89105 (Эмпиемы плевры), страница 2

Характерно- ослабевание голосового дрожания. Медленно пердвигая руку вверх, можно выявить границу полости эмпиемы, наметить ее и, подтвердив перкуссией и аускультацией, перейти к рентгенологическому исследованию. Перкуторно выявляемое притупление по мере продвижения к верх­ней границе полости принимает ясный тон, переходя в тимпанический звук — признак Шкоды. Аускультативно доминирует симп­том ослабления нормального везикулярного дыхания, принимающе­го характер бронхиального. Полезна бронхофония, сочетание ко­торой с ослабленным дыханием приобретает дополнительную диа­гностическую ценность. Разнокалиберные хрипы чаще сопутству­ют эмпиеме плевры с деструкцией легочной ткани.

Перечисленные клиниче­ские особенности, присущие нагноению легкого и плевры, были бы неполны, если не привести клинику прорыва легочного гнойника в плев­ральную полость. Классиче­ское описание С. И. Спасоку­коцкого не утеряло жизнен­ности. И сейчас имеют место приведенные им три клини­ческие формы: 1. Острая, бурно протекающая. 2. Мяг­кая. 3. Стертая.

1. Острая форма. Кар­тина сердечного коллапса, внезапно появившийся коро­бочный звук при перкуссии над притуплением. Не исклю­чаются признаки нарастаю­щего пневмоторакса и кол­лапса легкого.

2. Мягкая форма. Про­рыв гнойника в замкнутое, осумкованное пространство. Умеренная боль, инверсия

физикальных признаков. Ухудшение состояния больного с той лли иной формой деструкции легочной ткани всегда должно служить императивным импульсом к поиску признаков возникше­го пиопневмоторакса.

3. Стертые формы. Момент проникновения в плевру трудно .уловим. Лишь внимательный расспрос больного позволит уловить нюансы состояния, а затем документировать их рентгенологиче­ским исследованием.

Гигантский абсцесс легкого, висцеральная плевра над которым приращена к париетальной и потеряла структурность, так что все вместе составляет единое целое, может расцениваться как эмпиема, хотя это и не соответствует классическому ее описанию. Гной, про­биваясь под кожу по типу перфоранс, при наличии дрени­рующего бронха опасен тотальной подкожной эмфиземой, нередко создающей предпосылки к обширной суппурации.

Однако может быть и обратная клиническая картина. Эмпиема плевры, возникнув в результате уже исчезнувшей микродеструкции легочной ткани, прорывается в крупный бронх. Гнойная, ча­сто зловонная мокрота [«полным ртом» будет в подобной ситуации ведущим симптомом при мягкой форме образования пиопневмоторакса. Нередок продром: эфемерное кровохарканье, не вызывавшее страха у больного и не привлекшее внимания врача. Диагностика бронхо-плеврального свища (18,8% по наблюдениям) отно­сительно нетрудна там, где диаметр бронха значителен. Стоит уло­жить больного на здоровый бок, иногда на спину или живот, коро­че говоря, подобрать дренирующее полость эмпиемы положение, как тотчас кашлевой рефлекс дает знать о наличии сообщения с бронхиальной системой. Характерная мокрота утвердит в предпо­ложении. Однако окончательный диагноз и топика свища нуждают­ся в верификации, а следовательно, в специальных и в том числе бронхологических методах исследования.

Выявленный в плевральной полости выпот всегда должен быть поводом для раздумий, основой которых служит результат диагно­стической пункции. Место ее предопределяется клиническим и рентгенологическим исследованием. Уловить переход серозного выпота в гнойный довольно трудно, но именно в этом залог успеха в лечении эмпием.

Изменения белой крови

Лейкоцитарная формула при эмпиеме плевры, равно как и при любом гнойном процессе, претерпевает изменения.. Одной из ярких особенностей—нейтрофилез. Он нарастает по мере интенсификации гнойно-резорбтивной лихорадки, различаясь тя­жестью состояния больных.. Нейтрофилез свидетельствует о тяжести нагноительного процесса, а умеренный лейкоцитоз заставляет думать о сниженных способностях кроветворного аппарата. Абсолютный лимфоцитоз в первом случае и лимфопения во .тором сопутствуют эмпиемам плевры с деструкцией легочной кани. Лимфоцитоз как прогностический симптом труден в толковании, но лимфопения явно неблагоприятна. Если моноцитоз может быть расценен как признак раздражения ретикулоэндотели-1льной системы, то монопения служит неблагоприятным прогностическим симптомом..

На основании анализа лейкоцитарного профиля можно разгрангичить если не формы эмпием, имея в виду деструкцию легочной ткани и отсутствие ее, то во всяком случае типизм изменений белой крови, свойственный тяжести нагноительного процесса.

Принципы лечения

1этап :

а) местное лечение—активная эвакуация гноя с лаважем полости эмпиемы--- нивелировка резорбтивного фактора

б) коррекция волемических нарушений---- нивелировка фактора потери

2этап :

а) местное лечение : в зависимости от наличия плеврогенного цирроза, обьема разрушения легочной ткани—выбор оперативных вмешательств

б) коррекция волемических нарушений . вызванных оперативным вмешательством

в) лаваж и санация гемоторакса после плевропульмонэктомии

КОРРЕКЦИЯ ВОЛЕМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ

С развитием реаниматологии, появлением специальных нутритивных растворов, а главное — с пониманием необхо­димости познания принципов утилизации стало возможным пол­ноценное парентеральное питание. Как утверждает Верг (1969), от 3 до 5% стационарных больных нуж­даются в полном и 5—10% в частичном парентеральном питании. К числу последних относятся больные с эмпиемой плевры, ибо прямой путь коррекции волемических нарушений заключается в использовании принципов и методов парентерального питания.. При ежедневных почечных потерях 20 г азота больной теряет 125 г тканевого белка или 500 г мышечной ткани, слишком плох аппетат у лихорадящего больного, слишком «быстро развиваются процессы, нарушающие синтез белка, и т. д. В то же время парентеральное

питание, предусматривая обеспечение организма всеми жизненно необходимыми веществами, вво­димыми внутривенным путем, должно способствовать синтезу и анаболизму у больного с нормальными дали измененными потреб­ностями в шитательных веществах.

Эти принципы были положены в основу прямой коррек­ции волемических нарушений при эмпиеме плевры. Создав путем дренирования полноценный отток гною, наладив, если необходимо (бронхиальный свищ, деструкция легочной ткани), санацию бронхиального дерева, мы тем самым почти сведем на нет фактор резорбции с присущими ему осложнениями; обильное гноетече­ние, мокрота, способствуя опорожнению гнойников, вызовут к жизни фактор потери, ведущий к истощению, но теперь, зная принципы парентерального питания, можно противопоставить этому абсолютную коррекцию всех утрат и даже перевосполнение.

Прежде всего оказалось необходимым выявить истинные потери белка, присущие больным эмпиемой плевры.

Утрата 6,5 г белка равна 1 г азота, выделенного с мочой. Опре­деляя последний по методу Кьельдаля, уверенно судят о белковых потерях. Именно белковых, поскольку преобладание катаболических процессов ведет к потреблению веществ клеток, углеводных и жировых депо и в конце концов высокодифференцированных, но малокалорийных белков живого организма. Нарушается основ­ное звено водоудерживающих структур. Наблюдая тяжело-больных с эмпиемой плевры, суточные потери азота с мочой у ко­торых составляли 5,15 г в сутки, можно было отметить, как под влиянием терапии, по мере улучшения общего состояния потери азота с мочой увеличивались, достигая 8,2 г в сутки (средний показатель). Такого рода динамику потерь следует расценивать как прогностически благоприятный симптом, сопутствующий сдвигу фазам влево.

Обязательным условием коррекции волемических нарушений служит подвоз белка, парентеральное введение достаточных ко­личеств и качественно полноценных белковых смесей одновремен­но с высокой степенью обеспечения энергией. Без удовлетворения калорийных требований организма большая часть белковых ве­ществ расходуется на покрытие энергетических потребностей и лишь минимальная используется для пластических Корригируя волемические расстройства, нельзя забывать о тесной связи между использованием белка, для пластических целей и обеспечением энергией. Следовательно, для коррекции необходимы два субстра­та — белковый, идущий на пластические цели, и энергетический, идущий на покрытие калорийности.

Диапазон белковых препаратов весьма велик — от плазмы и крови до белковых гидроливатов, кристаллических аминокислот типа бакстеровскнх растворов, моделированных по типу куриного яйца. Но белковый синтез будет не полноценен, если растворы не содержат внутриклеточные катионы, по меньшей мере 3 мэкв калия на 1 г азота, если содержание магния и фос­фора неадекватно, т. е. не копируются электролитные соотношения плазмы. Только так достигается восполнение водосвязывающих структур, играющих основную роль в волемических нарушениях.

Вопрос о выборе энергетического материала остается открытым. Одни исследователи отдают предпочтение жировым эмульсиям ввиду их высокой калорийной ценности при малом объеме, другие используют только углево­ды, применяя высококонцентрированные растворы глюкозы и фруктозы — 50% раствор глюкозы 600—750 г в сутки, что дает 2500—3000 ккал в день. Наконец, третьи применяют спирты, быстро и полно окисляемые:

1 г == 7,2 ккал.

Есть много «за» и много «против». Жировые эмульсии могут вы­звать циркуляторные и респираторные эффекты, гистаминоподобные реакции, боли в спине, озноб, жар, синдром перегрузки. Длительное использование жировых смесей оказывает отрицательное влияние на печень. Спирт плохо пере­носится отдельными индивидуумами, малопригоден для длитель­ного полного парентерального питания. Предпочтение отдается высококонцентрированной глюкозе, осторожная инфузия которой с обязательным добавлением инсулина в расчете на индивидуаль-ные дозы помогает избежать гипергликемии, глюкозурии и гиперосмолярной комы.

В практической работе мы исходили из имеющихся возможно­стей, определяемых вырабатываемыми отечественной промышлен­ностью препаратами, легкодоступными в обычных учреждениях.

Из белковых препаратов использовались плазма, протеин, белковые гидролизаты (аминопептид, гидролизат казеина ЦОЛЙПК, гидролизин Л-103). Энергетический баланс обеспечивался 14 и 20% растворами глюко­зы, этиловым спиртом, позже—50% раствором глюкозы. Первые два без добавления этилового спирта малопригодны из-за необходимости введения слишком больших объемов (50 мл 10% раствора глюкозы содержит 10 г чистого вещества, что эквивалентно 40 ккал) для обеспечения достаточной калорийности.

Заманчиво использовать 50% раствор глюкозы в количестве 500—1000 мл. Однако такого рода инфузия может осложниться водно-электролитными нарушениями, глюкозурией, гипергликемией, вплоть до гиперосмолярной комы.

При переливании гидролизина почти у всех больных были от­мечены побочные реакции (озшоб, повышение температуры тела, тошнота), во время которых, особенно при ознобе, потери азота с мочой возрастают.

Значительно повышается усвоение вводимого азота при сочетан­ии анаболических гормонов и витаминов (Р. М. Гланц, Р. А. Криворученко, 1965;), поэтому есть смысл включения этих препаратов в общую схему коррекции, тем более что полное трехнедель­ное парентеральное питание ведет к дефициту витамин К-зависимых факторов (факторы II, VII, X), равно как и пероральное, недельной длительности введение антибиотиков. Больным эмпие­мой плевры применяется неполное парентеральное питание как корригирующее волемичеюкие расстройства. Однако кто из них не получал антибиотики — пожалуй, все и часто перорально. Если к этому присовокупить сниженный аппетит, сопутствующие ток­сические колиты, развивающиеся на фоне гнойно-резорбтавных процессов, введение витаминов окажется одним из действенных средств непрямой коррекции волемшческнх нарушений. Ежеднев­ная доза должна быть примерно следующей: витамин В6—2 мг, В2— 2 мг, никотиновая кислота — 20 мг, витамин Ве— 3 мг, В12— 3 мкг, фолйевая кислота — 0,2 мг, пантотеновая кислота — 5 мг, биотин — 0,3 мг; витамин С — 100 мг, витамин А — 8000 МЕ, ви­тамин В — 500 МЕ, витамин К — 2 мг.

Естественно, что без санации гнойного очага эффект вообще достигнут быть не может.

САНАЦИЯ ПОЛОСТИ ЭМПИЕМЫ

Опорожнение гнойника было, есть и будет непре­ложным законом лечения надтаоительных заболеваний. Это поло­жение всецело относится к эмпиемам плевры. В течение многих десятков лет были испробованы различные способы и предложе­ния, начиная от простой пункции и кончая обширными торако-пластическими вмешательствами типа Эстландера и Шеде.

Добиваясь эвакуации гноя, нужно одновременно стремиться к расправлению легкого, ликвидации полости эмпиемы либо к при­ближению висцеральной плевры к париетальной, либо, наоборот, декостируя грудную стенку над полостью.

Для того чтобы решить, сохранило ли легкое возможности к расправлению, достаточную степень эластичности, а это значит, уступить насильственному растяжению с помощью аспирации, бы­ло предложено много тестов, в частности тест Рейнебота, основан­ный на опыте Вальсальвы, Пертеса, вплоть до сложных рентгено­логических приемов и сканирования. Однако все они не могут дать четкого представления о степени эластичности легкого, а по­этому лечение каждой эмпиемы следует начинать с аспирации, не предрешая вопроса о возможностях легочной ткани к реэкспансии.

Первый шаг на пути к излечению — ато пункция полости эм­пиемы в точке, намеченной во время рентгенологического иссле­дования. Техника ее проста ,а назначение двоякое:

1) эвакуация гноя с последующим бактериологическим и цито­логическим исследованием, 2) пробная асширация для уяснения возможностей легкого к расправлению.

Возникает вопрос: вводить или не вводить антибиотики? При свежих процессах желательно этого избегать, поскольку быстрая стабилизация эмпиемы с уплотнением плевральных листков может затруднить в дальнейшем расправление легкого .Ак­тивизируя кининовую систему, антибиотики поддерживают воспа­лительную реакцию организма, угнетают регенеративные процессы: в ране, нарушая белковый обмен .Особенно не­благоприятны антибиотики широкого спектра действия, используе­мые длительно и в высоких дозировках.

Первая пункция заканчивается введением фурагина, про­изводного 5-дитрофурана, мощного антибактериального препарата широкого спектра действия, охватывающего как грамположительные, так и грамотрицательные микробы. К сожалению, низкая активность то отношению к вульгарному протею и синегнойной палочке несколько умаляет достоинства этого антисептика. Но для первой инсталляции в полость эмпиемы, покуда неизвестна бак­териальная флора, фурагин — приемлемый препарат.

Может ли быть пункционвый метод лечения эмпием (естествен­но, с аспирацией гноя, .промыванием полости антисептиками или, что мы делали раньше, растворами антибиотиков) единственным и окончательным способом ликвидации натноительного процесса в плевре? В отдельных случаях ограниченных, чаще простеночных эмпием без деструкции легкого это удается при обязательном усло­вии систематических, частых, почти ежедневных пункций. Однако более эффективио сочетать пункцию с массированным промыва­нием полости, во время которого удается «обработать» все ее стен­ки, добиваясь контакта промывной жидкости с криптами и лаку­нами верхушки полости.

Для этой цели удобна капельная система через кото­рую диализат в теплом виде медленно заливается в полость. Впервые мысль о промывании полости эмпиемы возникла по анало­гии с лаважем перионеальным. В более сложных анатомических соотношениях брюшной полости с множеством карманов и крипт, умножаемых при перитоните склеенными фибрином петлями ки­шечника, удается добиться успеха. С этих позиций полость эмпиемы представляется куда более благоприятным объектом. В, Д. Федоров (-1974) наглядно показал, что массивное постоян­ное орошение брюшной полости канамицином ведет к прогрес­сивному улучшению бактериологической характеристики, дости­гающему максимума на 6—7-й день. Если исходить из экспериментально доказанного положения о том, что один микроб в благоприятных условиях размножается через 20 мин, а через час их становится 8, то непрерывное промывание, сочетающееся с антимикробным действием диализата, может оказаться более действенньим, нежели однократная аспирация гноя .с последующим введением бактеристстатического препарата. При этом в свежих случаях эмпием нельзя не считаться о всасывательной сшособностью плевры, равно как и брюшины при перитоните.

Общая антибиотикотерашия, главным образом внутривенным пу­тем, равно как и комбинация с сульфаниламидами, проводится по строгим показаниям в принятых дозировках тем больным, ко­торым угрожает септикопиемия или пневмония противоположного легкого.