90067 (Бактериальный минингит и менингоэнцефалит)

На правах рукописи

П И Л И П Е Н К О Василий Викторович

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ, ПРОГНОЗА ТЕЧЕНИЯ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ БАКТЕРИАЛЬНЫХ МЕНИНГИТОВ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТОВ

14.00.10 - инфекционные болезни

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ - 1995

Работа выполнена в Военно-медицинской Академии.

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор Ю.В.Лобзин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор А.Г.Рахманова

доктор медицинских наук, профессор А.Ф.Подлевский

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П.Павлова.

Защита состоится 18 сентября 1995 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 106.03.05 при Военно-медицинской Академии (194175, Санкт-Петербург, К-175, ул. Лебедева,6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии

Автореферат разослан " " июня 1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Ю.И.ЛЯШЕНКО

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Бактериальные гнойные менингиты(ГнМ) и менингоэнцефалиты(ГнМЭ) - наиболее частая форма нейроинфекционных заболеваний (Покровский В.И. и соавт., 1987, Девяткина Н.П. и со­авт.,1989, Ивлиева О.М., 1990, Костюкова Н.Н.,1992, Behrman R.E. et al, 1989,). Спорадическая заболеваемость бактериальными менин­гитами(БМ) и менингоэнцефалитами(БМЭ) остается относительно высо­кой, заболевания нередко протекают в тяжелой и осложненной форме (Покровский В.И., 1990, 1991, Венгеров Ю.Я. и соавт., 1990, Титов

М.Б., Луцик Б.Д., 1990, Wenger J.D. et al, 1990).

Большинство исследователей отмечает различную степень акту­альности тех или иных возбудителей бактериальных нейроинфекций, причем как в зависимости от рассматриваемой территории, так и от возраста больных. Однако всеми отмечается наибольшая значимость в этиоструктуре 5 возбудителей - менингококков, пневмококков, листе­рий, гемофильных палочек и стафилококков( Титов М.Б., Луцик Б.Д., 1990, Покровская Н.Я., Покровский В.И., 1986, Матяш В.И., 1991, Weinstein L., 1985, Valmari et al, 1990, Wenger J.D. et al, 1990).

Большое количество публикаций посвящено вопросам клинической и лабораторной диагностики ГнМ(ГнМЭ), в то же время только в еди­ничных работах рассмотрены отдельные клинико-лабораторные критерии прогноза течения этих заболеваний. Большей частью изучены иммуно­логические и специальные биохимические показатели ( Валюк С.В., Макаренко К.К., 1988, Гебеш В.В., Ярош О.А., 1991, Демина А.А., 1992, Лисукова Т.Е., 1991, Leif H. et al, 1990, Mustafa M.M. et al, 1990), методики определения которых являются дорогостоящими и требуют специального оборудования. В то же время практически от­сутствуют публикации, посвященные комплексному клинико-лаборатор­ному анализу проявлений ГнМ(ГнМЭ) и раннему прогнозированию тече­ния этих заболеваний (Бондарев Л.С.и соавт., 1991, Покровский

В.И., 1990). В единичных публикациях освещены вопросы дифференци­альной диагностики БМЭ и абсцессов головного мозга (АГМ) с подост­рым течением (Лисукова Т.Е. и соавт., 1988).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. На основании изучения общеклинических, неврологических, специальных лабораторных и инструментальных дан­ных определить наиболее существенные критерии тяжести, раннего прогноза течения и дифференциальной диагностики наиболее частых бактериальных нейроинфекций.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить этиологическую структуру бактериальных менингитов (менингоэнцефалитов) в Северо-Западном регионе России и определить наиболее значимые возбудители.

2. Установить клинико-анамнестические и лабораторные критерии прогноза течения менингитов (менингоэнцефалитов) менингококковой (МК) этиологии на ранних сроках.

3. Выявить клинико-анамнестические и лабораторные критерии прогноза течения менингитов (менингоэнцефалитов) пневмококковой (ПК) этиологии на ранних сроках.

4. Определить клинико-анамнестические и лабораторные критерии диагностики абсцессов головного мозга с подострым течением и их дифференциальной диагностики с другими бактериальными нейроинфек­циями.

5. Изучить возможности использования метода определения Р-белков крови и ликвора в целях дифференциальной диагностики и раннего прогнозирования течения бактериальных нейроинфекций.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1. Впервые на основании комплексного синдромального подхода определены клинико-анамнестические и лабораторные критерии раннего прогнозирования вариантов течения ГнМ(ГнМЭ) МК- и ПК- этиологии.

2. Впервые созданы математические модели раннего прогноза ва­риантов течения ГнМ(ГнМЭ) МК- и ПК-этиологии и дифференциальной диагностики ГнМЭ и АГМ ПК-этиологии.

3. Впервые показана динамика изменения содержания Р-белков в крови и ликворе больных основными формами бактериальных нейроин­фекций и обоснована возможность использования методики определения Р-белков в крови и ликворе больных ГнМ и ГнМЭ для раннего прогноза течения заболеваний и дифференциальной диагностики ГнМЭ и АГМ ПК-этиологии с подострым течением.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы исследования использованы в ле­чебной практике в клинике инфекционных болезней ВМедА и городской инфекционной больнице N30 им.С.П.Боткина, а также в педагогическом процессе на кафедре инфекционных болезней ВМедА.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы исследования доложены на научных конференциях: "Актуальные проблемы инфекционной патологии ( Санкт- Петербург, 1993), "Интенсивная терапия инфекционных больных (Санкт -Петербург, 1993), "Актуальные проблемы медицинской паразитологии (Санкт-Петербург, 1994), "Актуальные проблемы клиники, диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 1995).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 220 страни­цах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заклю­чения, выводов, трех приложений и указателя литературы. Текст ил­люстрирован 58 таблицами, 11 рисунками и 2 фотографиями. Список литературы содержит 217 печатных работ, в том числе 70 - иностранных.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Определена этиологическая структура бактериальных менинги­тов и менингоэнцефалитов в Северо-Западном регионе России. Прогно­зирование циклического или ациклического течения гнойных менинги­тов и менингоэнцефалитов наиболее часто встречающейся менингокок­ковой и пневмококковой этиологии возможно на основании синдромаль­ного подхода к оценке клинико-лабораторных данных. Использование разработанных формул математического прогноза позволяет объективи­зировать прогноз.

2. Дифференциальная диагностика абсцессов головного мозга с подострым течением и гнойных менингитов (менингоэнцефалитов) воз­можна на основании клинико-лабораторных данных (длительный анам­нез заболевания, динамика нарастания очаговой неврологической симптоматики и паретических расстройств на фоне разрешения прояв­лений общемозгового и оболочечного синдромов, стойкая белко­во-клеточная диссоциация в ликворе, отсутствие динамики лимфоци­тарной санации ликвора, а так же характерная динамика изменения содержания Р-белков в ликворе и крови). Точность диагностики су­щестенно повышается при использовании разработанной математичес­кой модели дифференциальной диагностики.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Общая характеристика больных и методов исследования

При выполнении работы были проанализированы собственные кли­нические наблюдения за 1989-1994 г.г. и истории болезни больных ГнМ, ГнМЭ и АГМ, находившихся на лечении в городской инфекционной больнице N30 имени С.П.Боткина, за период с 1980 по 1994 год.

Из числа всех случаев (2048) бактериальных нейроинфекционных заболеваний за последние 15 лет 1934 случая составили бактериаль­ные менингиты и менингоэнцефалиты (БМ и БМЭ), и в 114 был диагнос­цирован АГМ. Этиология заболевания была установлена в 1081 случае (53% от общего числа). В этиоструктуре выделенных возбудителей преобладали менингококки различных серогрупп (большей частью се­рогрупп А,В,С)- 814 случаев (75% от числа верифицированных и 40% от общего числа ГнМ(ГнМЭ). В 161 случае ГнМ(ГнМЭ)) был вызван пневмококком (8% от общего числа и 15% от числа верифицированных БМ(БМЭ)).

В 967 случаях БМ(БМЭ) этиология заболевания не была установ­лена, что составило 47% от общего числа больных.

За данный период времени в 114 случаях клинически и патомор­фологически был выставлен диагноз абсцесса головного мозга, что составило 5,6% от общего числа больных бактериальными нейроинфек­циями.

Таким образом установлено, что ведущее место в этиоструктуре БМ и БМЭ занимают менингококки и пневмококки.

За период с 1989 по 1994 год наблюдался 221 больной ГнМ, ГнМЭ и АГМ. В соответствии с поставленными задачами были выделены сле­дующие группы больных:

1 группа - больные ГнМ(ГнМЭ) МК-этиологии с циклическим тече­нием заболевания - 26 человек;

2 группа - больные ГнМ(ГнМЭ) МК-этиологии с ациклическим те­чением заболевания - 28 человек;

3 группа - больные ГнМ(ГнМЭ) ПК-этиологии с циклическим тече­нием заболевания - 23 человека;

4 группа - больные ГнМ(ГнМЭ) ПК-этиологии с ациклическим те­чением заболевания - 32 человека (из них 3 летальных случая);

5 группа - больные с АГМ ПК-этиологии с подострым течением заболевания - 12 человек.

Во всех случаях, отнесенных к 1-5 группам диагноз был подт­вержден бактериологически.

Под циклическим течением ГнМ(ГнМЭ) понималось такое течение заболевания, при котором сроки разрешения интоксикационных и обще­мозговых проявлений не превышали 1 недели лечения в стационаре, исчезновение энцефалических и оболочечных симптомов отмечалось к 7-10 дню лечения, лимфоцитарная санация ликвора наступала к 7-10

суткам лечения и окончательная санация ликвора - к 30 суткам лече­ния; больные выписывались до 40 дня лечения, практически без жа­лоб.

Под ациклическим течением ГнМ(ГнМЭ) понималось такое течение заболевания, при котором сроки разрешения интоксикационных и обще­мозговых проявлений превышали 10 суток лечения, длительное время сохранялись оболочечные и энцефалические симптомы, динамика клини­ко-лабораторных проявлений характеризовалась волнообразностью, сроки наступления лимфоцитарной санации превышали 2-х недельный срок, окончательная санация ликвора имела место позже 50 суток ле­чения; больные выписывались позже 55 дня лечения со стойкими жало­бами астено-вегетативного и астено-невротического характера.

В группах 1-4 соотношение мужчин и женщин было приблизительно одинаковым, в 5 группе преобладали мужчины (75%). Средний возраст больных не превышал 45 лет во всех группах.

Весь комплекс анамнестических сведений, клинических (в т.ч. неврологических) проявлений, лабораторных ( в т.ч. ликворологичес­ких) данных оценивался в динамике. Данные были сгруппированы в синдромы и симптомокомплексы: отягощенного преморбидного состоя­ния, интоксикации, общемозгового, оболочечного, энцефалических ре­акций, энцефалитического и воспалительных изменений спинномозговой жидкости(СМЖ).

При выполнении исследования впервые было определено содержа­ние Р-белков в крови и ликворе больных БМ, БМЭ и АГМ в динамике. Р-белки, открытые в 1987 году А.Я.Кульбергом, представляют собой продукты метаболического распада рецепторного аппарата клеток. До­казана их роль как интегрального показателя гомеостаза. Содержание Р-белков определяли в крови и ликворе больных с помощью микромоди­фикации метода, предложенной В.С.Смирновым в 1990 г., и оценивали в титрационных единицах. Сама методика представляет собой РТПГА эритроцитов человека 0(I) Rh+ в присутствии кроличьей антисыворот­ки к Р-белкам. Полученные результаты сравнивались: по крови - с показателями нормы, выработанными в НИЛ Иммунологии ВМедА; по лик­вору - с содержанием Р-белка в ликворе 45 больных с отсутствием воспалительных изменений в СМЖ. Исследование проводилось методом скрининга, всего было изучено 1398 проб крови и 1577 проб ликвора.

Математико-статистический анализ полученных клинико-лабора­торные данных проводился с использованием программ 4F, 7M, 3D и 2D, входящих в пакет программ BMDP, адаптированный к IBM PC и ис­пользуемый при обработке медико-биологических данных.

2. Результаты клинических наблюдений.

Установлено, что имеются анамнестические сведения, являющиеся "факторами риска" и позволяющие предполагать ациклический вариант течения БМ(БМЭ) МК-этиологии заболевания, особенно при их сочета­нии. К таковым отнесены: повторные закрытые черепно-мозговые трав­мы с потерей сознания; открытые черепно-мозговые травмы и операции на костях черепа; наличие хронической неспецифической легочной па­тологии; хронический алкоголизм.

Кроме названных к неблагоприятным факторам отнесены сроки госпитализации позже 2-х суток от момента заболевания, а так же сроки госпитализации при предшествующей клинике специфического на­зофарингита позже 5-х суток от начала заболевания.