91246 (Діагностика і операційна тактика при постнекротичних ускладненнях гострого панкреатиту)

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. С.І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО

Гройзик Кирило Львович

УДК 616.37-002+616-002.4+616-07+616-089

Діагностика І операційна тактика при

постнекротичних ускладненнях

гострого панкреатиту

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Сімферополь – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, м. Сімферополь.

Науковий керівник: доктор медичних наук, доцент

Усенко Олександр Юрійович,

заступник директора Національного інституту

хірургії і трансплантології ім. О.О. Шалімова

АМН України, м. Киів.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Копчак Володимир Михайлович, завідувач відділу хірургії підшлункової залози та реконструктивної хірургії жовчних проток Національного інституту хірургії і трансплантології ім. О.О. Шалімова

АМН України, м. Киів;

доктор медичних наук, професор

Десятерик Володимир Іванович, завідувач кафедри хірургії, травматології та ортопедії факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України, м. Дніпропетровськ.

Захист відбудеться 23.04. 2008 р. о 13 годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 52.600.02 Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, Україна, АР Крим, м. Сімферополь, вул. Леніна, 5/7).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, Україна, АР Крим, м. Сімферополь, вул. Леніна, 5/7).

Автореферат розісланий 01.03. 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Г.О. Мороз

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Питання діагностики і лікування постнекротичних ускладнень гострого панкреатиту на початку XXI століття залишаються актуальними, що пояснюється високим рівнем летальності - 23-26% (В.С. Савельєв із співавт., 2003; В.Н. Старосєк із співавт., 2003; E.L. Bradley із співавт., 2001). Ця проблема широко висвітлена на сторінках друку, обговорюється на міжнародних хірургічних з’їздах і конгресах. Дослідженнями останніх десятиліть доведено, що успіх лікування даної патології обумовлений раціональним поєднанням інтенсивного консервативного і оперативного методів (Н.Н. Малиновський із співавт., 2000; В.С. Савельєв із співавт., 2001; M.W. Buchler із співавт., 2000).

Розроблено і удосконалено алгоритм консервативного лікування панкреонекрозу на основі сучасної фармакотерапії. Це привело до зниження рівня летальності в гострому періоді, але збільшилася кількість хворих із фазою дегенеративних і гнійних ускладнень, які потребують оперативного лікування (Б.Р. Гельфанд із співавт., 1998; С.З. Бурневич із співавт., 2000; В.С. Савельєв із співавт., 2001). Тактика ведення цих хворих детально не розроблена і не стандартизована, що призводить до високого рівня післяопераційної летальності.

Усе більше розвиваються малоінвазивні технології оперативного втручання, оскільки рівень летальності після них менший (B. Millat із співавт., 2001; J.J. De Waele із співавт., 2004; I. Georgescu із співавт., 2005). Однак даний підхід до оперативного лікування можливий тільки за умов своєчасної і повноцінної діагностики обсягу поширення дегенеративних змін. Останнім часом до методів ультрасонографії, комп’ютерної томографії, спіральної томографії, які вже зарекомендували себе з позитивного боку, додався ще один вид високоточного обстеження – тривимірне моделювання анатомічних і патологоанатомічних структур (В.Д. Федоров із співавт., 2002). Тривимірна реконструкція поширення осередків некротичного враження при панкреонекрозі дає можливість обґрунтувати малоінвазивні операції (В.Д. Федоров із співавт., 2003). Терміни виконання цих операцій у першу чергу безпосередньо пов’язані з установленням факту гнійних ускладнень гострого панкреатиту.

Необхідність виконання оперативних втручань за умови доведеності гнійного процесу не викликає сумнівів (В.С. Савельєв із співавт., 1998, 2003). Однак питання про оптимальні терміни їх проведення залишаються невирішеними, оскільки не розроблені достовірні критерії визначення переходу процесу інфікування в абсцедування (В.С. Савельєв із співавт., 2000; Ю.А. Нестеренко із співавт., 2006). Деякі авторитетні спеціалісти в панкреатології сумніваються в необхідності оперативного втручання за наявності патогенної мікробної флори в осередку запалення (В.С. Савельєв із співавт., 1999; Ю.А. Нестеренко із співавт., 2006; P. Buchler et al., 1999), оскільки не завжди наявність мікроорганізмів вказує на гнійне запалення. Завдяки великим можливостям сучасної антибактеріальної терапії можна вести хворих консервативно до моменту абсолютної доведеності гнійного ускладнення, виграючи час для компенсації поліорганної дисфункції. Обґрунтовано довести факт появи гнійного запалення можливо, застосовуючи моніторинг інфікування шляхом багаторазових пункцій.

Застосувавши тривимірне моделювання для визначення поширеності і співвідношення некротичного з рідинним компонентами гнійно-некротичного осередку, визначивши ступінь його інфікованості, можна оптимізувати підхід до вибору оперативного лікування. Це значно знизить травмування тканин, не втягнених у процес запалення, попередить їх додаткове інфікування і зменшить рівень післяопераційної летальності.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана на кафедрі хірургічних хвороб факультету післядипломної освіти Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського на базі хірургічних відділень міської лікарні швидкої медичної допомоги № 6 м. Сімферополя згідно з основним планом науково-дослідних робіт Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського з проблеми 21.03 «Невідкладна хірургія» і є фрагментом комплексної планової теми кафедри хірургічних хвороб ФПО «Ускладнення гострих хірургічних захворювань і травм органів черевної порожнини», номер державної реєстрації 0101U006336.

Мета дослідження: підвищення ефективності діагностичних і лікувальних заходів під час постнекротичних ускладнень гострого панкреатиту шляхом розрахунку ступеня поширення об’ємного процесу в підшлунковій залозі і клітковинному позачеревному просторі, визначення ризику інфікованості некротичних осередків, розроблення раціональної хірургічної тактики.

Задачі дослідження:

1. Розробити програму тривимірного комп’ютерного моделювання некротичного процесу в підшлунковій залозі і клітковинних позачеревних порожнинах для створення віртуальної картини його поширеності під час ускладнень гострого панкреатиту.

2. Розробити критерії визначення інфікованості некротичних осередків.

3. Визначити значимість малоінвазивних втручань залежно від обсягу і характеру тканин, залучених у некротичний процес.

4. Удосконалити тактику програмованих малоінвазивних втручань при інфікованих формах панкреонекрозу.

5. Визначити ефективність продовженої лікувально-діагностичної методики для лікування постнекротичних ускладнень гострого панкреатиту.

Об’єкт дослідження – діагностика і лікування гострого панкреатиту.

Предмет дослідження – діагностика і оперативна тактика під час постнекротичних ускладнень гострого панкреатиту.

Методи дослідження – загальноклінічні, біохімічні, цитохімічні, ультразвукове дослідження, комп’ютерна томографія, черезшкірна пункція, віртуальне моделювання, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше досвід використання нових методів у загальному комплексі лікувально-діагностичної програми представлений у хворих із панкреатогенними інфільтратами і постнекротичними кістами підшлункової залози. На діагностичному етапі продовжена методика тривимірного моделювання запально-некротичного процесу на базі ультразвукових даних, що на сучасному етапі розвитку панкреатології є одним із прогресивних напрямів. Запропоновано метод програмового розрахунку обсягу втягнених у некротичний процес тканин, заснований на 3D технології. У взаємозв’язку з лабораторною діагностикою це дозволило встановити залежність переходу асептичного некрозу у фазу гнійного запалення.

Установлена порогова величина обсягу некротичних структур, перевищення якої неминуче призводить до інфікування. Це дозволяє включити її до оцінних показників важкості стану пацієнтів і визначити показники для оперативного лікування. Отримана згідно з запропонованою методикою 3D-модель дозволяє візуально уявити характер і масштабність ураження, планувати хід подальшого оперативного втручання, вибрати оптимальний доступ до епіцентру гнійного запалення.

Для оптимального оперативного лікування запропонована методика програмованих пункційних і мініінвазивних оперативних втручань із етапністю переходу на розширений доступ для стабілізації стану пацієнта. Такий же алгоритм застосований для лікування постнекротичних кіст підшлункової залози.

Практичне значення одержаних результатів. Проведене дослідження дало можливість довести доцільність тривимірної хірургічної реконструкції об’ємного запального процесу під час постнекротичних ускладнень гострого панкреатиту та підвищити ефективність лікувальних заходів під час даної патології.

Запропонований метод діагностики дозволяє наочно оцінити ступінь і характер некротичного враження, дати цифрову оцінку цього процесу, обґрунтувати показники для оперативного лікування, вибрати оптимальний шлях доступу до гнійного осередку.

Етапний підхід у хірургічній тактиці дає можливість стабілізувати стан хворих, запобігти переходу системної запальної реакції в пацієнта у системний процес. Застосована малоінвазивна тактика дозволяє адекватно дренувати зони гнійного запалення; наступні програмовані втручання на фоні покращення стану пацієнтів мають більш радикальний характер.

Як підсумок, розроблена лікувально-діагностична тактика дозволила знизити рівень післяопераційної летальності, зменшити кількість постнекротичних ускладнень і покращити якість життя пацієнтів.

Матеріали дисертаційної роботи впроваджені в науково-педагогічний процес і роботу кафедри хірургічних хвороб ФПО Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського, а також у роботу хірургічних стаціонарів 6-ї міської клінічної лікарні, 7-ї міської клінічної лікарні, республіканської міської клінічної лікарні ім. М.О. Семашка, центральної міської клінічної лікарні Сімферопольського району.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним дослідженням автора. Здобувачем самостійно виконаний патентно-інформаційний пошук, проведений огляд і аналіз літератури за темою дисертації, визначені напрям досліджень, мета і завдання роботи, вивчені й узагальнені результати проведених досліджень, обґрунтовані висновки і практичні рекомендації, розроблений спосіб тривимірного моделювання об’ємного запального процесу після УЗ дослідження і спосіб етапного лікування у хворих із постнекротичними ускладненнями гострого панкреатиту. Пріоритетність указаних способів підтверджена патентами України.

Оброблені та проаналізовані результати лікування 74 хворих із постнекротичними ускладненнями гострого панкреатиту. Дисертант особисто брав участь в обстеженні, консервативному лікуванні та оперативних втручаннях щодо цих хворих.

У наукових статтях, опублікованих у співавторстві, здобувачу належить аналіз фактичного матеріалу; ступінь його участь був визначеним і полягав у бібліографічному пошуку, проведенні інструментальних та клінічних досліджень, хірургічних втручаннях, статистичних дослідженнях, аналізі отриманих результатів та формулюванні висновків.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи повідомлені, обговорені та схвалені на наступних науково-практичних конференціях: «Современные технологии медико-социальной и профессиональной реабилитации: задачи, проблемы, перспективы», м. Москва, 26-27 листопада 1999 р.; «Сепсис: патогенез, діагностика та терапія», м. Харків, 1-2 квітня 2004 р.; «Проблемы и перспективы в лечении панкреонекроза», м. Керч, 26 квітня 2004 р.; «Актуальнi питання клiнiчної медицини та пiслядипломної освiти», м. Ялта, 13-14 травня 2004 р.; науково-практичній конференцiї, присвяченій 50-рiччю кафедри загальної хiрургiї Львiвського нацiонального медичного унiверситету iменi Данила Галицького, м. Львів, 19-20 травня 2004 р.; «Актуальные проблемы госпитальной медицины», м. Севастополь, 25-26 листопада 2004 р.; «Актуальные вопросы неотложной хирургии», м. Ялта, 12–13 травня 2005 р.; Всеукраїнській хірургічній науково-практичній і навчально-методичній конференції «Другi Склiфосовськi читання», м. Полтава, 23-24 березня 2006 р.; науково-практичній конференції «Актуальные вопросы хирургической гепатопанкреатологии», м. Одеса, 21-22 вересня 2006 р.; науково-практичній конференції з міжнародною участю «Современные диагностические и лечебные технологии в хирургической гастроэнтерологии», м. Алушта, 20-21 вересня 2007 р.; Міждународній конференції до 130-річчя В.Ф. Войно-Ясенецького «Актуальные вопросы гнойной хирургии», м. Сімферополь, 15 листопада 2007 р.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 18 наукових робіт, із них 8 статей у наукових виданнях, рекомендованих ВАК України. Одержано 3 патенти України на корисну модель.

Об’єм і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 171 сторінці машинописного тексту, побудована за загальноприйнятим для наукових робіт планом і складається із вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, розділу власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, додатків «А» і «Б» (займають 21 сторінку), списку використаних джерел. Бібліографічний перелік містить 281 найменування робіт, із них - 138 кирилицею та 143 латиницею. Текст ілюстрований 15 таблицями, 35 малюнками, які займають 12 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для розв’язання поставлених у роботі задач було створено базову тривимірну модель скелета (поперекові хребці, тазові кістки), органів черевної порожнини (печінки, жовчного міхура, ободової кишки, сечового міхура), позачеревного простору (дванадцятипала кишка, підшлункова залоза, нирки, черевна аорта, нижня порожниста вена), паріетальний листок очеревини, фасцій і клітковинних шарів у відповідності з їхніми топографо-анатомічними взаємовідношеннями і схемою Стромберга, шкірних покривів (груди, живіт, спина, кінцівки). Розміри створюваних органів були регламентовані відповідно до атласа анатомії людини Р.Д. Синельникова, 1972 р. Для цього була використана програма 3ds max 5, що дозволяє в ручному режимі відтворювати об’єкти тривимірної графіки будь-якого ступеня складності, з корегуванням відповідно до індивідуальних топографо-анатомічних особливостей конкретного пацієнта.

При моделюванні обсягу запального процесу в самій залозі, сальниковій сумці, зачеревних клітковинних просторів, кіст підшлункової залози використовували дані, отримані після ультразвукового сканування.