатико-ексудативного діатезу, симетричного ущільнення коренів і посиленого легеневого рисунку. Дифдіагностику від туберкульозу легень проводять як загально, так і місцево. Candida росте вертикально до поверхні слизової оболонки. Особливо складно проводити диференціацію дисемінованого туберкульозу легень. Хронічний дисемінований туберкульоз легень може довгий час перебігати під маскою бронхіту. В таких випадках бронхіт справді є, але характер його може бути як неспецифічним так і специфічним. Поставити діагноз допомагають анамнез про перенесений туберкульоз, контакт з хворим на туберкульоз, який виділяє мікробактерії і рентгенологічне обстеження, в час якого визначається вогнищеві тіні і фіброз легень.

Для силікозу легень характерна наявність професійного анамнезу, сітчастого малюнка, вогнещевості, розташованої ближче до кореня легені. При силікозі розвивається пневмосклероз і з‘являються плевральні зрощення. При гострих десемінованих формах туберкульозу для диференціальної діагностики більше значення має клінічна картина, ніж рентгенологічна. Важливими критеріями є відсутність або наявність туберкульозної, інтоксикації, позитивна чи негативна туберкулінована реакція.

При підгострому і хронічному дисемінованому туберкульозі лихоманка і погіршення самопочуття є на початку хвороби і звичайно зникають. Поза загостреннями загальний стан хворих може довго бути задовільним і хвороба мало різниться від силікозу. Рентгенологічні зміни, як і було сказано вище можуть бути багатоликі, але в більшості випадків хворобу можна відрізнити від силікозу. Особливе значення має поліморфізм окремих висипань, нечіткість їх контурів, різна величина і щільність, а головне їх динаміка. При прогресуванні процесу спостерігається ріст і зливання вогнищ з формуванням інфільтративно-пневмонічних фокусів з і утворення штампованих каверн. При сприятливому перебігу процесу під дією протитуберкульозної терапії, спостерігалось розсмоктування або ущільнення з звапненням вогнищ.

Для вогнищевих форм туберкульозу характерні обмеженість в поширенні ураження. Взагалі розрізняють м‘яковогнищеві і фіброзновогнищеві форми туберкульозу. Характерної симптоматики не має, але можна розрізнити 2 групи симптомів. Синдром загальної інтоксикації та «грудні» симптоми. «Грудні» симптоми навіть в період загострення не кидаються у очі і не викликають уваги до себе навіть у хворого. Шукати їх треба шляхом ціленаправленого дослідження. може бути покашлювання, або кашель без виділення харкотиння. Стетоакустично можна іноді вислухати хрипи. Вислуховуються вони на обмеженій ділянці і після покашлювання. Важливе значення для діагностики займає плеврит. Туберкульозний плеврит – це клінічна форма, яка характеризується запаленням плеври і накопиченням ексудату в плевральній порожнині. Тубплеврит порівняно рідко зустрічається окремо, а частіше як прояв дисемінованого, вогнищевого, інфільтративного туберкульозу легень.

Для діагностики мають значення локалізація і величина плевральних випотів. При туберкульозі двобічні випоти є рідко (1,56%), а число з правобічною чи лівобічною локалізацією ексудату приблизно однакове. При неспецифічних плевритах двобічна локалізація є частіше при пухлинах – 5,14%, застійні плеврити – 17,19% хворих. Для застійних плевритів більш характерна правобічна локалізація (справа 56,25%, зліва 26,56%). При посттравматичних плевритах переважає лівобічна локалізація – 71,93%. Великі об‘єми випотів (вище ІІ ребра) частіше є при пухлинних процесах, дещо рідше при травмах – 14,28%, туберкульозі – 10,67%, парапневмонічних – 8,7% і застійних – 6,16% – випотах). Основне обстеження проводять при дослідженні плеврального випоту. Є два види плевральних випотів – це ексудат і транссудат, окрім гемотораксу і хілотораксу. Трансудат – це прозора, жовтого кольору рідина з відносною щільністю менше 1015, низьким вмістом білку (менше 20 г./л) і відсутністю згортання при довгому стоянні. Ексудат – коли є значна щільність (більше 30,0 г/л і більше), значний вміст фібриногену, часто згортається при стоянні, високий рівень активності ЛДГ (більше 1,6 ммоль/л. год). Вигляд вмісту не має рішаючого значення. Хоча при обширних казеозно-некротичних змінах в легенях ексудат стає серозногнійним, чи гнійним – емпієма. Іноді при туберкульозному уражені плеври є холестеринові випоти – це густий випіт жовтого кольору з великою кількістю холестерину в розчиненому вигляді, а також кристалів. Таким він і є у хворих, коли випіт довго знаходиться в плевральній порожнині.

Клітинний склад рідини. Якщо число еозинофілів є 10%, то це не є туберкульоз, а швидше геморагічний випіт чи пухлинний. Коли в плевральному випоті більше 50% лейкоцитів представлених малими лімфоцитами, то це є туберкульоз, або пухлина. Найбільш інформативним є дослідження на наявність мезотеліальних клітин. При туберкульозі їх вміст менше 5%. Треба оговоритись, що мезотеліальні клітини відсутні у всіх випадках активного запального процесу в плеврі. Плазматичні клітини відносять до числа лімфоїдних. Вони продукують іммуноглобуліни. Невелика кількість цих клітин не має діагностичного значення. Велика їх кількість говорить, що це мієломна хвороба.

Вміст глюкози в ексудаті. Низький вміст 60 мг в 100 мл свідчить про те, що у хворого є або туберкульоз, пухлина, ревматизм, пневмонія. Вміст глюкози в рідині хворих на туберкульоз і пухлини однаковий, лише при туберкульозі вміст глюкози перевищує 80 мг/100 мл.

Складніше буває диференціювати туберкульоз і процеси в легенях зв‘язані з нелегеневими хворобами. Ревматичні зміни в легенях не завжди зворотні, вони переходять в пневмосклероз, а клінічно проявляються такими синдромами: капілярно-альвеолярною блокадою, васкулітом, ревматичною пневмонією, ревматичним плевритом. С-м капіляро-альвеолярної блокади характеризується нападами задишки в спокої, кашлем з рідким, іноді кров‘янистим харкотинням. Виникають поширені дрібнопухирцеві і субкрепітуючі вологі хрипи, підвищується температура, підвищується ШОЕ. Патофізіологічною основою цього синдрому є підвищена проникливість капілярів. В клінічній картині васкуліту ведучим є задишка, надсадний кашель, кровохаркання, ціаноз. На фоні васкуліту з‘являються тромбози, інфаркти легень.

Системний червоний вовчак. Три синдроми: 1) гостра інтерстеціальна пневмонія – початок гострий, непродуктивний кашель, кровохаркання, болі в грудях. Характерні зміни під впливом кортикостероїдної терапії, 2) хронічна інтерстеціальна пневмонія – постійний кашель, мало харкотиння, задишка, болі в грудях, катаральні явища над легенями. Рентгенологічна картина сітчастого фіброзу, дисковидні ателектази, плевральні зміни, 3) плеврит – двобічний, може бути, як прояв полісерозиту, або локальною формою, частіше сухий.

Чому так наголошується на туберкульозі. Згідно критеріїв Всесвітньої організації здоров‘я епідемією признається ситуація, коли захворюваність дорослого населення перевищує 50 чоловік на 100 000 населення. В СНД на туберкульоз 68–97 чоловік на 100 000 населення. Другий показник – інфікованість дітей. Вони не повинна перевищувати 1%. В нас 13,2%. В Росії в республіці Тува кожна 4 дитина хвора на туберкульоз. Щорічно, починаючи з 1990 р. іде нарощення темпів захворюваності. В Росії більше 3 млн. чоловік хворіє на туберкульоз. Це крутіше любої автокатастрофи. Туберкульоз давно перестав бути хворобою інтелігентів. Більше 50 000 тис. хворих це зеки. В минулому році звільнилось 13 000 чол. І хворий інфікує 15 чоловік.

СНІД – це дрібниця в порівнянні з туберкульозом. Щоб заразитись ВІЛ-інфекцією, треба ще дуже постаратись, а інфектуватись паличкою Коха простіше простого, працюємо з хворим, тримаємся за поручні, їж з посуди в їдальні і т.д. Від палички Коха презерватив не врятує. Хворі навмисно заражають здорових людей. Серед п‘ючих і бомжів обов‘язково є хворі на туберкульоз. Вони живуть серед нас, їдуть з нами трамваями, тролейбусами, електричками, якщо «при грошах», їдять в загальних їдальнях. Якщо людина хворіє на радикуліт, геморой і т.д. і не лікується, то це її справа, але якщо хворіє на туберкульоз, то це вже наша справа.

Боротись з паличною Коха безрезультатна справа. В світі інфіковано 2 міліарди людей, але тільки 10% їх хворіє на туберкульоз. Від туберкульозу вмирають частіше чим від усіх інфекційних хвороб разом узятих. Від туберкульозу в 90-х роках в світі помре 30 млн. людей. Лікування хворого коштує 2000 дол. З стійкими формами мікробактерій 250000 дол. Ми летимо на палочці Коха, як на катафалку.

У Львові захворюваність становить в 1995 – 52,7 на 100 000 населення, в обл. – 47,2. В 1997 – Україна – 41,6, Львів., обл. – 47, Львів – 47,2 на 100 000 населення.