Surgery (Послеоперационная вентральная грыжа (история болезни)), страница 2

Результаты инструментальных методов и лабораторных исследований.

Общий анализ крови от 26.02.01:

Гемоглобин 182

Гематокрит 0.5

Лейкоциты 6.5

Палочкоядерные 2

Сегментоядерные 61

Эозинофилы 5

Базофилы 0

Лимфоциты 20

Моноциты 4.2

СОЭ 3

Лучевая и УЗИ-диагностика.

Акустический доступ: свободный.

Асцит: нет.

Печень.

1. Размеры не увеличены (правая доля КВР - 132 мм, левая доля ККР - 78 мм, толщина 55 мм)

2. Звукопроводимость: нормальная.

3. Структура: однородная.

4. Эхогенность: не изменена.

5. Внутрипеченочные протоки: не расширены.

6. Воротная вена, нижняя полая вена: не расширены, сосудистый рисунок - нормальный.

Желчный пузырь.

1. Размеры: не увеличен.

2. Форма: изогнутый.

3. Контуры: неровные.

4. Стенки: не утолщены.

5. Эхогенность стенок: нормальная.

6. Содержимое: однородное.

7. Конкременты: не визуализируются.

Холедох.

1. Стенки: не утолщены.

2. Диаметр просвета: не увеличен.

Поджелудочная железа.

1. Головка: видна нечетко.

2. Структура: однородная.

3. Эхогенность: не изменена.

4. Вирсунгов прото: не виден.

Селезенка.

1. Форма: обычная.

2. Размеры: не увеличены - 103х.44 мм.

3. Контуры: четкие, ровные.

4. Структура: однородная.

5. Эхогенность: не изменена.

6. Селезеночная вена: не расширена.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Очаговой патологии не выявлено.

Эзофагогастроскопия.

Пищевод свободно проходим. Слизистая без особых изменений. Кардия смыкается. В желудке большое количество слюны. Складки продольны, хорошо расправляются воздухом. Слизистая умеренно гиперемирована. В Н\З тела желудка по малой кривизне имеется язвенный дефект 0,7х0,6 см. В области угла желудка имеется язвенный дефект диаметром 0,5 см. Из краев этих двух язвенных дефектов взята биопсия. Ткани эластичные. В антральном отделе желудка по передней стенке имеется язвенный дефект вытянутой формы 0,4х0,2 см. Переходящий в рубец. Дно язвенного дефекта покрыто фибрином. Взята биопсия. Ткани эластичные. Привратник функционирует нормально, луковица ДПК не деформирована. Слизистая ее очагово гиперемирована.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Три язвы желудка, одна из которых в антральном отделе (в стадии рубцевания). Хронический гастрит. Хронический дуоденит.

Биохимический анализ крови.

Белок общий 85.

Мочевина 8,3.

Креатинин 92.

Глюкоза 7,7.

Холестерин 69.

Билирубин общий 8,7.

Билирубин связанный 3,1.

Калий 4,43.

Натрий 142.

Хлориды 106.

Щелочная фосфатаза 263.

АсАТ 32.

АлАТ 29.

Альфа-амилаза 125.

ГГТ 11.

Клинический анализ мочи.

Суточное количество: 1500 мл.

Цвет: соломенно-желтый.

рН: 6.

Относительная плотность: 1.02

Белок: 0

Глюкоза: 0

Билирубин: 0

Уробилиноген: 1.6

Лейкоциты: 0

Эритроциты: 0

Кетоны: 0

Электрокардиография ( от 14.02)

Ритм синусовый. ЧСС 75. Вертикальная ЭОС. Нарушение проводимости по правой ветви пучка Гисса. Гипертрофия ПП.

Температурный лист:

26 27 28 29 30 31 1 2 3 4

у. 36.3 36.8 36.2 37 36.7 36.2 36.6 36.6 36.7 36.4

в. 36.6 36.5 36.8 36.6 36.5 36.6 36.8 36.8 36.8 36.7

Предварительный диагноз и его обоснование:

Клинический диагноз:

Послеоперационная вентральная грыжа.

Обоснование клинического диагноза:

Распознавание послеоперационной грыжи обычно не представляет затруднений.

На основании жалоб больного на наличие выпячивания в области послеоперационного рубца.

На основании анамнеза: больному проводилась полостная операция, которая осложнилась нагноением лапаротомной раны с формированием грыжи. До 90% всех послеоперационных грыж возникает именно после нагноения раны.

На основании данных осмотра: в области послеоперационного рубца при натуживании и покашливании больного видно грыжевое выпячивание.

На основании данных пальпации (не представляющей затруднений в связи нормальным весом больного и отсутствием большого количества жировых отложений в области живота) : на всю длину послеоперационного рубца определяется грыжевое выпячивание 20 на 6 см, свободно вправимое в брюшную полость, а также определяется дефект в апоневрозе 20 на 6 см.

Отсутствие болезненности при пальпации грыжи позволило исключить возможное ущемление грыжевого мешка.

На основании вышеизложенного был поставлен настоящий диагноз.

Операция ( 06.04.01): Грыжесечение. Пластика местными тканями по Сапежко.

Ход операции: под ЭТН иссечен старый послеоперационный рубец. Выделен грыжевой мешок 6 на 20 см. Грыжевой мешок вскрыт - содержимого нет. Апоневроз по периметру мешка грыжевого мобилизован. Грыжевой мешок иссечен. Произведена пластика грыжевых ворот местными тканями по Сапежко. Дренирование подкожной клетчатки по Редону. Послойный шов раны. Асс. наклейка.

Status localis.

По средней линии живота определяется послеоперационный шов длиной 26 см, края гиперемированы, ровные, чистые, умеренно болезненный.

Дневник.

7 апреля 2001г.

Состояние удовлетворительное. Жалобы на тянущие боли в области рубца, головные боли, тошноту. Сознание ясное, положение лежа в постели. Температура тела 37.6 градусов по Цельсию. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений=84 в минуту. Кожные покровы влажные. Дыхание поверхностное свободное, частота дыхательных движений 23 в минуту. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание, тоны сердца без изменений. Живот мягкий, умеренно болезненный в околопупочной области. Края шва гиперемированы, ровные, чистые, умеренно болезненны.

8 апреля 2001г.

Состояние удовлетворительное. Жалобы на тянущие боли в области рубца. Сознание ясное, положение лежа в постели. Температура тела 37.2 градусов по Цельсию. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений=80 в минуту. Кожные покровы влажные. Дыхание поверхностное, свободное частота дыхательных движений 23 в минуту. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание, тоны сердца без изменений. Живот мягкий, умеренно болезненный в околопупочной области. Края шва гиперемированы, ровные, чистые, умеренно болезненны.

14