89820 (История болезни - Детские болезни (гасеродуоденит, бульбит))

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. ФИО Шевляков Олег Александрович

2. Пол мужской

3. Возраст 11 лет

4. Адрес г. Краснодар, ул. Стасова д. 102, кв. 44

5. Профессия учащийся средней школы №22, 6 ^д класса

6. Родители

• мать: Шевлякова Ольга Александровна, 34 года, лаборант.

Непереносимости лекарственных препаратов – нет.

На учёте не состоит.

7. Дата и время поступления 13. 04. 99 г.

8. Кем направлен – поликлиника № 3

9. Куда направлен – Городская клиническая больница №3

10. Диагноз направившего учреждения:

острый панкреатит.

11. Клинический диагноз:

Эрозии луковицы двенадцатиперстной кишки. Дискинезия желчных путей по гипомоторному типу.

12. Окончательный диагноз:

первичный хронический распространённый гастродуоденит. Эрозивный бульбит, период обострения с повышенной желудочной секрецией.

1. Исход заболевания – улучшение.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Отмечает жалобы на незначительные боли в эпигастральной области, чувство тяжести в области желудка после еды; снижение аппетита; слабость, вялость.

При поступлении жаловался на сильные боли в животе, эпигастрии; повышение температуры тела до 37,2⁰ С; тошноту; отсутствие аппетита, слабость, вялость; иногда изжогу вне зависимости от приёма пищи.

АНАМНЕЗ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболел остро утром 12.04.99 г., когда пожаловался на боль в животе. Мама дала ребёнку таблетку но-шпы и таблетку фестала. Боль уменьшилась. В школе съел пирожок с мясом. Через несколько часов дома, дома (10 часов вечера) вновь появились сильные сильные, острые, схваткообразные боли в эпигастральной области, которые иррадиировали вниз живота. Вызвали скорую помощь. Сделали клизму. Мама отказалась от консультации хирурга в ДКБ. Утром вновь возникла острая боль в эпигастрии, вновь вызвали скорую помощь. Проконсультирован хирургом, острое хирургическое заболевание исключено. Направлен на стационарное лечение в детское отделение больницы ХБК. Было произведено обследование, в результате которого был поставлен диагноз – эрозии двенадцатиперстной кишки, дискинезия желчных путей по гипомоторному типу. Назначено лечение, в результате которого состояние больного улучшается. На день курации боли в эпигастральной области значительно уменьшились, температура тела нормальная, аппетит нормализуется, сохраняется слабость.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

1. АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ

Родился от первой, нормально протекавшей беременности. Роды срочные физиологичные. При рождении закричал сразу. Врождённой патологии не имеет. Масса = 3600 г, рост = 52 см, окружность головы = 34 см, окружность груди = 32 см. Сразу после рождения приложен к груди, сосал активно. Из роддома выписан на 5 день с массой 3800 г.

1. РАЗВИТИЕ И ПИТАНИЕ РЕБЁНКА

Вскармливание естественное, регулярное, с соблюдением ночного перерыва. Прикорм введён в 5 мес. в виде фруктового пюре и каш. После 1 года питание регулярное, полноценное. После 7 лет отмечается частое сухоядение, нерегулярность питания. Держать голову начал в 1,5 мес., сидеть – 6 мес., ходить – 11 мес. Первые зубы прорезались в 6 мес, к году было 8 зубов. Говорить первые слова начал на 10 мес, в 1,5 года – формировал целые предложения. После года в умственном и физическом развитии не отставал от сверстников. В семье и коллективе спокоен, общителен. Сейчас развитие соответствует возрасту. Успеваемость в школе хорошая.

1. АНАМНЕЗ ПЕРЕНЕСЁННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В 3 года перенёс ветряную оспу. Травм и операций не было. Отмечает частые ОРВИ.

Аллергологический анамнез не отягощён.

На диспансерном учёте не состоит.

Гемотрансфузий не производилось.

Наследственность не отягощена.

Единственный ребёнок в семье. Жилищно-бытовые условия хорошие. Нагрузка в школе и дома умеренная.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

В контакте с инфекционными больными (туберкулёзом, гепатитом) не состоял. Дисфункций кишечника последние 3 недели не было. Больному были проведены профилактические прививки: БЦЖ, КДС, против полиомиелита.

ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ НА ДЕНЬ ОСМОТРА

Осмотр 23.04.99.

Температура тела 36,6С. Общее состояние больного удовлетворительное.

Положение в постели свободное, естественное.

Выражение лица спокойное, осмысленное. Глаза блестящие, широко раскрытые.

Физическое развитие соответствует полу и возрасту.

Телосложение правильное. Астенический тип.

Кожные покровы и видимые слизистые матового цвета, чистые, влажные. Кровоизлияния, сыпи, рубцы и пигментные пятна на коже и слизистых оболочках отсутствуют.

Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, распределена равномерно. Тургор тканей нормальный – упругий. Уплотнений, подкожной эмфиземы, отёков нет.

Лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, нормальной консистенции, не спаянны с окружающими тканями и между собой.

Мышечная система.

Мускулатура развита хорошо. Атрофии или гипертрофии мышц при осмотре не обнаружено. Тонус нормальный. Мышечная сила умеренная, активные и пассивные движения в суставах конечностей в пределах нормы. Болезненность при пальпации отсутствует.

Костная система.

Форма черепа обычная. Деформаций, асимметричности, болезненности при пальпации лицевого и мозгового черепа нет. Размер головы соответствует возрасту ребёнка.

Форма грудной клетки правильная. Гаррисонова борозда, чётки отсутствуют. Деформаций, переломов нет.

Патологических искривлений позвоночника, деформации костей таза нет. Подвижность позвонковых суставов в норме, при движении безболезненные.

Деформации конечностей («браслеты», «нити жемчуга», «барабанные пальцы», о – или х – образные конечности, плоскостопие) отсутствуют.

Суставы обычной формы и величины. Отёчности и гиперемии нет. Болезненности, хруста при пальпации, а так же при совершении пассивных и активных движений, не обнаружено. Объём движений в норме.

Нервная система.

Сознание ясное. Ориентирован в месте, времени и собственной личности полностью. С окружающими общителен.

Речь не изменена. Артикуляции и модуляции речи (дизартрия, скандирование, монотонность, афония) не выявлено.

Сон нормальный, глубокий. Сноговорения и снохождения не отмечает.

Интеллект сохранен. Память не снижена. Эмоционально устойчив.

Чтение, письмо, счёт не страдает.

Праксис и гнозис соответствуют норме.

Менингиальные симптомы (менингиальная поза, ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптом Брудзинского - верхний, средний и нижний) отсутствуют. Черепные нервы без патологических изменений.

Рефлексы: глубокие (сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, лучезапястный, коленный, ахиллов рефлексы). Кожные (верхний, средний и нижние брюшные) рефлексы в пределах нормы. Патологических рефлексов не обнаружено.

Координация движений и чувствительность не изменены. Дермографизм розовый, стойкий.

Органы дыхания.

Носовое дыхание свободное. Отделяемого из носа нет. При дыхании крылья носа не раздуваются.

Осиплости, охриплости, носового оттенка голоса нет. Кашель отсутствует. Тип дыхания смешанный. Дыхание глубокое, ритмичное. Одышки нет. ЧДД 2О в минуту. Отношение Д:П = 1:4. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не учавствует. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.

Пальпация. Форма грудной клетки правильная, симметричная, деформаций нет, при пальпации безболезненна. Пастозность, сглаженность межрёберных промежутков не обнаружены.

Перкуторно –ясный легочной звук.

Высота стояния верхушек:

- спереди, с обеих сторон: на 3 см выше ключицы

- сзади: на уровне IIV шейного позвонка

Ширина полей Кренинга - 4 см.

Нижние границы лёгких :

Линии	Справа	Слева
Парастенальная	V межреберье	V межреберье
Срединно-ключичная	VI ребро	VI ребро
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка

Экскурсия лёгочного края не изменена.

Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание; хрипов нет; шум трения плевры не определяется, симптом оральной крепитации отсутствует.

Сердечно-сосудистая система.

Видимой пульсации сосудов и выпячиваний в области сердца нет. Сердечный горб отсутствует. Эпигастральной пульсации нет.

Пальпаторно. В V межреберье на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии определяется умеренной силы, ограниченный верхушечный толчок. «Кошачье мурлыкание» не определяется.

Перкуторно. Границы относительной сердечной тупости соответствуют полу и возрасту.

Граница	Относительная сердечная тупость
Правая	На 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя	Верхний край III ребра
Левая	На 0.5 см кнутри от срединно-ключичной линии

Конфигурация сердца не изменена.

Аускультативно. Тоны сердца громкие, ясные, чистые. Ритм сердечной деятельности нормальный. Патологические шумы не выслушиваются. Пульс = 80 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. АД=110/60 мм рт ст.

Внесердечные шумы – шум трения перикарда, плевроперикардиальные и кардиопульмональные, шумы в области крупных сосудов, не обнаружены.

Пищеварительная система. Язык влажный, розового цвета, обложен белым налётом. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зева нормальной розовой окраски, влажная, чистая, без эрозий, афт, кровотечений. Запах изо рта обычный.

Дёсны плотно охватывают шейки зубов, бледно – розового цвета, компактные, не разрыхлены, не изъязвлены, не кровоточат.

Зубы постоянные, обычной формы, кариозных зубов нет.

8765432112345678

8765432112345678

Твёрдое небо пологой формы, покрыто неизменённой слизистой оболочкой.

Мягкое нёбо симметрично, подвижно. Язычок расположен по средней линии. Нёбные миндалины на уровне дужек, не спаяны с ними, компактные, умеренно гиперемированны, без гнойных пробок, налёта и язв. Слизистая оболочка задней стенки глотки розовая, влажная. Подчелюстные, верхние шейные лимфоузлы не увеличены.

Осмотр живота. Форма живота правильная. Диаметр окружности на уровне пупка равен окружности груди и составляет 77 см. Живот симметричен, не вздут, с втянутым пупком. Равномерно участвует в акте дыхания. Венозные коллатерали, видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствуют. Грыжевых выпячиваний нет.

Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, расхождения мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются; симптомы Щёткина - Блюмберга и Менделя отрицательные. Спазмов кишечника нет. Определяется умеренная болезненность, защитное напряжение мышц и повышенная кожная чувствительность в эпигастральной области и правом подреберье.

Печень, селезёнка

Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность плотная, гладкая, безболезненна. Симптом «плавающей льдинки» отрицательный. Желчный пузырь не пальпируется, пузырные симптомы отрицательные. Селезёнка не пальпируется. Перкуторно : длинник - 7 см, поперечник - 5 см. Размеры печени по Курлову 8см-7см-6см.

Мочеполовые органы.

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Дизурических расстройств нет. Дневной диурез преобладает над ночным.

Эндокринная и нервная системы.

Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна и не пальпируется.

Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявленно.

XII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб на момент курации больного (незначительные боли в эпигастральной области, чувство тяжести в желудке после еды, снижение аппетита, слабость, вялость) и жалоб при поступлении (сильные боли в эпигастральной области и правом подреберье, повышение температуры тела до 37,2⁰ С, тошнота, иногда изжога вне зависимости от приёма пищи, отрыжка кислым, отсутствие аппетита, слабость, вялость); анамнеза болезни (заболел остро, когда утром 12.04.99 г пожаловался на острую боль в животе, после приёма но-шпы боль уменьшилась, вечером снова возобновилась, вызвали скорую помощь, после клизмы состояние улучшилось, но утром боль возобновилась, был проконсультирован хирургом, острое хирургическое заболевание исключено) и анамнеза жизни (в последние годы отмечается сухоядение, нерегулярность в питании; в анамнезе частые ОРВИ); объективного обследования (болезненность при пальпации живота в эпигастральной области и правом подреберье, там же защитное напряжение мышц, обложенность языка белым густым налётом) можно поставить предварительный диагноз: