89105 (678051), страница 3

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

ВЫБОР МЕТОДОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Планируя оперативное вмешательство, .прежде всего надо ре­шить, какое оно и когда должно быть доказано. Есть неотложные ситуации, кровотечения, внутриплевральное или внутрибронхиальное, при которых операция является единствеииым шансом опасения жизни больного.

Л. К. Богуш и Л. С. Громова (1961) для больных с туберкулез­ной эмпиемой считают показанной операцию в случае неуспеха 1/2—2-месячного использования санационных мероприятий, а при ях явной неэффективности полагают необходимым уменьшить указанный срок.

Выработать четкий календарный критерий для больных неспе­цифической эмпиемой плевры не удалось. Санация полости эмпиемы, коррекция волемических нарушений, динамическая оценка развивающейся клинической картины — вот те опорные пункты, на которых зиждется формулировка показаний к опера­ции. Огромное значение имеют фазовость волемических рас­стройств, тенденции перехода из более высоких в более низкие, очищение полости эмпиемы и результаты бронхологических ис­следований выраженная деструкция легочной ткани, ригидная полость эмпиемы, отсутствие признаков расправления легкого, до­статочная волемическая компенсация заставляют прибегать к опе­рации, невзирая на календарные сроки. В конечном счете все решается опытом врача; его пониманием закономерностей течения эмпиемы плевры.

Абсцесс легкого и ограниченная или распространенная эмпиема, успешно санируемые бронхоскопической и внутриплевральной аспирациями, могут полностью исчезнуть, не оставив следа, однако не сразу, не в 4—б нед, а позже. К этому времени появятся все-формальные основания считать процесс хроническим. Оперировать?.

Видимо, только комплекс факторов, ни один из которых изоли­рованно не может считаться единственным и главным, изученных и оцененных в динамике, позволит сформулировать предопераци­онную концепцию.

Приступая к операции, каждый хирург, естественно, стремиться сохранить орган, прибегнуть к сберегающим вмешательствам, на­правленным на создание условий для расправления легкого без утраты им функционально активной ткани или, в крайнем случае, с минимальным ущербом. Этим задачам отвечают декортикация легкого и плеврэктомия.

Деструкция легочной ткани требует удаления патологических участков ее, а иногда и всего легкого вместе с париетальной плеврой. Такой тип операций наиболее тяжел и должен быть от­несен к органоудаляющим.

Первично выполненные ограниченные торакопластики занимают промежуточное положение. Сохраняя функцию легкого, они ухуд­шают физиологический акт дыхания.

Декортикация легкого и плеврэктомия.

Оба понятая не иден­тичны, как подчеркивают Л. К. Богуш и Л. С. Громова (1961). Дель декортикации, предложенной в 1894 г. освободить легкое от «кары» — рубцовых напластований, покры­вающих, а иногда и вовлекающих висцеральную плевру. Во время плеврэктомии целиком удаляется мешок эмпиемы, вклю­чая костальную плевру .

Нередко обе операции объединяются, хотя каждая из них мо­жет иметь самостоятельное значение или быть дополнением к какой-либо другой, например, плевролобэктомии. Оставшаяся до­ля или доля подвергаются декортикации.

Декортикация и плеврэктомия могут быть полными либо ча­стичными (Н. М. Амосов, А. В. Малахова, Е. В. Головский, 1958), сочетанными с резекцией легочной ткани (Н. В. Антелава, 1959) .

Показания формулируются различно—от экстренного вмеша­тельства (Ниг1у, 1967)—механическая декортикация с элемен­тами химической декортикации (фибролизин и альфахимотрипсин) —до отсроченного, планового. Б. Э. Линберг (1965) рекомен­довал прибегать к декортикации при сроках заболевания до 3 мес,. а в более поздние — комбинировать плеврактомию с торакопла­стикой. В, И. Маслов (11968) считает декортикацию эффективной при хронической эмпиеме, т. е. при нормализации температуры тела, числа лейкоцитов и т. д. Довольно, шаткий критерий для разграничения острого и хронического процесса! Уилп (1972) при наличии инфицированного гемоторакса и нагноившегося постпневмонического плеврита (эмпиемы) делают декортикацию в течение первого месяца. Отечественные специалисты считают, что не следует спешить, и к перечисленному добавляют надежную коррекцию волемических расстройств.

Средняя продолжительность предоперационной подготовки прд всех типах операций по поводу эмпиемы составила 37,6 койкодня, при эмпиеме с деструкцией легочшой ткани — 48,9 койкодня.

В качестве комментария следует заметить, что операцию нельзя понимать как результат неудачного исхода консервативного ле­чения. Наоборот, удача последнего, расцениваемого как предопе­рационная подготовка,—серьезная предпосылка к снижению опе­рационного ряска для тех, кому вмешательство окажется необ­ходимым.

Удлинение сроков консервативдого лечения заставляет в боль­шинстве случаев прибегать к плеврэктомии. Результаты этих опе­раций обнадеживают.

Органосберегающие операции значительно более эффективны при эмпиеме, нежели при эмпиеме с деструкцией легочной ткали. Но тем не менее при последней их можно, а иногда и нужно делать, конечно, с учетом бронхологической картины, объема и характера разрушения легкого и внутриоперационной ситуации. Очень уж подкупает возможность сохранить функционально пригодное легкое, тем самым избежав инва- лидизации больного.

Плевролобэктомия, плевробилобэктомия.

При операциях этого типа .предусматривается полная либо частичная экстирпация меш­ка эмпиемы с удалением одной или двух долей легкото, вовлечен­ных в деструктивный процесс. Основное вмешательство при­ходится дополнять декортикацией остающейся доли. Объем опера­ции сравнительно четко прогнозируем три тщательной оценке бронхологических данных.

Особое .внимание должно быть уделено коррекции волемических расстройств, поскольку гиповолемичеокий фон повышает операци­онный риск.

Интраоперационные сложности подчас обусловлены отсутствием четко прослеживаемых междолевых щелей, поэтому не исключа­ется возможность плевропулвмонэктомии, к чему должны быть готовы больной (.переносимость) и операционная бригада. Прежде всего надо ликвидировать создав­шийся волемический дефицит, опять-таки путем неполного парентерального питания. Выявив положительную динамику фаз, ис­пользовав необходимое для достижения этого сдвига время и на санацию гемиторакса, отпускают больных с дренажем, обучив их элементам самоухода. Периодический контроль при добротном амбулаторном лечении регистрирует уменьшение объема полости и особенности ее течения. У некоторых довольно быстро возникает фиброторакс и тогда необходимость в дренаже отпадает, другие-периодически госпитализируются для смены местоположения дре­нажа. Проходит время и .полость уменьшается, снимая необходи­мость в обширной торакопластике.

Торакопластика.

В лечении эмпием операции этого типа можно разделить на два вида: первичные и первично отсроченные.

Первичные торакопластики могут быть использованы для за­крытия полостей при эмпиемах и в отдельных случаях — при эмпиемах с деструкцией легочной ткани. Торакопластика по поводу эмпием показана довольно редко, лишь при длительно сохраняю­щейся полости со вспышками нагноений, при наличии явных противопоказаний к радикальным операциям, той или иной на­стоятельной необходимости закрыть полость.

Первично-отсроченные торакопластики служат (хотя и не всег­да) как бы завершающим этапом хирургического лечения эмпием с деструкцией легочной ткани.

Характеристики

Список файлов реферата