91382 (Закритий перелом кісток лівого передпліччя)

Міністерство охорони здоров'я України

Івано-Франківський державний медичний університет

Кафедра травматології, ортопедії та ВПХ

Зав. кафедрою – д.м.н., проф.Сулима.

Викладач – доцент. ДубасВ.

Історія хвороби

Куратор – студент V курсу, 3 групи,

медичного факультету

Барасюк В.А.

Курація почата:

Курація закінчена:

Івано-Франківськ

2006

Потребує перевірки!

Pars officialis

1. Прізвище, ім'я та по-батькові хворого: *****

2. Вік хворого: 3.10.1995р.н. (11 років)

3. Стать: чоловіча

4. Освіта: середня

5. Професія і місце роботи: учень *****

6. Адреса місця проживання: *****

7. Сімейний стан: неодружений,

8. Дата і час поступлення: 11.11.2006р., 22:15

9. Поступив в стаціонар: за екстренними показанями.

10. Через скільки годин після початку захворювання: 1год. 15хв .

11. Діагноз закладу, який направив: закритий перелом кісток лівого передпліччя в н/3 зі зміщенням відламків.

12. Діагноз при госпіталізації: закритий перелом кісток лівого передпліччя в н/3 зі зміщенням відламків.

13. Клінічний діагноз: закритий перелом кісток лівого передпліччя в н/3 зі зміщенням відламків.

14. Заключний діагноз: закритий перелом кісток лівого передпліччя в н/3 зі зміщенням відламків.

Qurelle aegroti

Хворий скаржиться на: біль в ділянці лівого передпліччя в н/3, деформацію та набряк останньої.

Anamnesis morbi

Травму отримав 11.11.2006 біля 21:00 при падінні на асфальт. За допомогою звернувся в травмпункт ДОДКЛ. Госпіталізований ургентно.

Anamnesis vitae

*****, народився в 1995р. в сімї службовця. Жив та розвивався в задовільних матеріально-побутових умовах. До школи пішов в 7 років. В розумовому та фізичному розвитку від своїх однолітків не відставав.

Перенесених у дитинстві гострих інфекційних захворювань не пригадує. Туберкульоз, хворобу Боткіна, венеричні захворювання в себе та в членів сім’ї заперечує.

Хворий не палить, алкоголь не вживає.

Спадковий та алергологічний анамнез не обтяжені.

Status presens objectivus

Загальний стан – середньої тяжкості. Свідомість збережена.

Характеристика поведінки:

реакція на огляд – позитивна;

настрій – урівноважений;

комунікативні ознаки – легко вступає в контакт.

Психічний розвиток відповідає віку. Сон збережений.

Підшкірно-жирова клітковина. Хворий нормального відживлення, підшкірно-жировий шар розвинений нормально, рівномірно розподілений, пастозність, набряки – відсутні.

Лімфатичні вузли не пальпуються. Мускулатура розвинена задовільно. Тонус м’язів збережений. При пальпації м’язи без особливостей.

Дихальна система:

Скарги: відсутні.

При огляді: Форма грудної клітки правильна, нормостенічна, циліндрична, симетрична, лопатки дещо відстають від грудної клітки. Над- і підключичні ділянки виражені, міжреберні проміжки широкі. Дихання через ніс – вільне, ритмічне, з частотою 17 за хв; тип дихання змішаний. Обидві половини грудної клітки рівноцінно приймають участь в акті дихання; епігастральний кут гострий, кут Людовика помірно-виражений. Хребет у грудному відділі без викривлень.

Пальпація: грудна клітка задовільної резистентності, не болюча, еластичність знижена. Голосове тремтіння над симетричними ділянками однакової інтенсивності, однакове на всьому протязі над легенями.

Порівняльна перкусія: ясний легеневий звук на всьому протязі над легенями.

Топографічна перкусія:

Висота стояння верхівок спереду: справа – 2,5см, зліва – 2,5см;

Висота стояння верхівок ззаду: верхівки обох легень знаходяться на рівні остистого відростка VІІ шийного хребця;

Ширина поля Креніга: справа і зліва по 5см;

Нижні межі легень:

Рухомість нижнього краю легень збережена (по лопатковій лінії: справа – 6 см, зліва – 6 см).

Аускультація: на всьому протязі легень вислуховується везикулярне дихання, побічні дихальні шуми відсутні. Бронхофонія над симетричними ділянками легень однакова, середньої інтенсивності.

Органи кровообігу:

Скарги: відсутні.

Огляд: лице без змін, губи рожеві, при огляді ділянки серця серцевого поштовху не виявлено, пульсації артеріальних і венозних судин не виявлено.

Пальпація: верхівковий поштовх локалізується в п’ятому міжребір’ї на 1см. досередини від лівої середньоключичної лінії, обмежений, резистентний, середньої сили і висоти.

Пульс на променевих артеріях, вискових та сонних: симетричний, ритмічний, задовільного наповнення і напруження, частотою 74уд/хв. Дефіцити пульсу відсутній. При пальпації артерій нижніх кінцівок: стегнової, підколінної, тилу стопи та задньої великогомілкової, а також скроневої артерії – стінка артерії звичайна, еластична. Пульс на перерахованих артеріях задовільний.

АТ 110/70 мм.рт.ст. Пульсовий тиск 40 мм.рт.ст. Артеріальний тиск однаковий на нижніх і верхніх кінцівках.

Перкусія:

Межі відносної серцевої тупості:

права – 0,5см. назовні від правого краю грудини в IV міжребір’ї,

ліва – 0,5см. досередини від лівої середньоключичної лінії в V міжребір’ї,

верхня – на рівні ІІІ ребра по нижньому краю.

Межі абсолютної серцевої тупості:

права – на рівні правого краю грудини в IV міжребір’ї,

ліва – на 0,5см. медіальніше від лівої середньоключичної лінії в V міжребір’ї,

верхня – на рівні верхнього краю IV ребра.

Ширина судинного пучка — не виходить за межі грудини.

Аускультація: тони серця звучні, чисті, ритмічні, з частотою 72 за одну хвилину, патологічні шуми не вислуховуються.

Органи травлення:

Апетит збережений. Нудота, печія, порушення ковтання (дисфагія), зригування, блювота – відсутні.

Рот – акт ковтання не порушений, відкривання рота вільне, запах з рота звичайний, колір слизових оболонок – блідо-рожеві; крововиливи, виразки, плями Філатова не спостерігаються.

Язик: вологий, рожевий, тріщини, виразки, відпечатки зубів, тремтіння висунутого язика, його девіація – відсутні.

Ясна в межах норми.

Глотка: колір слизової оболонки блідий, мигдалики не збільшені. Задня стінка глотки негіперемовані.

Характеристика стану слинних залоз: білявушні, підщелепні, під’язичні слинні залози без особливостей.

Огляд: Живіт візуально округлий, симетричний, передня черевна стінка приймає слабку участь в акті дихання.

При пальпації передня черевна стінка не болюча, напруження її відсутнє; симптом Щьоткіна – Блюмберга, Менделя та симптом флюктуації від'ємні. При перкусії над усією ділянкою живота тимпанічний звук.

При глибокій методичній ковзній пальпації по методу Образцова-Стражеско:

Сигмовидна кишка промацується у лівій здухвинній ямці у вигляді гладенького циліндра, безболісна, помірно щільної консистенції, має гладеньку поверхню, наявне деяке зміщення, не бурчить.

Сліпа кишка промацується в правій здухвинній ділянці як гладкий дещо рухомий (1 – 2 см) циліндр з невеликим розширенням донизу (відчувається бурчання), болючість при пальпації відсутня.

Кінцева частина клубової кишки не пальпується, червоподібний відросток не пальпується.

Поперечна ободова кишка пальпується у вигляді рухомого, дещо прогнутого посередині циліндра помірно щільної консистенції, при пальпації безболісна, наявне деяке бурчання.

Висхідна та низхідна ободові кишки пропальповуються у вигляді тяжів середньої щільності діаметром близько 1,5 см, в низхідній частині відчувається деяке бурчання, поверхня гладка, не болюча, ущільнення відсутні.

Шлунок: при орієнтовній пальпації ділянка над шлунком м’яка, не дає м’язового захисту. При глибокій методичній ковзній пальпації по методу Образцова-Стражеско велику кривизну шлунка не вдалося пропальпувати. Воротар пальпується як короткий тяж діаметром 2 см, який змінює свою форму і консистенцію. Нижня межа шлунку, визначена при перкусії, перкуторній аускультації, розташовується вздовж середньої лінії на 2 сантиметри вище від пупка.

При перкусії живота визначається тимпанічний перкуторний звук, вільна рідина при перкусії не визначається. Симптом флуктуації негативний.

Нижній край печінки при пальпації гострий, ущільнений, рівний, безболісний; невиходить з-під краю правої реберної дуги.

Визначення меж печінки по В.Х.Василенку (перкуторно):

верхня: по l. parasternalis dextra – по верхньому краю VI ребра,

по l. medioclavicularis dextra – на рівні VI ребра,

по l. axillaris anterior dextra - на рівні VIІ ребра,

по l. mediana anterior (визначена умовно) – основа мечевидного відростка;

нижня: по l. parasternalis dextra – на 1,5 см нижче правої реберної дуги,

по l. medioclavicularis dextra – на рівні правої реберної дуги,

по l. axillaris anterior dextra – на рівні правої реберної дуги;

по l. mediana anterior – на 3 см нижче нижнього краю мечевидного відростка;

по лівій реберній дузі – на рівні VII-VIII ребра.

Розміри печінки по Курлову:

правий середньо ключичний 9 см;

серединний 7 см;

лівий косий (по лівій реберній дузі) 6 см.

Жовчевий міхур, підшлункова залоза, селезінка не пальпується.

Аускультація: вислуховуються ритмічні кишкові шуми з частотою 5/хв. в ділянці правого і лівого згинів ободової кишки, над пупком.

Фізвідравлення в нормі, без патологічних домішок.

Ендокринна система:

Скарги: відсутні. При огляді і об’єктивному дослідженні патології гіпоталамуса, гіпофіза, статевих і наднирникових залоз не виявлено.

Сечовидільна система: нирки не пальпуються, при пальпації не болючі. Симптом Пастернацького негативний з обох боків.

Status presens orthopedicus

Загальний огляд: конституція нормостенічна, тілобудова правильна, порушення постави, деформації хребта не виявлено, неможливо розігнути праву руку.

Пальпація: відзначається біль при пальпації кісток в н/3 лівого передпліччя.

При осьовому навантаженні на ліву кістку передпліччя, відзначається болючість.

Довжина, обвід окремих сегментів кінцівок:

ліва нижня кінцівка: довжина 62 см, довжина стегна 37 см , гомілки 25 см;

права нижня кінцівка: довжина 62 см, довжина стегна 37 см, гомілки 25 см;

ліва верхня кінцівка: довжина 45 см, довжина плеча 23 см, передпліччя 22 см;

права верхня кінцівка: довжина 45 см, довжина плеча 23 см, передпліччя 22 см;

Обсяг правого плеча на відстані 15 см від акроміального відростка лопатки становить 18 см, обсяг правого передпліччя на відстані 10 см від верхівки ліктьового відростка – 13 см. Обсяг лівого плеча на відстані 15 см від акроміального відростка лопатки становить 18 см, обсяг лівого передпліччя на відстані 10 см від ліктьового відростка – 13 см.

Обсяг правого стегна на відстані 25 см від найбільш виступаючої точки великого вертела становить 35 см, обсяг правої гомілки на відстані 20 см від щілини колінного суглобу – 25 см. Обсяг лівого стегна на відстані 25 см від найбільш виступаючої точки великого вертела становить 35 см, обсяг лівої гомілки на відстані 20 см від щілини колінного суглобу – 25 см.

Об’єм рухів у суглобах: ( Об'єм рухів в суглобах по Марксу – Дебруннеру ).

Правий плечовий суглоб:

Відведення/приведення 180° / 0° / 40°

Згинання/розгинання 1600/00/400.

При зігнутому ліктьовому суглобі: зовнішня ротація/внутрішня ротація 500/0°/30°

Лівий плечовий суглоб:

Відведення/приведення 180° / 0° / 40°

Згинання/розгинання 160° / 0°/ 40°

При зігнутому лікті: зовнішня ротація/внутрішня ротація 50° / 0° / 30°

Правий ліктьовий суглоб:

Згинання/розгинання 180/°0°/10°

Пронація/супінація 90° / 0° /80°

Лівий ліктьовий суглоб:

Згинання/розгинання 180°/0°/10°