Министерство Здравоохранения РФ

Государственное учреждение

Алтайский Государственный Медицинский Университет

Кафедра факультетской хирургии

Зав. кафедрой: член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор…

Преподаватель: ассистент кафедры, кандидат

медицинских наук …

Куратор: студент 420 гр. …

История Болезни

Больной: …

Клинический диагноз: Атеросклероз аорты и ее ветвей. Окклюзия ОБА справа и ПБА с обеих сторон (3 уровень). Ишемия ног IIб степени. Состояние после протезирования ОБА справа.

Барнаул 2004

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Ф.И.О.: …

2. ВОЗРАСТ: 69 лет

3. МЕСТО РАБОТЫ: Пенсионер

4. МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА: …

5. ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ В СТАЦИОНАР:12.04.2004

6. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Атеросклероз аорты и ее ветвей. Окклюзия ОБА справа и ПБА с обеих сторон (3 уровень). Состояние после протезирования ОБА справа. Ишемия ног II степени.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА МОМЕНТ КУРАЦИИ

ГЛАВНЫЕ: на боли в икроножных мышцах, преимущественно в правой нижней конечности, возникающие во время ходьбы обычным шагом на незначительное расстояние (до 100 м). Появление болей вынуждает больного остановиться. Во время остановки боль у него через некоторое время прекращается (обычно через 2-5 минут), при ходьбе возобновляется. Боли интенсивные, сжимающие, давящие, не иррадиируют. В условиях холода, сырости, при подъеме по лестнице боль возникает чаще и больше выражена.

Дополнительные жалобы: на непродолжительную боль в области сердца, колющего характера, возникающая при физической нагрузки и сильном психоэмоциональном напряжении, приходит самостоятельно.

РАСПРОС ПО ОРГАНАМ И СИСТЕМАМ

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ:

Больной отмечает слабость, повышенную утомляемость. Похудания не отмечает. Жажда не беспокоит, за сутки выпивает около 1,5 л жидкости. Имеется сухость кожи в области стоп и голеней. Зуд кожи отсутствует. Фурункулеза, сыпей нет. Повышения температуры тела на момент расспроса нет, ознобы не беспокоят.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА:

Больной спокойный, сдержанный. На строение хорошее, повышенной раздражительности нет. Память на настоящие события снижена. Сон не нарушен.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Кашель отсутствует. Кровохарканья нет. Боли в грудной клетке не беспокоят. Дыхание через нос свободное, носовые кровотечения отсутствуют. Голос звучный.

СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Непродолжительная боль в области сердца, колющего характера, возникающая при физической нагрузки и сильном психоэмоциональном напряжении, приходит самостоятельно.

Ощущения перебоев в деятельности сердца больной не отмечает. Приступов сердцебиения нет. Ощущение пульсации в каких-либо частях тела отсутствует. Отеков нет. Отмечает перемежающую хромоту (боли в икроножных, возникающие во время ходьбы обычным шагом на незначительное расстояние (до 100 м)). Появление болей вынуждает больного останавливаться. Во время остановки боль у него через некоторое время прекращается, при ходьбе возобновляется. Боли интенсивные, сжимающие, давящие не иррадиируют. В условиях холода, сырости, при подъеме по лестнице боль возникает чаще и больше выражена.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Болей и жжения в языке нет, сухость во рту не беспокоит. Аппетит нормальный. Извращения аппетита, отвращения к какой-либо пище нет, боязнь приема пищи отсутствует. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное. Болей в околопупочной области, возникающих при физической нагрузке («синдром мезентериального обкрадывания») нет. Изжоги, отрыжки нет. Тошноту не отмечает. Рвота отсутствует. Метеоризма нет. Стул регулярный, самостоятельный, раз в сутки. Нарушений стула (запоры, поносы) нет. Болезненные ложные позывы на стул не беспокоят.

СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ.

Боли в поясничной области не беспокоят. Мочеиспускание 4 – 6 раз в сутки, свободное, не сопровождается резями, жжением, болью. Преобладает дневной диурез. Цвет мочи соломенно-желтый. Непроизвольного мочеиспускания нет. За сутки выделяется около 1,5 литра мочи.

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Боли в костях, мышцах и суставах отсутствуют. Припухлости и деформации суставов нет, покраснения кожи в области суставов не отмечает. Ограничение движений в суставах не беспокоит.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Нарушение роста и телосложения отсутствует. Нарушения веса (ожирение, истощение) нет. Изменений кожи нет. Изменения первичных и вторичных половых признаков отсутствуют. Волосяной покров развит нормально.

ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

Зрение, слух, обоняние, вкус, осязание не изменены.

ANAMNАESIS MORBI

Больным себя считает с 1996 года когда, на фоне общего здоровья, впервые появилась слабость и повышенная утомляемость мышц ног, судороги в икроножных мышцах, ощущение зябкости в конечностях. Позже появились сильные боли в икроножных мышцах, возникающие при ходьбе обычным шагом на расстояние до 50 метров, вынуждающие больного в целях обезболивания производить остановки. После кратковременного отдыха (5-10 минуты) боли исчезали, но возобновлялись вскоре после продолжения ходьбы. Больной часто просыпался ночью из-за возникновения боли и онемения ног. Обратился в поликлинику, откуда был направлен на проведение операция протезирования ОБА справа после чего, со слов больного, его состояние значительно улучшилось. Исчезли боли при ходьбе, судороги в икроножных мышцах. После выписки рекомендовано прием Аспирина по 0,125 г ежедневно в течение 3 месяцев, с последующим обращение в стационар для осмотра. Больной по истечению 3 месяцев прекратил прием Аспирина и на осмотр не являлся, через месяц отметил ухудшение состояния, но за помощью так и не обращался.

В дальнейшем беспокоили только слабость и повышенная утомляемость нижних конечностей, изредка судороги в икроножных мышцах. Периодически поступал на стационарное лечение (5.05.1999, 2.02.2001, 02.082002гг.) с жалобами на боли в икроножных мышцах, преимущественно в левой нижней конечности, возникающие во время ходьбы обычным шагом на незначительное расстояние. После проведенной терапии отмечал улучшение состояния здоровья.

В настоящее время госпитализирован для проведения консервативного лечения.

ANAMNAESIS VITAE

Родился 1935 года, в физическом развитии не отставал от сверстников. Жилищно-бытовые условия в детские и юношеские годы и в настоящее время удовлетворительные. Физкультурой и спортом не занимается. Работал до 1996 года на ДОП-3, после проведенной операции ушел на пенсию.

Перенесенные заболевания: Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает.

Семейный анамнез: Предрасположенность к заболеваниям сердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь) у ближайших родственников не отмечает. Заболевания, которые могут передаваться по наследству, в семье больного отсутствуют.

Эпидемиологический анамнез: Контактов с инфекционными больными не было.

Привычные интоксикации: Курение с 23 лет, более пачки в день, в последние два года ограничил себя в курении до 2-3 сигарет в день.

Аллергологический анамнез: Аллергических проявлений нет.

Метеочувствительность и сезонность: В условиях холода, сырости, при подъеме по лестнице боль возникает чаще и больше выражена, т.к. эти факторы способствуют спастическим реакциям артерий. Сезонности в обострениях заболевания нет.

STATUS PRАESENS

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Питание больного достаточное так как толщина кожной складки у лопаток 1 см., около пупка 3,5 см. Кожные покровы обычной окраски, депигментации нет, тургор сохранен, влажность нормальная. Сухости кожи, шелушений, сыпей нет. Слизистая оболочка конъюнктивы, носа, губ, полости рта розового цвета, чистая, влажная, сыпи нет. Затылочные, задние шейные, околоушные, подчелюстные, подподбородочные, передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно для возраста больного, тонус и сила мышц достаточные. Кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей не изменены, болезненности при пальпации и перкуссии нет, целостность не нарушена. Суставы нормальной конфигурации, движения в суставах свободные, болезненности нет.

ОСМОТР ГОЛОВЫ

Голова обычной формы, мозговая и лицевая части черепа пропорциональны. Оволосение по мужскому типу, выпадения волос нет. Глазная щель не сужена, зрачки одинаковой величины и формы, реакция зрачков на свет одновременная, равномерная. Слезотечение отсутствует. Губы бледно-розового цвета, сухие, без трещин. Шея симметричная. Щитовидная железа нормальной величины, смещается при глотании, эластической консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненна при пальпации.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА:

Сердечный толчок не определяется, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения межреберной области на месте верхушечного толчка нет, патологических пульсаций нет.

ПАЛЬПАЦИЯ:

Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии, на площади около 2,5 см. кв. Верхушечный толчок, резистентный, высокий. Сердечный толчок пальпаторно не определяется. Симптом “ кошачьего мурлыканья “ на верхушке сердца и в месте проекции аортального клапана отсутствует.

ПЕРКУССИЯ:

Граница относительной тупости сердца определяется:

Правая	1 см. к наружи от края грудины в IV межреберье,	(образована правым предсердием)
Верхняя	в III межреберье	(левым предсердием).
Левая	V межреберье на 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии	(образована левым желудочком).

Граница абсолютной тупости сердца определяется:

Правая	по левому краю грудины в IV межреберье (образована правым предсердием)
Верхняя	в IV межреберье	( левым предсердием).
Левая	в V межреберье на 2,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.	(образована левым желудочком).

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

Тоны громкие, ясные. Выслушивается два тона, две паузы. Определяется акцент второго тона по аорте. Ритм сердца правильный. Частота сердечных сокращений 86 уд./мин. Систолический и диастолический шумы, шум трения перикарда отсутствуют.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

НОС: дыхание через нос свободное. Носовых кровотечений нет. Обоняние не изменено

ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:

статический:

Грудная клетка нормостеническая, симметричная, западания грудной клетки нет. Искривлений позвоночника нет. Над- и подключичные ямки умеренно выраженные, одинаковые с обеих сторон. Ход ребер обычный.

динамический:

Тип дыхания - брюшной. Дыхание правильное, ритмичное, частота дыхания 20/мин, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Ширина межреберных промежутков 1,5 см, выбухания или западения их при глубоком дыхании нет. Максимальная двигательная экскурсия – 4 см.

ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:

Грудная клетка эластична, целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации нет. Усиления голосового дрожания нет.

ПЕРКУССИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ:

Над легкими в девяти парных точках выслушивается ясный легочный звук.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ:

Нижняя граница легких:	Правое легкое:	Левое легкое:
Lin. parasternalis	VI межреберье
Lin. clavicularis	VII межреберье
Lin. axillaris ant.	VIII ребро	VIII ребро
Lin. axillaris med.	IX ребро	IX ребро
Lin. axillaris post.	X ребро	X ребро
Lin. scapularis	XI ребро	XI ребро
Lin. paravertebralis	XII ребро	XII ребро

Подвижность нижнего края легких (см):

	Правое легкое:	Левое легкое:
	Вдох		Выдох	итого	вдох	Выдох	Итого
Lin. clavicularis			VIII межреберье		VI межреберье	4 см
Lin. axillaris med.			Нижний край X ребра		VII межреберье	5 см	X ребро	VII межреберье	4,5 см
Lin. scapularis			XI межреберье		X межреберье	3 cм	XII ребро	X ребро	4 см

Высота стояния верхушек легких:

Правое легкое		спереди	4,5 см выше ключицы
Левое легкое		спереди	4 см выше ключицы

Ширина полей Кренига:

Справа	7 см
слева	7,5 см

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и крупными бронхами. Бронховезикулярное дыхание не выслушивается. Хрипов, крепитации нет. Усиления бронхофонии над симметричными участками грудной клетки не обнаружено.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА

Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Запаха изо рта нет. Язык влажный, налета отсутствует, вкусовые сосочки хорошо выражены, рубцов нет. Миндалины не выступают из-за небных дужек, лакуны неглубокие, без отделяемого. Углы губ без трещин.

ОСМОТР ЖИВОТА И ПОВЕРХНОСТНАЯ ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА ПО ОБРАЗЦОВУ - СТРАЖЕСКО.

Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Брюшной пресс развит умеренно. Видимая перистальтика кишечника не определяется. Расширения подкожных вен живота нет. Грыжевых выпячиваний и расхождения мышц живота нет. Симптом мышечной защиты (доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки) отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга (усиление боли при резком отдергивании руки после предварительного надавливания) не определяется. Симптом Ровзинга (появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области в зоне нисходящей кишки) и другие симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом флюктуации (применяется для определения свободной жидкости в брюшной полости) отрицательный.

ГЛУБОКАЯ МЕТОДИЧЕСКАЯ СКОЛЬЗЯЩАЯ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ КИШЕЧНИКА

1. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного тяжа, безболезненна, не урчит при пальпации. Толщина 3 см. Подвижна.