91335 (Заболевания билиарной системы у детей)
Описание файла
Документ из архива "Заболевания билиарной системы у детей", который расположен в категории "". Всё это находится в предмете "медицина" из , которые можно найти в файловом архиве . Не смотря на прямую связь этого архива с , его также можно найти и в других разделах. Архив можно найти в разделе "рефераты, доклады и презентации", в предмете "медицина, здоровье" в общих файлах.
Онлайн просмотр документа "91335"
Текст из документа "91335"
Реферат
«Заболевания билиарной системы у детей»
Введение
В последние годы сохраняется устойчивая тенденция к росту числа детей с хроническими воспалительными заболеваниями органов пищеварения. Патология желчного пузыря и желчевыводящих путей занимает одно из ведущих мест в структуре гастроэнтерологических заболеваний. Гепатобилиарная патология диагностируется у большинства детей школьного возраста, причем девочки болеют в 2–3 раза чаще, чем мальчики, и составляет 80% от всех заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Функциональные нарушения желчевыводящих путей (дискинезии) в настоящее время рассматриваются как преморбидное состояние, которое при длительном течении может привести к развитию хронических заболеваний билиарной системы – холециститу, холецистохолангиту, желчнокаменной болезни. Воспалительные заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей в детском возрасте имеют высокий удельный вес в структуре болезней пищеварительного тракта неинфекционной этиологии. Распространенность указанной патологии в Республике Беларусь составляет 242,9 случаев на 100 тысяч детского населения.
Все это свидетельствует о большом медико-социальном значении ранней диагностики, рациональной терапии и о совершенствовании диспансерного наблюдения за данным контингентом больных.
Дискинезия желчевыводящих путей
Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) – функциональное заболевание, характеризующееся нарушением моторики желчного пузыря и сфинктерного аппарата и клинически проявляющееся болями в правом подреберье.
В практике педиатра наиболее часто встречаются сочетанные патологические состояния, характеризующиеся дискинезией желчевыводящих путей и изменениями в смежных органах пищеварения. Необходимо учитывать, что дискинезии желчевыводящих путей могут являться только одним из частных случаев нарушения моторики всего желудочно-кишечного тракта.
Этиология
В настоящее время дискинезии желчевыводящих путей подразделяют на первичные и вторичные. К первичным дискинезиям относят заболевания, в основе которых лежат нарушения нейрогуморальных регуляторных механизмов. Вторичные дискинезии обусловлены органическими поражениями печени, желудка, двенадцатиперстной кишки и возникают по типу висцеро-висцеральных рефлексов.
Выделяют ряд экзогенных и эндогенных факторов, вызывающих различные нарушения моторики желчевыводящих путей. Особое значение уделяется лямблиозу. Вегетируя в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, лямблии прикрепляются к микроворсинкам и вызывают выраженные дистрофические изменения эпителия кишки, что в итоге нарушает координацию работы сфинктерного аппарата двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей. Прослеживается четкая зависимость возникновения дискинезий от перенесенных инфекционных заболеваний: вирусного гепатита, сальмонеллеза, дизентерии. Определенную роль в возникновении и развитии дискинезии желчевыводящих путей играют очаги хронической инфекции, особенно хроническая патология ЛОР-органов – хронический тонзиллит, гайморит и др. Известна зависимость распространения функциональных заболеваний желчевыводящих путей от различных невротических состояний. Причинами развития дискинезий могут быть нерациональное питание, дисбактериоз кишечника, пищевая аллергия, гипокинезия и т.д.
Патогенез
Основу формирования дискинезии желчевыводящих путей составляет нарушение взаимодействия иннервационной и эндокринной систем, осуществляющих последовательность сокращения и расслабления желчного пузыря и системы сфинктеров Одди, Люткенса, Мирицци, что приводит к дискоординации их деятельности и нарушению пассажа желчи в кишечник.
В патогенезе первичных дискинезий основным звеном является расстройство нейрогуморальной регуляции, преимущественно осуществляемое кишечными пептидными гормонами. Холецистокинин-панкреозимин сокращает желчный пузырь, способствуя поступлению желчи в двенадцатиперстную кишку. Гастрин, секретин, глюкагон обладают несколько меньшим стимулирующим эффектом. Энкефалины, ангиотензины, нейротензин тормозят моторику желчного пузыря. Нарушение выработки пептидных гормонов и расстройства их взаимосвязи изменяют сократительную функцию не только желчного пузыря, но и остальных отделов желчевыводящей системы и панкреатических протоков. Все это способствует повышению давления в желчном пузыре, гипертонусу сфинктерного аппарата, что проявляется болевым синдромом различного характера.
Определенную роль в развитии дискинезий играют эндокринные нарушения, особенно выраженные в период полового созревания.
Раздражение блуждающего нерва приводит к сокращению желчного пузыря и спазму сфинктеров пузырного и общего протоков. Раздражение симпатического нерва, напротив, ведет к ослаблению тонуса желчного пузыря и расслаблению сфинктеров.
Классификация дискинезии желчевыводящих путей (по А.А. Мазурину, А.М. Запруднову, 1984; В.Л. Пайкову и соавт., 1998)
-
Для сфинктерного аппарата желчевыводящих путей: гипертоническая (спазм сфинктеров), гипотоническая (недостаточность сфинктеров), атоническая, смешанная.
-
Для моторики желчного пузыря и желчных ходов: гиперкинетическая, гипокинетическая, смешанная.
Клиника
Выделяют две основные формы дискинезии желчевыводящих путей: гипертоническую и гипотоническую, что представляется все же несколько условным, так как существует много вариантов сочетания измененного тонуса желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчевыделительной системы.
Течение дискинезий у детей отличается выраженным полиморфизмом. Дискинезия желчевыводящих путей характеризуется ноющими или схваткообразными болями в животе, преимущественно в правом подреберье, иногда с иррадиацией в правое плечо, диспептическими расстройствами. У больных детей нередки общеневрологические расстройства. Характерной чертой дискинезии является связь болей с нервно-психическими и физическими нагрузками, приемом жирной пищи.
При пальпации живота при дискинезии желчевыводящих путей максимальная болезненность отмечается в правом подреберье, а при наличии гастродуоденита, язвенной болезни – и в пилородуоденальной зоне. Наряду с локальной болезненностью при пальпации в правом подреберье определяются симптомы со стороны желчного пузыря (симптомы Кера, Ортнера, Мерфи), может наблюдаться и легкое мышечное напряжение. Типичным симптомом дискинезии желчных путей у детей является увеличение печени до 2–3 см ниже реберной дуги.
Дифференциальная диагностика различных форм дискинезии желчевыводящих путей у детей возможна на основании клинических данных и данных инструментальных методов исследования.
При гипертонической форме боли обычно острые, приступообразные, режущие, колющие. Возникают боли через 30–40 мин после приема пищи, особенно холодной, или после эмоциональных нагрузок. Боли локализуются в правом подреберье, реже – в правом подреберье и околопупочной области. Длительность приступа болей обычно не превышает 5–15 мин. Этой форме дискинезии свойственны меньшая длительность заболевания (до 6 месяцев), лабильность вегетативной нервной системы, сопутствующие невротические состояния. При пальпации живота болезненность отмечается в правом подреберье. Увеличение печени встречается редко. Пузырные симптомы слабоположительные.
При гипотонической форме дискинезии больные предъявляют жалобы на боли в области правого подреберья, слабость, быструю утомляемость, периодическую тошноту. Болевой синдром постоянный, периодически усиливается. Боли тупые, ноющие, давящие. Они возникают через 60-90 мин после приема пищи, особенно жирной, или после физических нагрузок. Длительность болевого синдрома составляет от 1 до 2 часов. Нейровегетативные симптомы встречаются редко. При пальпации живота болезненность отмечается чаще всего в области правого подреберья или правого подреберья и пупка. Пузырные симптомы положительные. Наблюдается увеличение печени. Длительность заболевания составляет 1-1,5 года.
Диагностика
Распознавание дискинезии желчевыводящих путей представляет определенные трудности и требует комплексного обследования. Наиболее доступным методом лабораторной диагностики является непрерывное фракционное дуоденальное зондирование по F. Lopez и соавт. (1950). Впервые в отечественной педиатрической практике данный метод обследования апробировался В.Л. Пайковым и Л.И. Кравченко в 1973 году. Однако следует указать на необходимость критического отношения к результатам дуоденального зондирования ввиду недостаточной его физиологичности, связанной с введением в двенадцатиперстную кишку и длительным нахождением в ней дуоденального зонда с металлической оливой на конце.
Наиболее важное значение в диагностике дискинезии желчевыводящих путей на современном этапе имеет ультразвуковой метод. При проведении ультразвукового исследования желчного пузыря и желчевыводящих путей форма, положение и опорожнение желчного пузыря меняется в зависимости от типа дискинезии.
Для определения типа дискинезии желчного пузыря используют показатель двигательной функции желчного пузыря (ПДФ) (табл. 1), который рассчитывается по формуле:
ПДФ= (d2 x l1) / (d1 x l2),
где d1 – поперечник желчного пузыря до приема желчегонного завтрака; l1 – длинник желчного пузыря до приема завтрака; d2 – поперечник желчного пузыря после приема завтрака; l2 – длинник желчного пузыря после приема завтрака.
У здоровых детей ПДФ равен 0,59-0,75 (59-75%). При гипертонической форме обнаруживается уменьшенный желчный пузырь. Опорожнение его ускорено. При гипотонической форме желчный пузырь увеличен в размерах, опорожнение его замедленное даже после повторных введений желчегонных стимуляторов.
Таблица 1. Виды нарушений двигательной функции желчевыводящей системы
Типы нарушений опорожнения | Вид нарушения координации |
Замедленное опорожнение: поперечник желчного пузыря сокращается меньше, чем наполовину |
|
Ускоренное опорожнение: поперечник желчного пузыря сокращается больше, чем наполовину |
|
Своевременное опорожне-ние: поперечник желчного пузыря сокращается наполовину |
|
Результаты ультразвукового исследования подтверждают наличие функциональных изменений в желчевыводящей системе, исключая при этом аномалии развития желчного пузыря и желчевыводящих путей, желчнокаменную болезнь и воспалительный процесс в желчевыводящей системе.
Высокоинформативными методами являются также рентгенологическое и сцинтиграфическое исследования. Однако с учетом лучевой нагрузки на детский организм эти методы диагностики функциональных заболеваний билиарной системы используются крайне редко.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика различных форм дискинезии желчевыводящий путей между собой и с воспалительными заболеваниями желчевыводящих путей представлена в табл. 2.
Таблица 2. Дифференциально-диагностические критерии заболеваний печени и желчевыводящих путей
Критерий | Форма дискинезии | Хронический холецистохолангит | |||||
гипотоническая | гипертоническая | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | ||||
Анамнез Семейная предрасположенность Сезонность обострения Длительность заболевания Характер боли Связь с погрешностями в питании Иррадиация болей Рвота Тошнота Запоры Отрыжка Мышечное напряжение | Невротические реакции, эмоциональные нагрузки, лабильность вегетативной нервной системы Характерна Осенне-весенний период До 1 годаПриступообразные, непостоянные Через 30–40 минут после приема холодной пищи Нехарактерна Характерна Характерна Нехарактерны Нехарактерна Отсутствует | Отрицательные эмоции, физические нагрузки Характерна Нехарактерна 1 – 1,5 года Ноющие, тупые, постоянные Через 1–1,5 часа после приема пищи, особенно жирной Нехарактерна Редко Характерна Характерны Характерна Отсутствует | Слабость, вялость, признаки интоксиации, полигиповитаминоз Характерна Осенне-весенний период 1 – 1,5 года Приступообразные, тупые, постоянные Через 1,5- 2 часа после приема пищи, особенно жирной и жареной В правое плечо и лопатку Характерна Характерна Характерны Характерна Характерно | ||||
Пузырные симптомы Увеличение печени Интоксикация Изменения биохимических показателей крови Изменения в общем анализе крови | Выражены нерезко Нехарактерно Отсутствуют Отсутствуют Отсутствуют | Выражены нерезко Иногда ОтсутствуютНебольшое увеличение активности щелочной фосфатазыОтсутствуют | Положительные |
Лечение
0>