Физиологические и социально-экономические аспекты. Беспокойство почти всегда присуще как больным, так и их близким, так что подбадривание и объяснение природы заболевания очень важно и должно быть проделано с сочувствием. Необходимо также предупредить частые случаи депрессии и раздражимости по возвращении домой. Стоит также осознать, что часты случаи самоограничения: в то время как оно имеет защитный эффект на острой стадии, в последующем- может затруднить адекватные мероприятия.

Вопрос о возврате к работе и другой деятельности должен обсуждаться до вы­писки из больницы.

Советы по образу жизни. Некоторые факторы, вызывающие заболевания коро­нарных сосудов сердца, должны быть обсуждены с больными и их супругами во время госпитализации, им необходимо дать советы по здоровому питанию, корректировке веса, курению и физическим нагрузкам.

Физическая активность. Всем больным необходимо дать советы относительно физической нагрузки, рассчитанной на выздоровление после сердечного приступа, при­нимая в расчет возраст, уровень активности в доинфарктный период и необходимые ограничения физической активности. Оценке активности в большой степени способствует проводимая перед выпиской нагрузочная проба, которая не только дает полез­ную клиническую информацию, но также помогает успокоить излишне обеспокоенных больных. Мета-анализ программ реабилитации, которые включали физические упраж­нения, предположил значительное сокращение летальности.

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Курение. Хотя специальные опыты не были проведены, тем не менее, просмот­ренные работы показывают, что среди тех, кто прекратил курить смертность в после­дующие годы меньше в половину по сравнению с теми, кто продолжает курить. Та­ким образом, этот вопрос наиболее эффективен из всех мер вторичной профилактики; следует уделить максимум усилий тому, чтобы положить конец курению. Большинство пациентов не курят в течение острой фазы и период выздоровления идеален для работ­ников здравоохранения в помощи больному покончить с этой привычкой. Возврат к курению обычно происходит с возвращением домой, поэтому непрерывная поддержка и совет нужны во время реабилитации. Проведенные исследования продемонстрировали эффективность программы, курируемой медсестрой; порядок прекращения курения должен быть принят каждой больницей.

Диета и диетические добавки. Имеется небольшое доказательство эффективности лечения постинфарктных больных с помощью диеты, однако для больных с избыточ­ным весом следует назначить специальную диету для снижения веса. Всем больным не­обходимо назначить диету с пониженным содержанием насыщенных жиров и высоким содержанием фруктов и овощей. В одной работе высказывается идея, что прием жирной рыбы, по меньшей мере два раза в неделю, снижает риск повторного инфаркта и смерти больного. Роль антиоксидантов в профилактике заболеваний сосудов еще только устанавливается.

Лечение антитромботическими средствами и антикоагулянтами. Анализ Antiplatelet Trialists Collaboration продемонстрировал снижение на 25 случаев повторного инфаркта и смертности у постинфарктных больных. В изученных работах доза аспирина варьировалась от 75 до 325 мг ежедневно. Есть некоторые дока­зательства того, что пониженная доза также эффективна, но даст меньшее количество побочных эффектов.

Клинические исследования, предпринятые до широкого распространения исполь­зования аспирина, продемонстрировали, что оральный прием антикоагулянтов эффек­тивен для предотвращении повторного инфаркта и смерти больных, перенесших ин­фаркт миокарда. Больные в этих исследованиях были рандомизированы, по меньшей мере, через две недели после инфаркта. Роль рутинного раннего орального приема антикоагулянтов после инфаркта миокарда менее ясна, и только в настоящий момент оценивается после лечения тромболитическими средствами. У больных не отме­чается большего положительного эффекта, чем от лечения дезагрегантами. Возможно, отдельные подгруппы больных, например, с аневризмой левого желудочка, фибрилляцией предсердий или подтвержденным эхокардиографией тромбом левого желудочка могут выиграть от раннего орального приема антикоагулянтов, однако расширенных исследований в этой области в достаточном количестве не проводились. Амбулаторное использование гепарина подкожно может оказаться полезным, но результаты должны быть подтверждены в других работах.

Совместное применение антикоагулянтов и дезагрегантов после инфаркта мио­карда в настоящее время исследуется', первые результаты многообещающи.

Бета-блокаторы. Отдельные исследования и мета-анализ работ продемонстриро­вали, что препараты, блокирующие бета-адренорецепторы, снижают смертность и воз­можность повторения инфаркта на 20-25% у перенесших инфаркт миокарда. Поло­жительные результаты получены из исследований с применением пропранолола, метапролола, тимолола и ацебутолола, имеются данные с использованием других бета-блокаторов, несмотря на то, что они незначительны, их результаты сопоставимы. Око­ло 25% больных имеют противопоказания к бета-блокаторам, из-за неподдающейся контролю сердечной недостаточности, заболеваний легких или других причин. Полови­ну из оставшихся можно отнести к группе с низкой степенью риска, в которой бе­та-блокаторы вызывают маргинальную пользу, помня о хотя и незначительных, но все же побочных эффектах. Мнения разделились в отношении, следует ли бета-блокаторы предписывать всем, кому они не противопоказаны или же их следует давать только больным, отнесенным к группе со средней степенью риска, на которых действие прояв­ляется лучите всего.

Антагонисты кальция. В исследованиях с верапамилом и дилтиаземом выдвигается идея о том, что они могут предотвратить повторный инфаркт и смерть, однако их следует принимать с осторожностью при нарушении функции желудочка. Они могут применяться в случае, если противопоказаны бета-блокаторы (особенно при обструкции дыхательных путей).

Исследования с дигидропиридином не показали положительного результата в смысле улучшения прогноза после инфаркта миокарда; следовательно, они должны назначаться при четко выраженных клинических показаниях, принимая во внимание потенциально неблагоприятное влияние на пациентов с ослабленной функцией левого желудочка.

Нитраты. Отсутствует доказательство того, что оральный или трансдермальный прием нитратов улучшает прогноз после инфаркта миокарда, опыты ISIS-4 GISSI-3 не смогли продемонстрировать положительный результат к 4-6 неделям после инфарк­та. Нитраты, конечно же, остаются в первой строчке лекарств для лечения стенокардии.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). В ряде работ устано­вили, что ингибиторы АПФ снижают смертность после инфаркта миокарда, в исследовании SAVE наблюдались больные, в среднем, начиная с 1 1 дня после остро­го инфаркта, если у них фракция выброса была менее 40% при изотопной визуализации и, если при выполнении нагрузочной пробы, не наблюдалась ишемия. В течение первого года не наблюдалось снижение смертности, однако в последующие 3-5 лет снижение со­ставило 19%) из числа больных, состоящих на учете ( от 24,6 до 20,4%). Тем не менее, уже в течение первого года наблюдалось некоторое снижение случаев повторных инфарктов и сердечной недостаточности.

В исследовании AIREl пациенты принимали рамиприл в среднем на 5 день после появления признаков инфаркта миокарда, осложненного клиническими и радио­логическими признаками сердечной недостаточности. Через 15 месяцев, в среднем, смертность была снижена с 22,6% до 16,9% (27% снижение). В работе TRACE боль­ные принимали трандолаприл или плацебо, в среднем, на 4 день после инфаркта, при наличии нарушения функции левого желудочка, при индексе амплитуд подвижности стенок левого желудочка 1,2 или меньше. В среднем, наблюдение продолжалось 108 не­дель, смертность составила 34,7% в пролеченной группе и 42,3% в группе, принимавшей плацебо. Учитывая все три работы, можно сделать вывод, что существуют четкие пока­зания к назначению ингибиторов АПФ больным, перенесшим сердечную недостаточ­ность в острую фазу, даже если нет признаков ее устойчивости, в случае если фракция выброса менее 40% или индекс амплитуд подвижности стенок левого желудочка 1,2 или менее, при отсутствии противопоказаний.

Выше обсуждался вопрос о назначении ингибиторов АПФ всем больным с ост­рым инфарктом миокарда при их госпитализации , если нет противопоказаний. Против такой политики свидетельствуют участившиеся случаи гипотензии и почечной недоста­точности у больных, принимавших ингибиторы АПФ в острой стадии, и небольшой положительный результат у больных группы со слабой степенью риска, например боль­ных с небольшим нижним инфарктом. При очень раннем использовании ингибиторов АПФ, следует принять во внимание, что целесообразность дальнейшего приема препа­ратов следует оценить к 4-6 неделе, если течение заболевания не осложненное и фракция выброса более 40%.

Лекарства, снижающие уровень липидов. Исследование Scandinavian Simvastatin Survival Study четко продемон­стрировало положительный эффект от снижения уровня липидов у 4444 больных стено­кардией и/или пациентов после инфаркта с уровнем холестерина в крови 5,5-8,0 rnmol . 1^-1 после того, как были предприняты диетические меры. Больные не включались в исследование, если не прошло 6 месяцев после инфаркта миокарда, а па­циенты из группы с низкой степенью риска отбирались добровольно. Общая смерт­ность, в среднем за 5,4 года, снизилась на 30% (с 12 до 8%). Это представляет собой 33 спасенных жизни на каждые 1000 пациентов, подвергшихся лечению за этот период. Наблюдалось значительное снижение летальных исходов в связи с коронарными забо­леваниями и необходимость в операции шунтирования. У больных старше 60 лет отме­чался положительный эффект лечения так же, как и у молодых. У женщин эффект про­являлся более выражено, если заболевание поражало основные коронарные сосуды, од­нако значительного снижения смертности не было выявлено: возможно, причина кроет­ся в том, что для участия в исследованиях вызывалось относительно небольшое количе­ство женщин.

Лекарства, снижающие уровень холестерина в крови, должны назначаться боль­ным, состояние которых соответствует состоянию пациентов, набранных в группу 4S, однако все еще нет определенности в отношении того, как скоро нужно начать лечение, и должны ли показатели к началу лечения быть расширены, включая больных с более низким уровнем липидов.

ОРГАНИЗАЦИЯ И УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ

ДОБОЛЬНИЧНЫЙ УХОД

Отсрочка начала лечения пациентами. Наиболее критическим временем в острой фазе сердечного приступа является очень ранняя фаза, в которой больной чувствует очень сильную боль и подвержен остановке сердца. Более того, чем раньше назначить некоторые способы лечения, особенно тромболизис, тем выше будет положительный эффект. Однако, часто проходит час или более после появления симптомов до того, как последует обращение за медицинской помощью. Иногда это случается потому, что симптомы не совсем сильные или типичные или прерываются при появлении, часто не­медленная помощь не оказывается даже при наличии симптомов. Информирование больных, страдающих ишемической болезнью сердца, и их супругов о симптомах сер­дечного приступа и о действиях в этом случае должно стать обычной частью ухода за больными; спорным остается вопрос, окажет ли компания по обучению общественности значительное влияние на исход болезни.

Просвещение населения по реабилитации при легочно-сердечных заболеваниях. Мето­дика основ поддержания жизни должна входить неотъемлемой частью в школьную про­грамму. Те, кому приходится сталкиваться с остановкой сердца в своей работе, напри­мер, полицейским и персоналу службы скорой помощи, должны профессионально знать основы легочно-сердечной реанимации.

Служба скорой помощи. Служба скорой помощи играет решающую роль в лече­нии инфаркта миокарда и остановке сердца. Качество оказанной помощи зависит от опытности персонала. На самом простом уровне все работники скорой помощи должны хорошо распознавать симптомы инфаркта миокарда, давать кислород и снимать боль и обеспечить основы поддержания жизни. Все машины скорой помощи должны быть оснащены дефибрилляторами, и хотя бы один человек в бригаде должен быть обучен прогрессивным способам поддержания жизни. Бригады скорой помощи, руководимые докторами, имеющиеся только в некоторых странах, обеспечивают более профессио­нальную помощь при диагностировании и лечении, включая введение наркотиков и тромболитических средств. В отдельных странах эти функции выполняют специально подготовленные медицинские сестры.

Желательно, чтобы бригада скорой помощи сделала ЭКГ с целью диагностики, а также прочитала ее или передала ее для просмотра обученному персоналу в кардиоло­гическое отделение или куда-либо еще. Снятие ЭКГ до поступления пациента в больни­цу может в значительной мере ускорить лечение в стационаре.

Общепрактикующие врачи. В отдельных странах общепрактикующие врачи могут оказывать главную роль в раннем лечении инфаркта миокарда. В этих странах их пер­вых вызывают к больному. Если у них есть возможность быстро прибыть на вызов, и они достаточно опытны, их действия могут быть очень эффективны, так как они знают своего пациента, могут снять и считать ЭКГ, умеют вводить наркотики и тромболитические средства , способны сделать дефибрилляцию. В большинстве регионов общепрактикующие врачи не настолько хорошо подготовлены. При таких обстоя­тельствах, несмотря на то, что желательно, чтобы они прибыли к больному без промед­ления, они должны немедленно вызвать скорую помощь.