Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

2. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого эластичного цилиндра толщиной 3 см, не урчит. Подвижна. Аппендикс не пальпируется.

3. Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правой подвздошной области в виде безболезненного тяжа шириной 3 см, эластична, подвижна, не урчит.

4. Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в левой подвздошной области в виде тяжа эластичной консистенции шириной 3 см, безболезненна, подвижна, не урчит.

1. Поперечная ободочная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2 см, подвижна, безболезненна, не урчит. Определяется после нахождения большой кривизны желудка методами аускультоперкуссии, пальпации.

2. Большая кривизна желудка методами аускультоперкуссии, пальпации, определяется на 4 см выше пупка. При пальпации большая кривизна определяется в виде валика эластичной консистенции, безболезненна, подвижна.

ПАЛЬПАЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ:

Поджелудочная железа не пальпируется, болезненности при пальпации нет.

ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА:

Определяется высокий тимпанический звук. Свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяются.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА:

Шум трения брюшины отсутствует. Выслушивается шум перистальтики кишечника.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ.

ОСМОТР: Выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют. Расширения кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют.

ПАЛЬПАЦИЯ:

Печень пальпируется по правой передней подмышечной, срединно-ключичной и передней срединной линиям по методу Образцова-Стражеско выступает из под края реберной дуги на 3,5 – 4 см.. Нижний край печени закругленный, ровный, эластической консистенции.

Размеры печени по Курлову: 13х10х8 см.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ:

При осмотре области проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку (правое подреберье) в фазе вдоха, выпячивания и фиксации его не обнаружено. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова (резкая болезненность при поколачивании по правой реберной дуге) отрицательный. Френикус-симптом (иррадиация боли в правую надключичную область, между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы) отрицательный.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ:

Пальпаторно селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не определяется. Болезненности при пальпации нет.

ПЕРКУССИЯ СЕЛЕЗЕНКИ.

Длинник - 6 см;

поперечник - 4 см.

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ.

Визуально область почек не изменена. При бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не определяются. Симптом поколачивания отрицательный. При пальпации по ходу мочеточников болезненности не выявлено.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА.

Сознание ясное, интеллект нормальный. Память на настоящие события снижена. Сон неглубокий, непродолжительный, имеется бессонница. Настроение хорошее. Расстройств речи нет. Рефлексы сохранены, парезов, параличей нет..

ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

Обоняние, осязание, вкус не изменены. Снижения остроты зрения нет. Слух хороший.

STATUS LOCALIS

ИССЛЕДОВАНИЕ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ.

Пульсации сонных артерий (пляска каротид) нет, видимая пульсация шейных вен не определяется. Варикозного расширения вен нет. Венный пульс отрицательный. При аускультации магистральных сосудов определяется систолический шум над передней брюшной стенкой и на бедренных артериях под пупартовой связкой.

ИССЛЕДОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ПУЛЬСА.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 86 уд/мин, полный, частый, напряженный, большой, быстрый, правильный. Дефицит пульса не определяется. Сосудистая стенка уплотнена. Артериальное давление 180 / 110 мм.р.с.

Кожные покровы нижних конечностей бледные, сухие, теплые на ощупь. Снижен рост волос, ногтевые пластинка дистрофично изменены. Видимой гипотрофии или атрофии мышц нет. Пальпации икроножных мышц умеренно болезненна справа. Движения и чувствительность сохранены в полном объеме.

Аускультация артерий

Артерия	Пульсация артерии
	справа	слева
Сонная Подключичная Плечевая Локтевая Лучевая Брюшная Подвздошная ( шум ) Бедренная Подколенная Задняя берцовая Передняя берцовая	+ + + + + + + - - - -	+ + + + + + + - - -

План дополнительного обследования:

1. Общий анализ крови.

2. Биохимическое исследование крови.

3. Общий анализ мочи.

4. Аортография сосудов нижних конечностей.

5. Дуплексное сканирование артерий ног.

6. ЭКГ.

7. ЧПЭС тест на СКН.

8. УЗИ внутренних органов.

Лабораторные данные:

1. Общий анализ крови:

РОЭ -16 мм/ч

Лейкоциты – 7,8*10 9

Hb – 134 г.л

2. Биохимическое исследование крови

Общий билирубин - 14,4

Сахар крови – 5,4

Мочевина – 4,0

Белок – 79

3. Общий анализ мочи

Цвет – соломенно-желтая

Плотность – 1010

Белок – отр.

Реакция – щелочная

Лейкоциты – 2-3 в поле зрения

Эпителий - плоский единичные в поле зрения

4. Аортография сосудов нижних конечностей:

На серии снимков стенозы подвздошной артерии с обеих сторон, от 30 до 40 %, критический стеноз проксимального отдела правой ОБА, справа окклюзия ПБА, от устья, слева ПБА стенозированна до 50 %

5. ЭКГ:

Ритм синусовый 85 в мин. Частичная блокада правой ножки пучка Гиса.

Увеличение левой границы сердца.

Возможна нагрузка на правый отдел сердца.

6. ЧПЭС тест на СКН:

Отрицательный. Частая ранняя суправентрикулярная экстрасистолия.

7. УЗИ внутренних органов:

Увеличение размеров печени, структура диффузно изменена,

пристеночные конкременты в желчном пузыре.

Диагноз и его обоснование:

Учитывая: 1. Жалобы: главной жалобой является боль в икроножных мышцах, интенсивные, сжимающие, давящие, не иррадиируют, возникающая во время ходьбы обычным шагом. Это говорит о возможной ишемии связанной с уменьшением просвета сосудов нижних конечностей. Боли в икроножных мышцах возникают во время ходьбы обычным шагом на незначительное расстояние (до 100 м). Что говорит о II Б стадии течения заболевания. 2. Данных анамнеза: болеет с 1996 года (что говорит о хроническом течении заболевания) когда, на фоне общего здоровья, впервые появилась слабость и повышенная утомляемость мышц ног, судороги в икроножных мышцах, ощущение зябкости в конечностях. Позже появились сильные боли в икроножных мышцах, возникающие при ходьбе обычным шагом на расстояние до 50 метров, вынуждающие больного в целях обезболивания производить остановки. После кратковременного отдыха (5-10 минуты) боли исчезали, но возобновлялись вскоре после продолжения ходьбы. Больной часто просыпался ночью из-за возникновения боли и онемения ног. Проведена операция протезирования ОБА справа после чего, со слов больного, его состояние значительно улучшилось. Несмотря на радикальность операции у больно через 4 месяца произошло возобновление болей в икроножных мышцах, (что свидетельствует об рецидиве заболевания), это заставляло больного обращаться за мед. помощью в стационар (5.05.1999, 2.02.2001, 02.082002гг.) После проведенной терапии отмечал улучшение состояния здоровья. Из анамнеза известно, что пациент курит с 23 лет, а это является с одной стороны предрасполагающим, а с другой стороны этиологическим фактором в развитии атеросклероза артерий. 3. Данных объективного осмотра артериальное давление 180 / 110 мм.р.с., кожные покровы нижних конечностей бледные, сухие, теплые на ощупь, снижен рост волос, ногтевые пластинка дистрофично изменены, пальпации икроножных мышц умеренно болезненна справа (что свидетельствует о ишемическом процессе, и позволяет исключить инфекционное поражении). Движения и чувствительность сохранены в полном объеме (исключает неврологическую патологию). Отсутствие пульсации на уровне бедренных артерии с обеих сторон и ниже свидетельствует о уровне поражения, но отсутствие явных атрофических и некротических явлений свидетельствует о не полном стенозе просвета сосудов и/или хорошем развитии коллатералей. Данных дополнительных методов: Аортография сосудов нижних конечностей: на серии снимков стенозы подвздошной артерии с обеих сторон, от 30 до 40 %, критический стеноз проксимального отдела правой ОБА, справа окклюзия ПБА, от устья, слева ПБА стенозированна до 50 %

Дифференциальный диагноз

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей необходимо дифференцировать с:

- облитерирующим эндартериитом. Исключить диагноз эндартериита позволяют следующие данные: поражение преимущественно проксимальных (крупных) артерий; быстрое прогрессирование болезни; отсутствие в анамнезе волнообразного течения заболевания, сезонных обострений;

- облитерирующим тромбангиитом. Диагноз облитерирующего тромбангиита позволяет исключить отсутствие тромбофлебита поверхностных вен мигрирующего характера; отсутствие обострений, сопровождающихся тромбозом артериального и венозного русла;

- болезнью Рейно. Поражение крупных сосудов нижних конечностей, отсутствие пульсации на артериях стоп, голеней, «перемежающая хромота» позволяют исключить данный диагноз;

- тромбозами и эмболиями артерий нижних конечностей. Постепенное нарастание клинических проявлений (в течение нескольких лет), вовлечение в патологический процесс сосудов обеих конечностей, отсутствие мраморности кожных покровов позволяют исключить данный диагноз.

- тромбозом глубоких вен нижних конечностей. Исключить данный диагноз позволяют отсутствие отека, повышения температуры тела и болезненности при пальпации по ходу магистральных вен на бедре и в паховой области, отрицательный симптом Гоманса.

Дифференциальные признаки облитерирующих заболеваний нижних конечностей (по АЛ Вишневскому, 1972)

• Начало заболевания: Облитерирующий атеросклероз (ОА) - обычно после 40 лет, ОЭ - обычно до 40 лет

• Сосудистые шумы над бедренной артерией: ОА - возникают часто, ОЭ - возникают редко

• Сопутствующие заболевания сосудов сердца и мозга: ОА - часто, ОЭ - редко

• Эссенциальная артериальная гипертензия: ОА - часто, ОЭ - редко

• Сахарный диабет: ОА - примерно у 20% больных, ОЭ - обычно отсутствует

• Гиперхолестеринемия: ОА - примерно у 20% больных, ОЭ обычно отсутствует

• Равномерное сужение магистральных артерий на ангиограмме: ОА - нет, ОЭ - часто

• Неравномерная изъеденность контура артерий на ангиограмме: ОА - часто, ОЭ - нет

• Сегментарная обтурация крупных артерий бедра и таза: ОА - часто, ОЭ - редко • Обтурация артерий голени и стопы: ОА - не часто, особенно у пожилых и при сахарном диабете; ОЭ - как правило, определяется

• Кальциноз артерий: ОА - часто, ОЭ - редко.

Клинический диагноз: Атеросклероз аорты и ее ветвей. Окклюзия ОБА справа и ПБА с обеих сторон (3 уровень). Состояние после протезирования ОБА справа. Ишемия ног IIb степени.

Атеросклероз - системное заболевание, поражающее артерии эластического (аорта и её ветви) и мышечно-эластического (артерии сердца, головного мозга и др.) типов. При этом во внутренней оболочке артериальных сосудов формируются очаги липидных, главным образом холестериновых, отложений (атероматозные бляшки), что вызывает прогрессирующее сужение просвета сосудов вплоть до их полной облитерации. Атеросклероз - ведущая причина заболеваемости и смертности в России, США и большинстве стран Запада. Причина хронической, медленно нарастающей облитерации клиническую картину атеросклероза определяет степень недостаточности кровоснабжения органа, питаемого поражённой артерией.

Атеросклероз облитерирующий – Разновидность атеросклероза, характеризующаяся резким сужением или полным закрытием просвета артерий.

Частота. 150:100 000 в возрасте 50 лет.

Преобладающий возраст - пожилой. Преобладающий пол - мужской (5:1).

АТЕРОСКЛЕРОЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ

Характеристики

Список файлов реферата