91254 (Діагностика та хірургічне лікування медулоцервікальних інтрамедулярних пухлин)

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА «ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ ІМЕНІ АКАДЕМІКА А.П. РОМОДАНОВА»

ВЕРБОВ ВАДИМ ВІТАЛІЙОВИЧ

УДК: 616.832.12-006-07-089

ДІАГНОСТИКА ТА ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ МЕДУЛОЦЕРВІКАЛЬНИХ ІНТРАМЕДУЛЯРНИХ ПУХЛИН

14.01.05 – нейрохірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Державній установі «Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України»

Науковий керівник

• доктор медичних наук Слинько Євген Ігорович, ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», клініка патології спинного мозку, завідувач клініки

Офіційні опоненти:

• доктор медичних наук, професор Смоланка Володимир Іванович, завідувач кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету МОН України

• доктор медичних наук, професор Морозов Анатолій Миколайович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри нейрохірургії

Захист відбудеться « _10_ » ___червня_____________ 2008 р. о _12_ годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 у ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова АМН України» за адресою: 04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова» АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32).

Автореферат розісланий « _6_ » _травня_ 2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01,

к.мед.н., ст.н.с. С.Г. Дунаєвська

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Інтрамедулярні пухлини спинного мозку становлять 2-3% усіх пухлин центральної нервової системи. Інтрамедулярні пухлини спинного мозку медулоцервікальної локалізації, за даними різних авторів, складають від 40 до 68% загальної кількості пухлин (Constantini S., Miller D.C., Allen J.C. et al., 2000; Hausmann O.N., Kirsch E.C., Tolnay M. et al., 2001; Hoshimaru M., Koyama T., Hashimoto N., 2000).

Актуальність питання діагностики та лікування інтрамедулярних пухлин спинного мозку пов’язана з тяжкістю захворювання і незадовільними результатами лікування. Досить велику за своєю чисельністю групу складають хворі переважно молодого віку. Впровадження в практику нових методів гістологічної верифікації – імуногістохімії, молекулярно-генетичного аналізу – привело до зміни уяви про гістогенез і ступінь злоякісності ряду пухлин. З огляду на те, що більшість інтрамедулярних пухлин є доброякісними, відносно простим, безпечним та ефективним методом їх лікування стало їх мікрохірургічне видалення. Хоча більшість цих доброякісних пухлин вдається видалити тотально або субтотально, у післяопераційному періоді спостерігається виражений неврологічний дефіцит, який нерідко призводить до інвалідизації пацієнтів. На сьогоднішній день не існує чітких клініко-діагностичних критеріїв для верифікації пухлин різної гістологічної структури. Вибір тактики лікування, визначення обсягу радикальності видалення пухлини, доцільність проведення променевої та хіміотерапії при різних видах інтрамедулярних пухлин – всі ці питання й досі залишаються дискутабельними. Основні суперечні питання: доцільність радикального видалення пухлини при значній поширеності процесу, вибір ламінектомії або ламінопластичного доступу до пухлини, визначення обсягу оперативного втручання та радикальності видалення при несприятливій інтраопераційній біопсії; необхідність застосування стабілізуючих систем після проведення операцій із видаленням інтрамедулярних пухлин.

Останнім часом відмічається істотне вдосконалення діагностичних методів, значно зросла хірургічна активність при інтрамедулярних пухлинах спинного мозку, активно обговорюються питання щодо ранньої клінічної діагностики даної патології. У вітчизняній літературі мало публікацій з даної проблеми, не відпрацьовані покази до хірургічного лікування до моменту розвитку грубої неврологічної симптоматики та інвалідизації пацієнтів. Потребує уточнення аналіз динаміки клінічної картини у хворих з пухлинами різної гістоструктури вказаної локалізації, як до, так і після оперативного втручання. Таким чином, видається перспективною подальша розробка проблеми хірургічного лікування вказаної категорії хворих, спрямована на уточнення мікрохірургічних особливостей пухлин, оптимізацію умов їх видалення та покращення результатів хірургічних втручань.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Матеріал дисертації пов’язаний із науковою тематикою ДУ «Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України» («Вивчити особливості росту інтрамедулярних пухлин, взаємовідносини їх зі структурами спинного мозку, механізми інтрамедулярної компресії та розробити на цій основі методи оперативного і комбінованого лікування», 2007-2009 рр., № держреєстрації 0107И001201, «Вивчити особливості топографії та мікрохірургічної анатомії пухлин краніовертебральноого переходу та розробити оптимальні технології їх хірургічного лікування»,
№ держреєстрації 0105И000909, 2005-2007 рр.).

Мета та задачі дослідження.

Мета дослідження. Підвищення ефективності діагностики та лікування хворих із медулоцервікальними інтрамедулярними пухлинами.

Задачі дослідження:

1. Вивчити морфологічні особливості пухлин даної локалізації та їх перифокальної зони.

2. Уточнити клінічні прояви медулоцервікальних інтрамедулярних пухлин.

3. Проаналізувати інформативність діагностичних нейровізуалізу­ючих методів – КТ, МРТ та селективної спінальної ангіографії – при даній патології.

4. Вдосконалити хірургічні методи лікування хворих із медуло­цервікальними інтрамедулярними пухлинами.

5. Проаналізувати найближчі та віддалені результати хірургічного лікування пацієнтів із вказаною патологією, враховуючи оцінку якості життя.

6. Розробити оптимальну діагностичну та лікувальну тактику відносно хворих із медулоцервікальними інтрамедулярними пухлинами.

Об’єкт дослідження – медулоцервікальні інтрамедулярні пухлини спинного мозку.

Предмет дослідження – особливості мікрохірургічної анатомії та морфології пухлин, методи діагностики та хірургічного лікування хворих із даною патологією.

Методи дослідження – клініко-неврологічний; нейровізуалізуючі: КТ, МРТ, рентгенографія хребта, селективна ангіографія; метод клініко-морфологічних та операційних співставлень; морфологічні методи; фото- та відеореєстрація оперативних втручань; статистична обробка результатів; стандартизовані опитувальні тести.

Наукова новизна одержаних результатів. Визначено і деталізовано особливості мікрохірургічної анатомії медулоцервікальних інтрамедулярних пухлин, їх морфологічні особливості.

Вперше виявлено зміни у перифокальній зоні астроцитом та епендимом спинного мозку, які за своїми структурними ознаками подібні до вторинної аксонотомії, що спостерігається у пацієнтів з черепно-мозковою травмою, а саме дифузним аксональним ушкодженням.

Уточнено ступінь інформативності сучасних нейровізуалізаційних методів дослідження – комп’ютерної та магнітно-резонансної томографії у діагностиці інтрамедулярних новоутворень медулоцервікальної локалізації.

Вперше проведено оцінку результатів хірургічного лікування пацієнтів із даною групою пухлин за шкалою оцінки якості життя оперованих спінальних онкологічних хворих RAND 36-Item Health Survey 1.0.

Розроблено диференційований підхід до лікування та обґрунтовано раціональну лікувальну тактику хворих із медулоцервікальними інтрамедулярними пухлинами.

Виявлено залежність результатів хірургічного лікування від гістологічної природи пухлини, її локалізації та розмірів.

Практичне значення одержаних результатів. Систематизовані клінічні симптомокомплекси залежно від переважного розташування та розповсюдження медулоцервікальних інтрамедулярних пухлин, що допомагає встановленню топічного діагнозу.

На основі мікротопографічних досліджень медулоцервікальних інтрамедулярних пухлин запропоновано диференційовану хірургічну тактику їх лікування: визначення обсягу оперативного втручання, доцільність проведення ад’ювантних методів терапії в залежності від їх гістоструктури.

На підставі проведеного аналізу результатів оперативного лікування доведено, що для більшості інтрамедулярних пухлин спинного мозку тотальне й субтотальне видалення є методом вибору, а для пухлин з анапластичним ростом доцільним є проведення променевої терапії.

Аналіз результатів хірургічного лікування хворих з медуло­цервікальними інтрамедулярними пухлинами, визначення причин ускладнень і летальних результатів у післяопераційному періоді дозволяє розробити заходи попередження й адекватного лікування цих наслідків.

Результати досліджень впроваджені в практичну діяльність ДУ «Інститут нейрохірургії АМН України» та теоретичний курс лекцій кафедри нейрохірургії НМАПО ім. П.Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є власним дослідженням автора. Автор проаналізував наукову літературу з проблеми медулоцервікальних інтрамедулярних пухлин, провів інформаційний пошук. Разом із керівником роботи д.мед.н. Слинько Є.І. сформулював мету та основні завдання дослідження. Автором особисто проведено відбір клінічного матеріалу та первинну обробку результатів клініко-інструментальних досліджень, аналіз результатів лікування, розроблено систему та проведено оцінку якості життя хворих у віддаленому періоді, написані всі розділи дисертації і автореферат, розроблено диференційований підхід до лікування новоутворень даної локалізації, сформульовано висновки та запропоновано практичні рекомендації. Результати досліджень викладені дисертантом у статтях, матеріалах наукових конференцій і доповідях.

Автор приймав участь у оперативних втручаннях, що виконувалися д.мед.н. Слинько Є.І.

Вивчення макро-мікротопографічної та хірургічної анатомії медулоцервікальних інтрамедулярних пухлин виконані автором у відділі нейро­пато­морфології ДУ «Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України» під керівництвом д.мед.н., професора Шамаєва М.І. Гісто­структура пухлин вказаної локалізації вивчена автором під керівництвом к.мед.н., ст.н.с. Малишевої Т.А. Статистична обробка отриманих результатів проведена автором особисто із консультативною допомогою доцента кафедри медичної інформатики НМАПО імені П.Л. Шупика к.пед.н. Краснова В.В. з використанням пакету прикладних програм (системи програмного забезпечення аналізу даних) «STATISTICA» фірми «StatSoft Inc.» (США), версія 6 (2001) та пакету електронних таблиць «Excel 2003».

Дисертант висловлює щиру подяку науковому керівнику, завідувачу відділення патології спинного мозку д.мед.н. Слиньку Є.І.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлені на: X конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (м. Чернівці, 2004), VIII-му з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства, присвяченому 15-річчю організації (2005), ІV з’їзді нейрохірургів Росії (Росія, м. Москва, 2006), 13-му Європейському конгресі нейрохірургів (Англія, м. Глазго, 2007).

Апробація дисертаційної роботи відбулася на засіданні Вченої ради ДУ «Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України» спільно з кафедрами нейрохірургії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л Шупика МОЗ України та Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України, Української асоціації нейрохірургів 4 січня 2008 р., протокол №1.

Публікації. Результати дисертаційного дослідження опубліковано в 10 друкованих наукових працях: 3 статтях у наукових фахових виданнях, рекомендований ВАК України та 7 тезах доповідей на українських та міжнародних з’їздах і конгресах.

Структура та об’єм дисертації. Дисертація складається зі вступу, 6 розділів, підсумку, висновків, практичних рекомендацій та списку використаної літератури. Робота викладена на 228 сторінках друкованого тексту, проілюстрована 59 рисунками та 30 таблицями. Список використаних літературних джерел містить 321 найменування, в тому числі 98 кирилицею та 223 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Дисертаційна робота виконана в ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України».

В основу даної роботи увійшли дані клініко-інструментального обсте­ження 128 хворих із медулоцервікальними інтрамедулярними пухлинами, які знаходились на лікуванні в ДУ «Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України» у 1988-2007 роках. Серед них було 77 хворих чоловічої статі (60%) та 51 – жіночої (40%). За місцем вихідного росту пухлини та її розташуванням пухлини були розподілені на медулоцервікальні (19 спостережень) та інтрамедулярні пухлини шийної локалізації (109 спостережень), був проведений аналіз особливостей клінічних проявів в усіх 128 спостереженнях. Спостереження були розподілені на два періоди дослідження: 1988-1997 рр., та 1998-2007 рр. з метою порівняння результатів діагностики та хірургічного лікування хворих у кожному десятиріччі, враховуючи той факт, що у останньому десятиріччі усім хворим, поруч із комп’ютерною томографією, виконувалась магнітно-резонансна томографія та застосовувалась мікрохірургічна техніка під час оперативних втручань.