91260 (Діастолічна функція серця у хворих на цукровий діабет 2 типу в поєднанні з ішемічною хворобою серця на фоні метаболічної терапії)

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПИКА

Корсак Юрій В’ячеславович

УДК 616.379-008.64-06:616.12-005.4+616.12-008.46:615.252

Діастолічна функція серця

у хворих на цукровий діабет 2 типу

в поєднанні з ішемічною хворобою серця

на фоні метаболічної терапії

14.01.02 – внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2008

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Ужгородському національному університеті Міністерства освіти та науки України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Кишко Микола Максимович, Ужгородський національний університет МОН України, кафедра госпітальної терапії, професор кафедри.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Жарінов Олег Йосипович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра кардіології і функціональної діагностики, професор кафедри;

доктор медичних наук, професор Катеренчук Іван Петрович, ВДНЗ „Українська медична стоматологічна академія” (м. Полтава) МОЗ України, кафедра госпітальної терапії, завідувач кафедри.

Захист відбудеться 18 березня 2008 року о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.06 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Із дисертацією можна ознайомитися в науковій бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий 12 лютого 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Т.М. Бенца

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Цукровий діабет (ЦД) є одною із важливих медико-соціальних проблем охорони здоров’я в усьому світі. Розповсюдження ЦД в промислово розвинених країнах становить 5-6% і зростає за рахунок приросту хворих на ЦД 2 типу. При зростанні середньої тривалості життя до 80 років, кількість хворих на ЦД 2 типу перевищуватиме 17% усього населення [Балаболкин М.И., 1997]. У цьому випадку ЦД і його пізні ускладнення становитимуть основну загрозу стану здоров’я населення планети. До 2010 року показник поширення ЦД у світі може перевищити 3% [Zimmet P., 2000].

Інвалідизація і смерть хворих із ЦД 2 типу, передусім, пов’язані з його макросудинними ускладненнями – різними проявами атеросклерозу (ішемічною хворобою серця, гострим інфарктом міокарда, мозковим інсультом, гангреною нижніх кінцівок) [Дзяк Г.В. і співавт., 2004]. Найбільшою є смертність хворих на ЦД 2 типу від серцево-судинних причин (ІХС, серцевої недостатності, церебро-васкулярних захворювань) [Janeczko D. et al., 2002]. Ішемічна хвороба серця (ІХС) є головною причиною захворюваності і смертності у популяції діабетиків. Це причина смерті принаймні 70% усіх хворих на ЦД [Тронько Н.Д. і співавт., 2006; Tabibiazar R. et al., 2003].

За повідомленням Glass L. та співавторів у пацієнтів із ЦД 2 типу удвічі частіше розвивається атеросклероз, ніж у осіб без діабету. При цьому, таке співвідношення є більшим у жінок і у осіб молодших вікових груп, що свідчить про необхідність агресійної діагностики та лікування атеросклерозу у осіб із ЦД 2 типу [Glass L. et al., 2006].

Ураженню коронарного русла при ІХС і метаболічному синдромі на тлі порушень вуглеводного обміну властива більша поширеність і виразність [Дворяшина И.В. и соавт., 2001].

Ризик померти від інфаркту міокарда або іншої судинної катастрофи у хворих на ЦД чоловіків у 4-5 разів, а у жінок – у 5-7 разів більший, ніж у осіб без діабету. Прогноз ІХС у хворих на ЦД залежить від багатьох складових, абсолютний ризик розвитку гострих судинних катастроф у хворих на ЦД значно вищий, ніж у осіб без нього [Соколова Л.К., 2002]. Смертність від інфаркту міокарда у осіб із ЦД становить 30,4% проти 18,5% у хворих без ЦД, незалежно від статі. При цьому у обох групах хворих показники систолічної функції серця статистично не відрізняються, натомість виразнішою є діастолічна дисфункція (ДД) міокарда у пацієнтів із ЦД [Амосова Е.Н., 2000]. Саме діастолічні властивості визначають функціональний резерв серця і толерантність до фізичних навантажень [Аметов А.С. и соавт., 2004].

Близько 20-40% пацієнтів із серцевою недостатністю (СН) мають збережену систолічну функцію лівого шлуночка (ЛШ), тому вважають, що у них наявне порушення шлуночкового розслаблення, як провідний механізм розвитку симптомів. Такі хворі переважно мають задишку і втомлюваність, які обмежують їхню фізичну активність, погіршують якість життя, змушують часто звертатися за медичною допомогою для клінічної стабілізації [ACC/AHA Guidelines, 2001].

Прогноз виразної ДД не відрізняється від прогнозу систолічної СН і значно погіршується з віком та із наявністю супровідних захворювань, таких як ІХС [Chatterjee K., 2002]. Ось чому діабетиків необхідно активно обстежувати на предмет виявлення у них ДД міокарда для своєчасної діагностики та лікування пошкодження серцевого м’яза [Tarantini L. et al., 2004].

Досягнуті на сьогодні успіхи у лікуванні і вторинній профілактиці ІХС не привели до відчутного покращання її кінця у хворих із ЦД. Перспективним вбачається удосконалення метаболічної терапії таких пацієнтів [Амосова Е.Н., 2000].

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є узагальненням наукової програми кафедри госпітальної терапії медичного факультету Ужгородського національного університету з держбюджетної тематики „Стан про- і антиоксидантних систем, вміст селену та нуклеопротеїдів у хворих з різними формами клінічного протікання атеросклерозу і методи хірургічної або медикаментозної корекції допечінкової форми портальної гіпертензії та її ускладнень” (№ 0102U005294).

Мета і завдання дослідження. Дослідити стан діастолічної функції серця у хворих із ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС та оцінити вплив на неї засобів метаболічної терапії.

Основні завдання дослідження:

1. Виявити частоту ДД міокарда та скласти алгоритм обстеження хворих із ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС для ранньої діагностики ДД міокарда.

2. Встановити вікові, статеві та антропометричні особливості діастолічної функції серця у хворих із ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС.

3. Встановити вплив артеріальної гіпертензії, корекції ліпідного обміну та функції нирок на діастолічну функцію серця у хворих із ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС.

4. Встановити вплив ступеня компенсації діабету та способу корекції вуглеводного обміну на виразність і частоту ДД міокарда у хворих із ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС.

5. Виявити вплив препаратів базової терапії на діастолічну функцію серця у пацієнтів із ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС.

6. Виявити вплив метаболічних препаратів на діастолічну функцію серця у пацієнтів із ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС.

Об’єкт дослідження – ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС.

Предмет дослідження – діастолічна функція серця на тлі метаболічної терапії.

Методи дослідження: Згідно із означеними завданнями, застосовано наступні методи дослідження: 1) загальноклінічні – опитування, аналіз скарг та анамнезу захворювання, послідовне об’єктивне обстеження, обчислення індексу маси тіла; 2) інструментальні – електрокардіографію (ЕКГ) у 12 відведеннях, ехокардіографію (ЕхоКГ) та допплерівську ЕхоКГ трансмітрального кровоплину (ТМК) та кровоплину в легеневих венах; 3) лабораторні – загально клінічний аналіз крові, сечі, дослідження базової та постпрандіальної глікемії, біохімічний аналіз крові (рівень загального холестерину, креатиніну, аланінамінотрансферази, аспартатамінотрансферази, калію), визначення рівня глікозильованого гемоглобіну (HbA_1C), визначення добової альбумінурії, обчислення швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ); 4) статистичні методи обчислення результатів дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів.

Вперше визначено частоту та ступінь порушення діастолічної функції у хворих із ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС і показано її значне поширення серед цих хворих.

Вперше запропоновано чітке обґрунтування послідовного обстеження пацієнта із ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС, що дозволяє діагностувати діастолічну дисфункцію ЛШ на усіх стадіях її розвитку.

Вперше вивчено результати впливу метаболічних препаратів на діастолічну функцію серця у хворих на ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС та показано їх ефективність на усіх стадіях ДД ЛШ.

Вперше запропоновано метод комплексного лікування діастолічної серцевої недостатності у діабетиків із супровідною ІХС.

Вперше показано необхідність застосування метаболічної терапії у хворих на ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС та більшу ефективність комплексного метаболічного лікування у корекції ДД ЛШ на ранніх етапах її розвитку.

Практичне значення отриманих результатів.

Отримані результати дослідження дають змогу рекомендувати впровадження у клінічну практику ряду методів клініко-інструментальної діагностики та комплексного лікування діастолічної серцевої недостатності.

Отримані результати дозволяють суттєво збільшити частоту виявлення ДД ЛШ при використанні комплексу методів ультразвукового дослідження серця за певним алгоритмом.

Отримано патент України на корисну модель №18673 „Спосіб комплексного лікування діастолічної серцевої недостатності при цукровому діабеті в поєднанні з ішемічною хворобою серця” (зареєстровано 15.11.2006 р.).

Алгоритм обстеження та спосіб комплексного лікування діастолічної серцевої недостатності у хворих на ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС впроваджено у роботу клінік Ужгородської обласної клінічної лікарні, центральної міської клінічної лікарні м. Ужгорода та Закарпатського обласного кардіологічного диспансеру.

Особистий внесок здобувача. Мету, завдання та методи дослідження визначено автором самостійно, проведено патентний пошук. Наведені в роботі конкретні результати досліджень здобувач отримав особисто. Здобувач самостійно проводив відбір хворих та їх обстеження, брав участь у всіх клінічних та інструментальних дослідженнях, частину з яких виконав особисто. Самостійно сформулював висновки і практичні рекомендації. У наукових роботах, опублікованих у співавторстві, ідеї співавторів не використано. Здобувач здійснив бібліографічний пошук, провів аналіз результатів клінічних, інструментальних, лабораторних досліджень, статистичне обчислення матеріалів, сформулював висновки. Роль автора була провідною у приготуванні публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали та положення дисертаційної роботи викладено на: науково-практичній конференції з міжнародною участю „Фундаментальні питання експериментальної та клінічної ендокринології (Четверті Данилевські читання)” (м. Харків, 24-25 лютого 2005); VIII З’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (м. Івано-Франківськ, 21-22 квітня, 2005); ІІІ Міжнародній науково-практичній конференції студентів та молодих вчених (м. Ужгород, 25-27 квітня, 2005); науково-практичній конференції з міжнародною участю „Експериментальна та клінічна ендокринологія: фундаментальні та прикладні питання (П’яті Данилевські читання)” (м. Харків, 9-10 лютого 2006); IV Міжнародній науково-практичній конференції студентів та молодих вчених (м. Ужгород, 18-20 квітня, 2006); науково-практичній конференції з міжнародною участю „Наукові та практичні проблеми ендокринної патології в різних вікових періодах” (м. Харків, 23-24 листопада, 2006); 61-й підсумковій науковій конференції професорсько-викладацького складу медичного факультету Ужгородського національного університету (м. Ужгород, 21 лютого, 2007); IV Міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених „Молодь та перспективи сучасної медичної науки” (м. Вінниця, 4-6 квітня, 2007); Міжнародній науково-практичній конференції „Актуальні теоретичні та клінічні аспекти фітотерапії” (м. Ужгород, 19-21 квітня, 2007); VII Національному конгресі кардіологів України (м. Київ, 20-22 вересня, 2007).

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 192 сторінках машинописного тексту, із них власне текст займає 147 сторінок, ілюстрована 35 таблицями, 57 рисунками. Складається зі вступу, огляду літератури, характеристики методів та об’єкту досліджень, 3 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, додатків. Список використаних джерел містить 200 посилань, у тому числі 77 – кирилицею, 133 – латиною.

Публікації. За темою дисертаційного дослідження опубліковано 15 друкованих робіт, серед яких: 6 статей у фахових журналах, рекомендованих у переліку ВАК України, 9 тез і доповідей у матеріалах вітчизняних та міжнародних з’їздів, конгресів, конференцій. За темою дисертаційного дослідження отримано 1 патент України на корисну модель.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Обстежено 146 пацієнтів із ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС, 58 (39,7%) жінок і 88 (60,3%) чоловіків. Середній вік хворих становив 56,6±7,91 років (від 39 до 81 року), тривалість захворювання на ЦД – 6,6±5,64 років, на ІХС – 4,7±4,08 років.

Середній індекс маси тіла (ІМТ) становив 28,1±4,29 кг/м². Систолічний артеріальний тиск (САТ) становив 149,1±17,92 мм рт. ст., діастолічний артеріальний тиск (ДАТ) – 90,7±11,30 мм рт. ст., частота серцевих скорочень (ЧСС) у стані спокою – 78,3±9,62 уд/хв.

У пацієнтів діагностовано наступні форми ІХС: нестабільну стенокардію – у 6 хворих, стабільну стенокардію напруги – у 108, постінфарктний кардіосклероз – у 56, безбольову ішемію міокарда – у 32 хворих.

Для дослідження серця застосовували трансторакальну ЕхоКГ за допомогою УЗ сканера EnVisor C Philips із частотою датчика 2,5 МГц.