91646 (Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения. Гипертоническая болезнь, очень высокая группа риска), страница 2
Описание файла
Документ из архива "Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения. Гипертоническая болезнь, очень высокая группа риска", который расположен в категории "". Всё это находится в предмете "медицина" из , которые можно найти в файловом архиве . Не смотря на прямую связь этого архива с , его также можно найти и в других разделах. Архив можно найти в разделе "рефераты, доклады и презентации", в предмете "медицина, здоровье" в общих файлах.
Онлайн просмотр документа "91646"
Текст 2 страницы из документа "91646"
Миндалины правильной формы, не выступают из-за дужек, розового цвета, налета, гнойных пробок и язвочек нет.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
• Осмотр:
Конфигурация суставов припухлости, деформаций и дефигураций суставов нет.
Изменение окраски кожи над суставами нет
Степень развития мышечной системы – мышцы развиты соответственно возрасту. Атрофии и гипертрофии мышц нет.
Деформаций суставов и изменений костей нет.
• Поверхностная пальпация:
Исследование кожной температуры - над поверхностью суставов не изменена
Объем активных и пассивных движений во всех плоскостях сохранен.
Суставные шумы отсутствуют.
• Глубокая пальпация:
Наличие выпота в полости сустава или утолщения синовиальной оболочки при бимануальной пальпации не выявлено.
«Суставные линии» не выявлены.
Выявление болезненности – двупальцевая бимануальная пальпация безболезненна. Симптом флюктуации отрицательный. Симптом переднего и заднего «выдвижного ящика», симптом Кушелевского отрицательные.
Оценка мышечной системы – мышечный тонус без патологических изменений.
• Перкуссия
Перкуссия костей безболезненна.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
• Осмотр грудной клетки:
Грудная клетка правильной формы, эмфиземотозная. Без искривлений. Симметричная. Экскурсия обеих половин грудной клетки при дыхании равномерная. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 11раз в минуту, ритм дыхания правильный. Экскурсия грудной клетки 5 см.
• Пальпация грудной клетки:
Грудная клетка резистентна, безболезненна при пальпации. Голосовое дрожание проводится одинаково по всем полям легких. Ощущения трения плевры при пальпации нет.
• Сравнительная перкуссия легких:
При сравнительной перкуссии легких в девяти парных точках на симметричных участках определяется ясный легочной звук.
Топографическая перкуссия легких:
Верхние границы | Правое легкое (см) | Левое легкое (см) |
Высота стояния верхушек | 4 | 4 |
Ширина полей Кренинга | 5 | 5 |
Нижние границы легких:
Опознавательные линии | Правое легкое | Левое легкое |
Парастернальная Среднеключичная Переднеаксиллярная Среднеаксиллярная Заднеаксиллярная Лопаточная Паравертебральная | 5 м/р 6 м/р 7 м/р 8 м/р 9 м/р 10 м/р Остистый отросток XI грудного позвонка | 7 м/р 8 м/р 9 м/р 10 м/р Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижнего легочного края:
Опознавательные линии | Правое легкое (см) | Левое легкое (см) |
Среднеключичная Среднеаксиллярная Лопаточная | 5 7 5 | - 7 5 |
Аускультация: дыхание везикулярное, в нижних отделах легких выслушиваются влажные хрипы. Бронхофония на симметричных участках одинакова.
Исследование органов кровообращения
• Осмотр области сердца и сосудов:
Дефигурации в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Систолического втяжения в области верхушечного толчка не определяется. Пульсации во II и IV межреберьях слева нет. Пульсации во внесердечной области: пляска каротид, пульсация шейных вен в яремной ямке, эпигастральная пульсация- не обнаружено. Пульс Квинке отрицательный.
• Пальпация в области сердца:
Верхушечный толчок не пальпируется. Систолическое и диастолическое дрожание отсутствует.
Пульс 85 в минуту, синхронный на обеих руках. Пульс неравномерный, регулярный.
• Перкуссия
границы | относительная | абсолютная |
Правая | На 1,5 см кнаружи от правого края грудины на уровне IV межреберья | IV межреберье по левому краю |
Левая | На 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии в V межреберье | На уровне среднеключичной линии в V межреберье |
верхняя | III межреберье по левой парастернальной линии | IV межреберье слева по парастернальной линии |
Длинник сердца (по Курлову) 19 см.
Поперечник сердца 12 см.
Перкуссия сосудистого пучка воII межреберье составила 5см.
• Аускультация сердца и сосудов:
Тоны сердца: тоны сердца приглушены. Ослабление I тона на верхушке сердца. Акцент II тона над аортой. Аритмические. Раздвоение, расщепление, появление дополнительных шумов (ритм галопа, ритм «перепела»), не выслушивается. Внутрисердечные и внесердечные шумы(шум трения плевры, плевроперикардиальный шум трения) не прослушиваются. Сосудистые шумы не выявлены.
АД на правой руке 140/90 мм. рт. ст.
АД на левой руке 140/90 мм. рт. ст.
АД на правой ноге 150/90 мм. рт. ст
АД на левой ноге 155/90 мм. рт. ст
Исследование органов брюшной полости
• Осмотр живота:
Живот округлой формы, симметричный. Живот участвует в акте дыхания. Перистальтические и антиперистальтические движения визуально не определяются. Подкожные венозные анастомозы на передней брюшной стенке не развиты. Окружность живота 95см.
• Пальпация живота:
При поверхностной пальпации живот безболезнен. Напряжения брюшной стенки нет. Грыжевых отверстий в области пупочного кольца не обнаружено. Симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный. Опухолевых образований не обнаружено.
При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде, гладкого, плотного цилиндра, диаметром ~ 2см, диаметром 4-5см, безболезненная, не урчащая, подвижная. Слепая, восходящие, нисходящие отделы толстой кишки, червеобразный отросток не пальпируются. Нижняя граница желудка методом «шума плеска» не определяется. Аускультофрикцией, пальпаторно и аускульто перкуссией граница желудка определяется на 3см выше пупка справа и слева от срединной линии.
Поперечно-ободочная кишка, желудок и поджелудочная железа не пальпируются. Печень пальпируется на 2см ниже правой реберной дуги, край острый, поверхность ровная мягко-эластичная, безболезненна.
Желчный пузырь не пальпируется, симптом Курвуазье, Френикус- феномен, симптом Образцова- Мерфи- отрицательные.
Селезенка не пальпируется.
• Перкуссия живота
При перкуссии выявляется тимпанический перкуторный звук. Симптом Менделя отрицательный. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Границы печени по Курлову 9: 8: 7(см).
Симптомы Ортнера, Захрьина, Василенко отрицательные.
Размер селезенки по Курлову 5: 7(см).
• Аускультация живота
Слышны перистальтические шумы. Шума трения брюшины нет. Систолический шум над аортой и почечными артериями не прослушивается.
Исследование органов мочевыделения
• Осмотр
Покраснения, припухлости, отечности в поясничной области не наблюдается.
Выпячиваний над лобком нет.
• Перкуссия
Симптом Пастернадского отрицательный.
При перкуссии в надлобковой области притупления перкуторного звука нет.
• Пальпация
В горизонтальном и вертикальном положении почки не пальпируются.
При пальпации в надлобковой области очагов уплотнения не выявлено.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
-
На основании жалоб больного на:
- сжимающие боли за грудиной;
- сердцебиение, перебои в работе сердца;
- головные боли в затылочной области;
- общую слабость, недомогание.
Можно предположить, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система.
-
Учитывая основные жалобы и объективные данные можно выявить синдромы:
-
Синдром хронической коронарной недостаточности кровообращения, т.к больного беспокоят ангинозные боли за грудиной, средней интенсивности, без иррадиации, приступообразные, длящиеся ~ 10мин, возникающие при обычной физической нагрузке, облегчаемые приемом одной таблетки нитроглицерина. Аускультативно ослабление I тона на верхушке, акцент II тона на аорте, следовательно, ИБС. Стенокардия.
Так как ангинозные боли появляются при ходьбе в обычном темпе на 500м и подъеме по лестнице на 3 этажа, можно утверждать что это II функциональный класс.
-
Синдром артериальной гипертензии, т.к больного беспокоят головные боли давящего характера, локализующиеся в затылочной области, периодически появляющиеся после эмоционального перенапряжения, сопровождаемые мельканием «мушек» перед глазами. верхушечный толчок разлитой, смещен влево. Аускультативно ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой. Повышение АД до 160/100 мм.рт.ст. , следовательно, можно говорить что это артериальная гипертензия II степень.
-
Синдром гипертрофического поражения миокарда, т.к больного беспокоят сжимающие боли за грудиной, сердцебиение. Смещение верхушечного толчка влево. Смещение левых границ относительной тупости сердца влево. Акцент II тона на аорте при аускультации.
-
Синдром недостаточности кровообращения, т.к больного беспокоят сердцебиение и приступообразные боли, возникающие при физической нагрузке (ходьба на 500м, подъем по лестнице до 3 этажа). Верхушечный толчок разлитой, смещен влево. Увеличение границ относительной тупости сердца влево. Аускультативно ослабление I тона на верхушке, акцент II тона на аорте. При объективном исследовании выявлены признаки застоя в двух кругах кровообращения (отеки на ногах, одышка, влажные хрипы) – это IIБ -стадия.
-
Поскольку данные проявления возникают на фоне изменений сердечной деятельности(объективных данных – тахикардия, бледность кожных покровов, в анамнезе ИБС) то это сердечная недостаточность; т.к проявления беспокоят больного длительно (10 лет)- это ХСН.
-
Из анамнеза жизни факторами, способствующими развитию стенокардии и артериальной гипертензии, явились следующие:
-
Возраст, (с возрастом во многих сосудах появляются атеросклеротические и дистрофические изменения)
-
Пол (мужчины старше 55 лет по статистике наиболее подвержены развитию стенокардии и гипертонии)
-
Проф. вредности (шум, пыль, вибрация)
-
Т.к у больного повышалось АД до 160/100 можно выявить артериальную гипертензию 2 степени . А т.к у больного ИБС, стенокардия, следовательно, очень высокая группа риска, II стадия т.к имеется ассоциированное заболевание ИБС: инфаркт миокарда и стенокардия.
Наличие у больного вредных привычек (курил в течение 30 лет), проф. вредности , которые играют основную роль в развитии атеросклероза. А он в свою очередь ведет к развитию функциональных и органических поражений коронарных сосудов, что приводит к несоответствию между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением, в результате чего возникает ИБС ( стенокардия, инфаркт миокарда, склероз коронарных сосудов), артериальная гипертензия.
На основании всего выше перечисленного можно предположить предварительный диагноз: ИБС. Стенокардия II ф.к. ХСН IIБ II ф.к
Артериальная гипертензия II стадии, 2 степени, очень высокая группа риска.
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
лабораторные методы
-
общий анализ крови (цель - выявление факторов риска, оценка состояния органов мишеней, диагностика ассоциированных клинических состояний)
-
общий анализ мочи (исследование органа мишени – почек. Может быть протеинурия)
-
биохимический анализ крови ( определение уровня холестерина, триглицеридов, β-липопротеидов- для диагностики атеросклероза)
-
кал на я/г (выявление патологий связанных с гельминтами)
-
анализ крови на сахар (исключение сахарного диабета)
инструментальные методы
-
ЭКГ (выявить признаки гипертрофии и дилатации отделов сердца, исключение инфаркта миокарда, диагностика аритмий)
-
Эхо-доплерография (определение гипертрофии левых отделов сердца, окклюзионных поражений сердца сосудов, оценка клапанного аппарата сердца)
-
Рентгенография органов грудной клетки (выявление гипертрофии левых отделов сердца, застойных явлений в легких, определение конфигурации сердца)
-
Селективная коронарография (оценить состояние сенечных артерий сердца)
-
Исследование сосудов глазного дна (оценить изменения микроциркуляторного русла - гипертензивную ангиоретинопатию)
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови