91653 (680106), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Діагноз активного туберкульозу звичайно не складає якихось затруднень, його вдається встановити клініко-рентгенологічними методами. При активному туберкульозі звичайно бувають позитивними і показники імунологічних тестів. Неактивний туберкульоз з імунологічних позицій – це туберкульоз при якому показники специфічних тестів в більшості випадків бувають від‘ємні, або слабопозитивні. Важливе завдання і виявлення скритої активності. Рекомендовано при всіх випадках підозри на наявність мінімальної активності призначати пробну терапію на протязі не менше 2–3 місяців.

Диференціальна діагностика різних захворювань легень часто буває дуже затрудненою. В першу чергу проводять дифдіагностику з гострими пневмоніями, особливо при локалізації їх в верхніх частках легень і туберкульозному ураженні нижніх часток. Треба пам‘ятати, що гострий початок захворювання частіше вдвоє зустрічається при пневмонії. Цьому відповідають симптоми інтоксикації, швидкий розвиток задишки, кашлю з харкотинням, болі в грудній клітці. Для інфільтративного туберкульозу біль показовий поступовий або безсимптомний початок, відсутність ефекту від звичайної а/б терапії. Лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво і підвищення ШОЕ властиві скоріше пневмонії, лімфоцитоз – туберкульозу. Важливе значення мають результати проби Манту, але вони не завжди допомагають розпізнаванню патологічного процесу. Саме важливе значення має виявлення мікобактерій туберкульозу. Буває, що туберкульозний лобіт з гострим початком помилково розцінюють, як часткову крупозну пневмонію. Диференційне значення має анамнез, терміни зворотного розвитку інфільтрату при лікуванні. Іноді за крупозною пневмонією помилково приймають іншу форму туберкульозу – казеозну пневмонію. Вона може починатись гостро, з лихоманкою, вкороченням пертукорного звуку, бронхіальним диханням, іржавим харкотинням, відповідною рентгенологічною картиною. І навіть пізніше, коли харкотиння стає зеленим, гнійним, але вислуховуються особливо звучні хрипи, з‘являється гектична лихоманка, нічні поти, ознаки розпаду легені, висіваються мікробактерії туберкульозу – це ознаки казиозної пневмонії.

При диференційній діагностиці треба враховувати вірогідні фактори туберкульозу. Це часті і важко ліковані простудні захворювання, цукровий діабет, алкоголізм, куріння, силікоз, лікування глюкокортикоїдами. В другу групу факторів відносять контакт з хворим на туберкульоз, позитивна туберкулінова проба, відсутність ефекту від неспецифічної а/б терапії, визначення мікобактерій туберкульозі і інші.

Рентгенологічні ознаки різниці туберкульозного інфільтрату та пневмонії систематизовані Бороховим

Якщо є н-/часткова локалізація туберкульозу, то рентгенологічно виявляють вогнищеві структури затемнення з звапненнями і вогнищами дисемінації довкола основного патологічного фокуса. Як пише Р. Хеггілін (1965 р.) легеневий процес треба рахувати туберкульозним до того часу, поки не буде зовсім точно вияснено наявність його до іншої групи захворювань.

Іноді доводиться проводити диференціальну діагностику з периферійним раком легень. Про периферійний рак легень думають, коли є: 1) кровохаркання, 2) збільшення ШОЕ з тенденцією до наростання, 3) виявлення атипових клітин в харкотинні. Велика кількість харкотиння з запахом, гострий початок нехарактерні для туберкульозу. Особливо складно проводити діагностику з туберкуломою. Патологічна тінь менша 2 см. в діаметрі, з порожниною розпаду свідчать, як правило, за туберкулому. Для туберкуломи характерне певне розташування розпаду – в центрі, з медіального чи нижнього полюсу тіні, туберкульозний фон, не зовсім чіткі зовнішні контури без типової для периферійного раку бугристості та променистості. Дуже рідко туберкуломи досягають розміру більше 4–5 см в діаметрі якщо є парна доріжка дренуючого бронху і пошаровість, то це є туберкулома незалежно від розмірів.

Іноді приходиться розрізняти периферійний рак з розпадом від силікотуберкуломи з розпадом. Відповідно треба взяти до уваги професійний анамнез і велику кількість вузлових тіней в обох легенях, але треба пам‘ятати, що раковий вузол може виникнути як на туберкульозному, так і на силікотуберкульозному фоні. Тому діагноз туберкуломи і перифірійного раку легень краще підтвердити або біопсією, або мікобактеріями в харкотинні.

Туберкулома – це округлий або овальний туберкульозний фокус не менше 1 см в діаметрі. Звичайно це осумкована ділянка казеозу. При стертій клінічній формі гострої пневмонії чи еозинофільного інфільтрату округлої форми необхідно виключити в першу чергу туберкулому або туберкульозний інфільтрат в осіб 30–40 років і перефирійний рак в осіб старших вікових груп. Округла форма пневмонії частіше зустрічається в молодому віці і патологічна тінь при пневмонії швидко регресує, або, коли є абсцедування з‘являється типова симптоматика.

Рідко приходиться диференціювати туберкулому від ехінококової кісті, стінки якої дуже тонкі, в рідині плаває хітинова оболонка. Не характерні для туберкуломи просвітлення біля верхнього полюсу, викликане появою повітря в перікістозній оболонці, відсутній і симптом подвійної арки, обумовлений значним відшаруванням хітинової оболонки від фіброзної з наявністю повітря по обидва боки. При діагностуванні непрорваного ехінококу розміром більше 5–6 см в діаметрі за туберкулому не думають, так як при таких розмірах туберкулома завжди має розпад. Якщо ехінококова кіста не велика то треба шукати звапнення по контуру.

Якщо проводиться диференціальна діагностика з неспецифічними деструктивними процесами в легенях, то окрім характерної вираженої картини, рентгенологічно кулясті утвори діаметром не більше 1–3 см виключають неспецифічне походження. Неспецифічні деструктивні процеси, як правило, більші, окрім того неправильної форми. На фоні подібного фокуса запалення можна бачити порожнину з рівнем, або без нього, чи декілька дрібних порожнин. Контури цих фокусів розмиті, легенева тканина навколо них різко змінена. Округла форма хронічного неспецифічного запалення зберігається лише в одній проекції, в другій проекції фокус, як правило, губить округлу форму. Туберкулома в двох перпендикулярних проекціях має одну і ту ж форму. Неспецифічні запальні процеси, як правило, більш динамічні утвори, аніж туберкулома і можуть помітно збільшуватись чи зменшуватись на протязі короткого часу. Це ж відноситься і до тих відсівів, які доста швидко розпадаються, або розсмоктуються.

При важкій діагностиці застосовують бронхографію, при якій вдається не лише контрастувати порожнину розпаду, яка дренується декількома бронхами, але і встановити різку деформацію бронхів довкола фокуса ураження. Окрім цього, треба сказати, що лобарний і білобарний інфільтративний туберкульоз легень з прогресуючим перебігом, в основі якого лежить інфільтративно-казеозна пневмонія і казеозна пневмонія має подібну клінічну і рентгенологічну картину з фокусами нагноєння. Гострий початок хвороби з високою температурою, сильний кашель, велика кількість харкотиння слизово-гнійного характеру (іноді з запахом), кровохаркання, лейкоцитоз, висока ШОЕ. Швидкий розвиток казеозу, відмирання ураженої тканини приводить до виникнення величезних порожнин розпаду з секвестрацією і рівнем рідини. До того затемнення, яке займає одну чи дві частки, може бути округлої форми, що нагадує, рентгенологічно, картину гігантського абсцесу легені, але для туберкульозного процесу характерні бронхогенні та лімфогення відсіви в тій же чи протилежній легені. При гігантських абсцесах в ураженій та колатеральній легені також можуть бути вогнищево подібні ділянки затемнення, але ці вогнища набагато більш динамічні, швидко розсмоктуються, розпадаються, очищаються. При туберкульозі вогнищеві тіні, як і основна тінь розсмоктуються чи змінюються повільно (місяці).

Диференціальній діагностиці туберкульозу підлягають: перифірійні доброякісні пухлини та заповнені кісти легень. Серед доброякісних новоутворів треба виділити три групи. В 1-шу входять вроджені (гамартома, гамартохондрома, тератома) і набуті пухлини (аденома, фіброма, ліпома, лейоміома, лейоміофіброма, рабуоміома, артеріовенозна ангіома, капілярна ангіома, неврінома, нейрофіброма, папілома та ін.). серед цих новоутоворів 90% займають місце гамартохондроми і аденоми. До 2-ої групи входять псевдопухлини – ксантома, плазмоцитарна гранульома. 3-тю групу складають заповненні бронхіальні, паразитарні кісти і легенева секвестрація. Всі перелічені утвори характеризуються повільним безсимптомним перебігом, відсутністю метастазів і подібністю рентгенологічних ознак, що і заставляє диференціювати їх з туберкульозним процесом. Для визначення пухлиноподібних аномалій розвитку Альбрехт запропонував термін гамор-грецьке-помилка, недолік – в складних словах визначається як новоутвор, пухлина. В гамортохондромах більш різкі контури рентгенологічно, відсутні інші зміни в легенях. Часта локалізація в передніх сегментах, відсутність парної доріжки дренуючого бронха, а також виражені зміни бронхіальної та судинної гілки. А якщо є звапнення які можуть бути точковими, плямистими або лінійними, то вони чітко характеризують гамартохондрому.

Периферийною аденомою рахують пухлину, яка росте з дрібних бронхів і має округлу форму. Бронхографічна картина вкладається в 4 основних варіанти: 1) розширена культя субсегментарного бронха з чітким вігнутим контуром і відтисненням дрібних бронхів пухлиною, 2) культя без розширеного бронха, 3) обмазування контрастом проксимального кінця пухлини і заповнення ретростенотичних бронхоекстазів, 4) відсутність змін бронхів при аденомах малих розмірів, розташованих субплеврально. Артеріовенозні ангіоми мають вигляд грона винограду і пульсують на рентгеноскопії.

Ретенційні кісти представляють собою розширені бронхи, в яких проксимальні відрізки звужені чи облітеровані. В першому випадку виникають повітряні, і другому заповнені кісти, вміст яких слиз з домішкою крові. Всі вони мають запальний генез і перебігають в більшості випадків безсимптомно. Основний метод діагностики рентгенологічний. Відкинути діагноз туберкульозу і поставити діагноз ретенційної кісти дозволяє форма утвору. Форма кісти повторює як правило форму і напрямок ураженого розтягнутого бронха і його гілок. Найкраще кісти діагностуються на бокових знімках. Ретенційні кісти, як правило, одиночні. Інтенсивність тіні кісти звичайно менше, аніж туберкуломи аналогічної величини. Оскільки в більшості випадків кісти мають гіллясту форму, контури їх майже завжди хвилясті, поліциклічні, достатньо чіткі. Форма і розміри кісти при диханні не змінюються.

Секвестрація легені – це додаткова частка легеневої тканини, розташована в середині чи поза плевральною порожниною. Секвестрації діляться на дві групи: позалегеневі (позачасткові) і внутрішньолегеневі (внутрішньочасткові). В першому випадку секвестрована частка має свою власну вісцеральну плевру і може локалізуватись не тільки в легені, але і в середостінні, в порожнині перикарду, міждолевих щілинах, під діафрагмою, в товщині грудної стінки, шиї і т. п. при внутрішньолегеневій секестрації ця ділянка не вкрити своїм плевральним листком, але має обов‘язково аберантну судину. Рентгенологічно в базально-медіальному сегменті н/частки є затемнення округлої, овальної, або неправильної форми з доволі чіткими контурами на фоні незміненої чи малозміненої легеневої тканини. Частіше приходиться диференціювати з кулястими утворами, в тому числі туберкуломою, однак локалізація в базальних ділянках легень і збіднення на томограмах легеневого рисунку, довкола патологічної тіні, дозволяє думати в першу чергу за секвестрацією.

Характеристики

Список файлов реферата