91335 (679875), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Лечение дискинезии желчевыводящих путей должно быть комплексным, с учетом всех заболеваний и функциональных нарушений органов пищеварительной системы. Лечебная тактика определяется характером дискинетических расстройств и выраженностью вегетативных реакций.

Всем больным независимо от формы дискинезии рекомендуется лечебное питание (диета №5) с исключением острых, соленых, копченых и жареных блюд, экстрактивных веществ, тугоплавких жиров. Необходимо обеспечить оптимальную возрастную потребность в белках, жирах, углеводах, витаминах. Белки животного происхождения должны составлять не менее 60% от общего количества белка. Пища должна готовиться на пару. Принимать пищу рекомендуется не менее 5 раз в сутки.

При гипотонической форме дискинезии желчевыводящих путей показаны пищевые продукты, обладающие желчегонным действием. Рекомендуются сливочное и растительное масло, сливки, сметана, яйца. Показано употребление значительного количества фруктов, овощей, черного хлеба, что рефлекторно стимулирует эвакуаторную функцию кишечника и желчного пузыря.

Одно из ведущих мест в комплексной терапии больных с билиарной патологией занимает назначение желчегонных средств, которые могут быть разделены на 2 группы:

I. Усиливающие образование желчи клетками печеночной паренхимы (холеретики).

II. Способствующие продвижению желчи по желчевыделительным путям и выделению ее в кишечник (холекинетики).

К холеретикам относят:

1. Препараты, усиливающие секрецию желчи и стимулирующие образование желчных кислот (истинные холеретики):

а) препараты, содержащие желчные кислоты, – аллохол, холензим, кислота дегидрохолевая, хологон;

б) препараты химического синтеза – никодин, оксафенамид, циквалон и др.;

в) препараты растительного происхождения (холосас, фламин, холагол, холафлукс, холагогум) и отвары лекарственных трав (бессмертник, кукурузные рыльца, мята, пижма, плоды шиповника, куркума и др.).

2. Препараты, увеличивающие секрецию желчи преимущественно за счет водного компонента, – салицилат натрия, минеральные воды, экстракт кукурузных рылец, экстракт валерианы и др.

В группу холекинетиков входят:

1. Препараты, вызывающие повышение тонуса желчного пузыря и снижение тонуса желчных путей, – сульфат магния, ксилит, холецистокинин, растительные препараты из барбариса, куркумы, в том числе холагогум.

2. Препараты, вызывающие расслабление тонуса желчных путей – атропина сульфат, платифиллина гидротартрат, эуфиллин, метацин, экстракт белладонны.

Желчегонную терапию необходимо проводить длительно, прерывистыми курсами, систематически чередуя желчегонные средства, что предотвращает дистрофию гепатоцитов и привыкание организма к лекарственным средствам.

При выборе препарата в первую очередь необходимо учитывать форму дискинезии желчевыводящих путей, исходный тонус желчного пузыря и сфинктерного аппарата. У детей наилучшими желчегонными средствами являются препараты растительного происхождения, обладающие щадящим физиологическим действием и редко вызывающие побочный эффект.

Тактика лечения детей с гипертонической формой дискинезии желчевыводящих путей. В лечении больных широко используют холеретики, постепенно переходя на желчегонные травы. С учетом частых нарушений функции вегетативной нервной системы назначают препараты брома, рудотель, триоксазин, седативную микстуру. Целесообразно включение фенобарбитала, который стимулирует секрецию желчи, обмен билирубина, экскрецию желчью экзогенных веществ, оказывает седативное действие. Всем больным необходимо назначение спазмолитиков. Из физиотерапевтических процедур рекомендуются аппликации озокерита, электрофорез папаверина на область правого подреберья. При проведении лечебной физкультуры исключают большие нагрузки на мышцы брюшного пресса. Хороший эффект наблюдается при применении минеральных вод низкой минерализации, без содержания газов, в подогретом виде 4–5 раз в день малыми порциями (по 40–50 мл).

Тактика лечения детей с гипотонической формой дискинезии желчевыводящих путей. При данной форме дискинезии необходимо правильно подбирать желчегонные средства. Наиболее эффективно сочетание истинных холеретиков и холекинетиков или сульфата магния в виде тюбажа по Демьянову. После 2 курсов лечения желчегонными препаратами переходят на желчегонные травы. Из физиотерапевтических процедур в остром периоде применяют аппликации озокерита, электрофорез сульфата магния, синусоидальные модулированные токи (СМТ) на область правого подреберья. Минеральные воды высокой минерализации комнатной температуры назначают из расчета 3–4 мл/кг массы тела в 2–3 приема.

Диспансеризация

Диспансерное наблюдение осуществляется участковым педиатром в поликлинике в течение 1 года. После выписки из стационара профилактическое лечение проводится в течение 2 месяцев. В комплекс мероприятий при диспансерном наблюдении включаются: контроль и рекомендации врача по диетотерапии, периодическое назначение желчегонных средств в течение 2 недель и физиотерапевтических процедур (не менее 2 раз в год), регулярная санация очагов хронической инфекции. В период стойкой ремиссии (при отсутствии обострений заболевания более 1 года) противорецидивное лечение не проводится.

Острый холецистохолангит

Изолированное поражение желчного пузыря и желчевыводящих путей у детей диагностируется крайне редко, так как клиническая картина холециститов и холангитов однотипна и топическая диагностика их затруднительна. Поэтому наиболее целесообразно и правильно использовать термин «холецистохолангит».

Холецистохолангит – это одновременное воспаление желчного пузыря и желчных путей.

Этиопатогенез

В большинстве случаев причиной заболевания является кишечная палочка, кокковая флора (стафилококк, стрептококк), реже – условно-патогенная грамотрицательная флора (протей, клебсиелла, синегнойная палочка). В отдельных случаях имеет значение инвазия гельминтами (аскаридами, описторхисами и др.). Развитию заболевания могут способствовать вирусные гастроэнтериты, острые респираторные вирусные инфекции. Проникновение инфекции в желчный пузырь происходит преимущественно гематогенным путем.

Паразитирование лямблий в тонкой кишке также может способствовать развитию острого холецистохолангита. Лямблии, поражая кишечник, особенно двенадцатиперстную кишку, вызывают различные формы дискинезий желчевыводящих путей, вследствие чего происходит изменение координированной работы сфинктерного аппарата двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей. В результате этого возможно вторичное инфицирование билиарной системы.

В настоящее время немаловажное значение в развитии воспалительных заболеваний билиарной системы придается пищевой аллергии.

Изменения в гепатобилиарной системе обусловлены спазмом сфинктеров, гипотонией желчного пузыря и холестазом.

Возникновению заболевания могут способствовать аномалии развития желчного пузыря, наличие в нем камней, забрасывание ферментов поджелудочной железы, затруднение оттока желчи, травмы, хронические очаги инфекции и т.д.

Таким образом, в патогенезе острых воспалительных заболеваний желчевыводящих путей играют роль физико-химические свойства желчи, регуляция моторной деятельности желчных протоков и желчного пузыря, функциональное состояние желудка и двенадцатиперстной кишки.

Клиника

Клиническая картина острого холецистохолангита схожа с клиникой острого живота, и поэтому дети обычно поступают в хирургическое отделение по экстренным показаниям.

Заболевание начинается обычно остро: повышается температура тела до высоких цифр, появляется резкая боль в правом подреберье, эпигастральной области, около пупка. Боли усиливаются в горизонтальном положении и на правом боку. В большинстве случаев боли иррадиируют в правое плечо, под лопатку, в правую часть поясницы, реже – в левую поясничную и подвздошную области. Болевой приступ сопровождается тошнотой, рвотой с примесью желчи, которая не приносит облегчения. Быстро развиваются признаки общей интоксикации: головная боль, резкое беспокойство, озноб, гиперестезия; кожа и слизистые оболочки становятся сухими, язык обложен белым или желтоватым налетом.

При пальпации живота сохраняется небольшая ригидность, резкая болезненность при пальпации в области правого подреберья, определяются положительные пузырные симптомы, увеличенная и болезненная печень. Желтушность кожи и склер непостоянна и обусловлена обычно нарушением функционального состояния печени и холестазом.

По характеру морфологических изменений различают катаральную, флегмонозную и гангренозную формы острого холецистита. У детей в большинстве случаев наблюдается катаральная форма, которая протекает без осложнений. При катаральном холецистите желчная колика у детей может сохраняться до 3 дней, затем постепенно ослабевает. Длительность острого холецистохолангита колеблется от 2 недель до 1,5–2 месяцев.

Диагностика

Диагноз «острый холецистохолангит» ставят на основании совокупности клинической картины, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования.

В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличенная СОЭ. В биохимическом анализе крови повышается уровень щелочной фосфатазы и прямого билирубина, возможно незначительное повышение трансаминаз (АлАТ, АсАТ).

При ультразвуковом исследовании определяют размеры, форму желчного пузыря, наличие перетяжек и перегибов, сократительную способность пузыря. Утолщение стенок желчного пузыря указывает на его воспаление.

Иногда для правильной постановки диагноза приходится прибегать к лапаротомии, лапароскопии. Макроскопически желчный пузырь с признаками острого воспаления растянут темной желчью, в слизистой оболочке – точечные некротизированные участки.

Лечение

Лечение при катаральной форме острого холецистита консервативное, при флегмонозной и гангренозной – хирургическое.

Больные острым холецистохолангитом обязательно подлежат госпитализации. Назначают строгий постельный режим, холод на живот. В первые дни болезни, если резко выражены болевой синдром, тошнота, рвота, следует назначать кисели, минеральные воды в теплом виде. По мере стихания процесса переходят на диетическое питание (стол №5).

Антибактериальную терапию нужно начинать рано и проводить в течение длительного времени (10–14 дней), применяя антибиотики с обязательным учетом степени их проникновения в желчь (макролиды, полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды). Показано применение фуразолидона, сиралидена.

Для купирования болевого синдрома применяют антиспастические и аналгезирующие средства (атропин, платифиллин, но-шпа, папаверин, баралгин, максиган, спазмолгон, спаздолин и др.), в тяжелых случаях – промедол, пантопон.

С целью дезинтоксикации прибегают к инфузионной терапии: 10% раствор глюкозы, реополиглюкин, полиглюкин, стерофундин.

В дальнейшем, после купирования острого процесса, терапия проводится по принципам лечения хронического холецистохолангита.

Хронический холецистохолангит

Хронический холецистохолангит – это хроническое рецидивирующее воспаление желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Этиопатогенез

Основными причинами развития воспалительного процесса в желчевыводящих путях являются нарушения моторики билиарной системы и развитие подпеченочного холестаза. Холестаз приводит к застою желчи как в желчном пузыре, так и в желчных протоках, в результате чего происходит сгущение желчи в желчном пузыре, изменяются ее физико-коллоидные свойства, рН и нарушается ее бактерицидность. Вследствие этого инфекция может проникать в билиарную систему гематогенным и лимфогенным путями. Возможен и восходящий путь занесения инфекции за счет дуоденобилиарного рефлюкса, при котором содержимое двенадцатиперстной кишки забрасывается в общий желчный проток.

Воспалительный процесс желчевыводящей системы чаще всего обусловлен кишечной палочкой, стафилококком, стрептококком, протеем, энтерококком. Наряду с бактериями этиологическое значение имеют также вирусы (аденовирусы, энтеровирусы и др.), простейшие, грибы. Выделяют также форму абактериального холецистохолангита, при которой возбудитель в билиарной системе отсутствует и патологический процесс развивается в результате аллергических механизмов, а также под влиянием токсинов при обострении очагов хронической инфекции.

Формирование воспалительного поражения в желчевыводящих путях в значительной степени зависит от состояния защитных сил организма, в том числе специфических и неспецифических факторов защиты. Особое значение придают состоянию фагоцитоза, системе комплемента, активности факторов местной защиты и др.

Классификация хронического холецистохолангита

1. По течению: рецидивирующее, латентное.

2. По фазе заболевания: обострение, неполная клинико-лабораторная ремиссия, полная клинико-лабораторная ремиссия.

Клиника

Клиническая картина хронического холецистохолангита у детей разнообразна и характеризуется длительным волнообразным течением с периодическими обострениями. Заболевание развивается постепенно и в начальном периоде протекает в виде хронической интоксикации – головных болей, раздражительности, вялости, снижения аппетита, субфебрильной температуры.

Течение заболевания длительное. Различают период обострения, неполной и полной клинико-лабораторной ремиссии.

Ведущим синдромом при обострении заболевания является болевой. Боли в животе отмечаются в 80–95% случаев и могут носить острый приступообразный характер, напоминая клинику острого аппендицита, либо тупой, ноющий, периодически усиливающийся. Боли локализуются в правом подреберье, могут иррадиировать в правую лопатку. Возникновение или усиление боли связано с погрешностями в диете, эмоциональным или физическим переутомлением.

Болевой синдром практически всегда сопровождается диспептическим, характеризующимся тошнотой, рвотой, горечью во рту, отрыжкой, расстройством стула.

При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, обложенность языка белым или желтоватым налетом. При пальпации живота определяется болезненность в области правого подреберья, резко положительные пузырные симптомы. Почти у всех больных отмечается увеличение печени до 3–4 см.

При хроническом холецистохолангите нередко в патологический процесс вовлекаются другие органы пищеварительной системы, что несколько меняет клиническую картину основного заболевания.

Характеристики

Список файлов реферата