91305 (Ентеральна недостатність в ранньому післяопераційному періоді у пацієнтів з гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини)

14

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМ. П.Л. ШУПИКА

Гай Олена Юріївна

УДК 616.381-036.11-089.168.1-06:616.341

ЕНТЕРАЛЬНА НЕДОСТАТНІСТЬ В РАННЬОМУ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОМУ ПЕРІОДІ У ПАЦІЄНТІВ З ГОСТРОЮ ХІРУРГІЧНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ

14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ – 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Хижняк Анатолій Антонович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри медицини невідкладних станів та анестезіології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук Лісецький Віталій Адамович, Українська військово-медична академія (м. Київ), професор кафедри анестезіології та реаніматології

доктор медичних наук, доцент Лисенко Віктор Йосипович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії

Захист відбудеться «28» травня 2008 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика (04112, м. Київ, Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (04112, м. Київ, Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий «11» квітня 2008 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Т.Г.Романенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На теперішній час існує багато досліджень, що доводять користь та ефективність застосування раннього ентерального зондового харчування (ЕЗХ) після операцій на органах шлунково–кишкового тракту (ШКТ) (Костюченко А.Л., Костин Э.Д., Курыгин А.А., 1996; Лейдерман И.Н., 2000; Stephine J. Lewis, Matthias E., Paul A. Sylvester, 2001). Вважають, що це поперджує атрофію ентероцитів внаслідок голодування, забезпечує профілактику стресових виразок, знижує ступінь бактеріальної транслокації, забезпечує організм хворого достатньою кількістю нутрієнтів, потреба в яких різко зростає в ранньому післяопераційному періоді (РПП) (Попова Т.С., Тамазишвили Т.Ш., Шестопалов А.Е., 1991; Bengmark S., Gianotti L., 1996). Метод набуває особливої актуальності в умовах, коли період голодування різної тривалості передував оперативному втручанню і у хворих виявляються ознаки порушення харчового статусу (Репин В.Н., Дворецкий Л.Э., Возгомент Н.М., 2000).

Нерідко передумови для виникнення кишкової дисфункції у хворих з гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини виникають ще в доопераційному періоді внаслідок централізації гемодинаміки, розладу мікроциркуляції в кишковій стінці, гіпоксичного та реперфузійного ушкодження ентероцитів, дії прозапальних медіаторів, набряку кишкової стінки (Haglund U., 1994; Ince C., Thio S., Van Iterson M., 1996; Diable L.N., Dulchavsky S.A., Brown W.J., 1997). Оперативне втручання та розлади водно–електролітного обміну сприяють формуванню синдрому ентеральної недостатності різного ступеня тяжкості, ускладнюючи перебіг РПП. Зазначені патогенетичні фактори мають місце при крововтраті та при перитоніті, саме тому дослідження проводили у хворих, оперованих з приводу гострої шлунково–кишкової кровотечі (ГШКК), а також у хворих з перитонітом у різних його фазах.

Застосування раннього ЕЗХ у хворих із зазначеною патологією нерідко супроводжується побічними ефектами, найбільш несприятливими з яких є відчуття болю та здуття в животі, нудота та блювання (Костюченко А.Л., Костин Э.Д., Курыгин А.А., 1996; Ерпулева Ю.В., 2005). Ці фактори обмежують можливість корекції дефіциту харчування ентеральним шляхом і потребують парентерального введення нутрієнтів. Вимушена харчова депривація на протязі декількох діб призводить до дистрофії ентероцитів, порушень імунного захисту ШКТ і організма в цілому, підвищуючи ризик розвитку синдрому поліорганної недостатності (ПОН), поглиблює порушення усіх ланок обміну речовин (Levine G.M., Deren J.J., Steiger E., 1974; Багаев В.Г., Рошаль Л.М., Острейков И.Ф., 2003).

Будь–який патологічний стан супроводжується, в першу чергу, використанням глюкози як джерела енергії. В подальшому організм розщеплює ліпіди та тканинні білки (Костюченко А.Л., Костин Э.Д., Курыгин А.А., 1996; Шанин В.Ю., 1998). Наслідки розладу білкового обміну загальновідомі (Попова Т.С., Тамазишвили Т.Ш., Шестопалов А.Е., 1991; Шанин В.Ю., 1998; Хорошилов. И.Е., 2003). Порушення ліпідного обміну у хворих хірургічного профіля нерідко призводить до виникнення ліпідного дистрес–синдрому, який характеризується посиленим атерогенезом та зростанням ризику смерті від серцево–судинних захворювань у молодих осіб (Савельев В.С., Лубянский В.Г., Петухов В.А. та ін., 2005).

Отже, залишаються недостатньо вивченими питання про оптимальні строки початку ентерального харчування у хворих, оперованих з приводу ГШКК та перитоніту, стан білкового і ліпідного обміну при різній тяжкості перебігу РПП при зазначених патологічних станах, що і визначає актуальність обраної теми.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом науково – дослідних робіт Харківського державного медичного університету МОЗ України; комплексна тема кафедри медицини невідкладних станів та анестезіології «Інтенсивна терапія ендотоксичного шоку хворих із супутньою патологією серцево–судинної системи» (номер державної реєстрації 0107U001388). Автор виконувала дослідження стосовно теми дисертації.

Мета і завдання дослідження. Мета дослідження – встановити оптимальні строки початку ентерального харчування у хворих, оперованих з приводу гострої шлунково–кишкової кровотечі і перитоніту, на підставі дослідження всмоктувальної функції та біоелектричної активності тонкої кишки з оцінкою стану білкового та ліпідного обміну при різній тяжкості перебігу раннього післяопераційного періоду.

Завдання дослідження:

1. Дослідити стан всмоктувальної функції тонкої кишки в РПП у хворих з ГШКК та перитонітом.

2. Встановити стан біоелектричної активності (БЕА) тонкої кишки у цих хворих на протязі перших 5–и діб після операції.

3. Оцінити стан білкового та ліпідного обміну в досліджуваних групах в перші 7 діб післяопераційного періоду.

4. Визначити оптимальні строки початку ентерального харчування при кишковій недостатності у хворих з різною тяжкістю перебігу РПП при зазначених видах патології.

Об’єкт дослідження – ентеральна недостатність в РПП після хірургічних втручань на органах ШКТ у хворих з ГШКК та з перитонітом.

Предмет дослідження – всмоктувальна функція, біоелектрична активність тонкої кишки, білковий та ліпідний обміни в РПП у хворих з зазначеною патологією.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, біохімічні, інструментальні, електрофізіологічні та статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше в РПП у хворих з ГШКК та з перитонітом проведене комплексне дослідження та оцінка порушень всмоктувальної функції та БЕА тонкої кишки в залежності від тяжкості їх стану. Визначені відділи тонкої кишки з найбільш значним пригніченням всмоктування і характер його змін на протязі перших трьох діб після операції, вираженість порушень БЕА тонкої кишки на протязі перших 5–и діб та клініко–функціональні паралелі їх відновлення. Встановлено низьке засвоєння глюкозо–сольового розчину, введеного ентерально, в перші три доби після операції у хворих з перитонітом та оптимальні строки початку ЕЗХ в залежності від вираженості ентеральної недостатності та тяжкості перебігу РПП.

В досліджуваних групах хворих встановлено достовірне зниження рівня загальних ліпідів, холестерину, ліпопротеїдів низької щільності в крові та зв’язок визначених порушень з характером перебігу РПП; зниження концентрації тригліцеридів та ліпопротеїдів високої щільності характеризує тяжкий стан хворих.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі проведених досліджень встановлено динаміку та глибину порушень всмоктувальної функції та БЕА тонкої кишки в залежності від тяжкості перебігу РПП у хворих з ГШКК та з перитонітом. Розроблено і впроваджено в клінічну роботу пристрій для оцінки БЕА кишечника (деклараційний патент України на корисну модель №14998 від 15.06.2006); завдяки отриманим результатам встановлені клініко–функціональні паралелі відновлення моторної функції тонкої кишки після оперативного втручання та визначені оптимальні строки початку ентерального харчування.

Вираженість змін показників вмісту загальних ліпідів, холестерину, тригліцеридів та ЛПВЩ в крові залежить від тяжкості перебігу РПП і має прогностичне значення.

Парентеральне харчування не забезпечує своєчасної корекції порушень білкового та ліпідного обміну, тому доцільне поєднання парентерального харчування з ентеральним застосуванням сумішей, що містять всі необхідні речовини.

Впровадження результатів роботи. Результати роботи впроваджено в лікувальний процес у відділеннях інтенсивної терапіі Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної допомоги №4, Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, МКЛ №2, м. Харків. Основні теоретичні матеріали, отримані в результаті дослідження, використовуються в лекціях і на практичних заняттях при підготовці лікарів–інтернів на кафедрі медицини невідкладних станів та анестезіології та кафедрі госпітальної хірургії ХДМУ.

Особистий внесок здобувача. Визначення напрямку та методології наукової роботи, інтерпретація отриманих даних здійснені спільно з науковим керівником. Автором самостійно проведений патентно–інформаційний пошук за темою, виконано ряд клінічних, лабораторних та електрофізіологічних досліджень, проведено статистичну обробку даних, аналіз та узагальнення отриманих результатів, сформульовані загальні положення та висновки, написані всі розділи дисертації. Здобувач є співавтором в розробці пристрою для реєстрації біоелектричної активності ШКТ, який було застовано в дослідженні (деклараційний патент України на корисну модель №14998 від 15.06.2006).

Апробація результатів дослідження. Матеріали дисертації були оприлюднені і обговорювалися на засіданні Харківського товариства анестезіологів (2006, 2007), науково–практичній конференції «Вклад молодих вчених в розвиток медичної науки і практики» (Харків, 2007), науково–практичній конференції студентів та молодих вчених «Медична наука: сучасні досягнення та іновації» (Харків, 2007), науково–практичній конференції «Актуальні питання невідкладної хірургії» (Харків, 2007).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 друкованих робіт, з яких 6 – в спеціалізованих фахових журналах, що входять до переліку ВАК України, 2 тез у матеріалах конференцій, отримано 1 деклараційний патент України на корисну модель № 14998 від 15.06.2006р.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 111 сторінках друкованого тексту і складається з вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який містить 159 назв: 119 робіт вітчизняних авторів та 40 іноземних. Дисертаційна робота ілюстрована 6 малюнками та 21 таблицею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Дослідження проведені в клініці Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України, що є базою кафедри медицини невідкладних станів та анестезіології Харківського державного медичного університету.

Роботу виконували відповідно до принципів Ґельсінської декларації, прийнятої Генеральною асамблеєю Всесвітньої медичної асоціації (1964–2000рр.), конвенції ради Європи про права людини та біомедицину (1997р.), відповідних положень ВООЗ, міжнародної ради медичних наукових товариств, міжнародного кодексу медичної етики (1983 р.) та закону України.

Обстежені 78 пацєнтів, 29 з яких надійшли у зв’язку з ГШКК II–III ст., серед них – 8 хворих в стані геморагічного шоку (ГШ); 3–є хворих, які надійшли в стані ГШ, померли в РПП у зв’язку з прогресуванням явищ ПОН. 49 хворих були госпіталізовані з приводу іншої гострої хірургічної патології органів черевної порожнини з наявністю перитоніальних симптомів. В реактивній стадії перитоніту надійшли 24 пацієнти, в токсичній стадії – 21, в термінальній (стадія ПОН) – 4 хворих. Вік обстежених хворих – від 17 до 83 років; серед них 22 жінки та 56 чоловіків. Розподіл хворих на групи за характером перебігу РПП проводився з урахуванням основних показників, що включені до системи оцінки вітальних функцій APACHE II (Федоров В.Д., Гостищев В.К., Ермолов А.С., Богницкая Т.Н., 2000; Сипливый В.А., Дронов А.И., Конь Е.В., 2004). Пацієнти, стан яких складав 10 балів за APACHE II, віднесені до групи з перебігом РПП середнього ступеня тяжкості, 10 – 20 балів – до групи з тяжким перебігом РПП, вище 20 балів – до групи з вкрай тяжким перебігом РПП (пацієнти, що померли на фоні прогресування явищ ПОН).

На всіх етапах лікування проводилось щоденне клінічне обстеження хворих, лабораторні (клінічний та біохімічний аналіз крові, сечі) та інструментальні дослідження. Оперативному втручанню передувала короткочасна передопераційна підгтовка з метою корекції гіповолемії та стабілізації основних вітальних показників. Оперативне втручання проводилось ургентно за життєвими показниками. Об’єм операції був адекватний його нозологічній причині.

Інтраопераційно у 45–и хворих з перитонітом виявлена картина поширеного перитоніту з наявністю серозного або серозно–фібринозного ексудату. При перитоніті у всіх хворих, залучених до дослідження, наприкінці операції проводили назоінтестинальну інтубацію постійним однопросвітним зондом до ілеоцекального кута; з метою дослідження всмоктувальної функції інший зонд розташовували в дванадцятипалій кишці. Показаннями до інтубації вважали наявність набряку стінки тонкої кишки, субсерозних крововиливів, збільшення її діаметру до 3–5 см і більше. У хворих з ГШКК трансназально введений зонд разташовували в дванадцятипалій кишці (на 8–10 см дистальніше зони операції при втручанні безпосередньо в цьому відділі). В шлунок також встановлювали зонд з метою декомпресії. Операцію завершували дренуванням черевної порожнини та ушиванням лапаротомної рани.