88773 (Перечень навыков врача-инфекциониста), страница 3

Если промывание желудка по поводу пищевого отравления сделали спустя какое-то время после отравления и часть пищи уже попала в кишечник, то при отсутствии частого жидкого стула в конце промы­вания желудка необходимо ввести через зонд раствор солевого слабительного (60 мл 25 % раствора магния сульфата).

Сифонное промывание толстого кишеч­ника. Если обычные очистительные клизмы не дают эффекта, то при наличии кишечной непроходимости, отравлении ядами, а также для удаления из кишечника продуктов брожения, гниения, газов и быстрого его опорожнения применяют сифонный метод (многократ­ное промывание кишечника), основанный на принципе сообщающихся сосудов. Одним из сосудов является кишечник, другим — воронка (кружка) на наружном конце введенной в прямую кишку резиновой трубки. Больного укладывают на левый бок близ края по­стели с прижатыми к животу ногами, что способствует расслаблению мышц брюшного пресса и тем самым лучшему введению воды в кишечник. Под ягодицы под-кладывают клеенку, а у кровати ставят ведро для слива и кувшин на 5—8 л с дезинфицирующей жидкостью (слабый раствор калия перманганата, 2 % раствор натрия гидрокарбоната или кипяченая вода, подогре­тая до 38 °С). Конец зонда (общая длина 75 см, диа­метр 1,5 см) с надетой на наружном конце воронкой (вмещающей 0,5 л жидкости), вводимого в прямую кишку, обильно смазывают вазелином и продвигают вперед на 20—30 см. Нужно следить, чтобы зонд не свернулся в ампуле прямой кишки, контролируя его положение, если необходимо, пальцем. Воронку надо держать немного ниже тела больного в наклонном положении. Затем ее постепенно наполняют жидкостью и приподнимают над телом на расстояние 1 м. Как только уровень убывающей воды достигнет сужения воронки, последнюю опускают вниз, над тазом, не пе­реворачивая до тех пор, пока вода не заполнит воронку. При таком положении воронки хорошо видны пузырьки воздуха, комочки кала. Потом содержимое выливают в таз, снова заполняют воронку водой, повторяя проце­дуру несколько раз.

Необходимо, чтобы из кишечника выделялось не меньше жидкости, чем было введено. Кишечник про­мывают до тех пор, пока не прекратится отхождение газов и в воронку не будет поступать чистая вода. Иногда на сифонное промывание кишечника уходит до 10 л воды. После окончания промывания воронку сни­мают, а резиновую трубку оставляют в прямой кишке на 10—20 мин, опустив ее наружный конец в таз для стока оставшейся жидкости и отхождения газов.

Ректороманоскопия. Этот простой и доступ­ный метод эндоскопической диагностики применяется для осмотра прямой и дистального отдела сигмовид­ной кишок в целях выявления патологии слизистой (воспалительные процессы, изъязвления, атрофия), злокачественных и доброкачественных опухолей, фи­стул, инородных тел. Через эндоскопическую трубку можно получать мазки и соскобы со слизистой оболоч­ки прямой и сигмовидной кишок для бактериологиче­ского и цитологического исследований, производить прицельную биопсию для гистологического изучения подозрительных на злокачественное поражение участ­ков кишки, выполнять ряд лечебных процедур (смазывание или припудривание слизистой, удаление ино­родных тел).

Ректоскопический набор состоит из трех никели­рованных трубок длиной 20, 25 и 30 см, диаметром 2 см, а также одной «детской» трубки длиной 20 см и диаметром 1 см. Для каждой трубки имеется проВ°Д-ник — ламподержатель соответствующей длины, в ко­нец которого ввинчивается электрическая лампочка. Важной частью ректоскопа является головка-держа-тель, в которой при помощи резьбового замка закреп-ляется одна из смотровых трубок. Внутри головки находится специальное контактное гнездо, куда ввин­чивается ламподержатель. На головке-держателе рас­положена контактная втулка, которая служит. Для присоединения к ректоскопу ручки-переключателя. Про­водник ввинчивается в гнездо ламподержателя, соеди­ненного с ручкой ректоскопа, через которую прохоДит электрошнур. Наконечники электрошнура соединяются через понижающий трансформатор с электрической сетью. На ручке ректоскопа есть выключатель.

Ректоскоп снабжен мандреном, на внутреннем кон­це которого имеется олива с вырезом для ламподержа-теля (обтуратор). Смотровая трубка (тубус) плотно закрепляется у головки-держателя при помощи кольца. На наружнобоковой поверхности головки-держателя находится кран, к нему присоединяется резиновая трубка от груши-баллона для нагнетания воздуха. В ректоскопический набор входят также окуляр и уве-личительная лупа.

В последние годы в гастроэнтерологической прак­тике используются ректоскопы с волоконным свето­водом модели РВС-1.

Перед проведением ректороманоскопИи необходимо усвоить инструкцию по техническому устройству ректо­скопа и подготовке его к исследованию. Наиболее приемлема для ректоскопии такая методика: две клизмы вечером (накануне) с последующим введением газо­отводной трубки, легкий ужин (чай с печеньем), 2 клиз-мы утром с перерывом 30 мин и введение газоотвод-ной трубки. Чаще достаточно двух клизм: одна — на кануне исследования, другая — за 3—4 ч до него.

Наиболее удобным для введения тубуса ректоскопа является коленно-локтевое и коленно-плечевое положе-ние, при котором происходит спонтанное расширение ампулы прямой кишки, сглаживание изгиба между ней и ректальным участком сигмовидной кишки, что значительно облегчает введение тубуса ректоскопа и осмотр слизистой оболочки. Если по какой-нибудь при­чине (сердечно-сосудистые заболевания, поражения суставов и др.) больной не может принять указанную позу исследование проводят в положении его на правом или левом боку с приподнятым тазом и приведенными К животу бедрами.

После того как больной примет соответствующую позу тщательно осматривают анальную и перианаль-пук.'области с целью выявления наружного геморроя, трещин, параректальных свищей, кондилом, выпадения кишки На указательный палец надевают тонкий рези­новый напальчник, смазанный вазелином, и осторож­но вращательными движениями вводят его в прямую кишку Это исследование позволяет определить тонус ректальных сфинктеров, наличие геморроидальных узлов, опухолей, инфильтрации стенок, глубоких язв, болезненности кишки, что является важным ориенти­ром для последующей ректоскопии. В связи с большой чувствительностью анального сфинктера ректоскоп пе­ред введением следует слегка подогреть, а конец его смазать вазелином.

Пальцами левой руки раздвигают кожные складки в анальной области и без усилия, осторожно нажимая на трубку, вращательными движениями вводят конец ректоскопа в анальный канал на 4—5 см в горизон­тальном направлении (при коленно-локтевом положе­нии больного). После этого из ректоскопа вынимают обтуратор, включают осветительную систему и закры­вают окуляром наружное отверстие. Дальнейшее про­движение тубуса осуществляется под визуальным конт­ролем. Для осмотра ампулы прямой кишки ректоскоп продвигают вперед и несколько кверху, а по мере при­ближения к сигмовидной кишке постепенно переводят в почти горизонтальное положение. Введение аппара­та в сигмовидную кишку нередко затруднено, так как вход в нее часто сразу не обнаруживается. Для выяв­ления его концом трубки производят осторожные дви­жения в разные стороны или нагнетанием на грушу поддувают в кишку небольшое количество воздуха, что обычно ведет к раскрытию входа в сигмовидную кишку. Ректоскоп продвигают в ней под углом книзу и несколько влево. Максимальная глубина введения ректоскопа — 30—35 см от ануса до места перегиба

нижней части сигмовидной кишки.

Выводят аппарат также медленно, еще раз внима­тельно осматривая слизистую оболочку. Осмотреть анус можно только при выведении ректоскопа, поскольку при введении трубка проходит через него закрытой обтуратором.

При плохо очищенном кишечнике проведение рек-тороманоскопии невозможно. Если кишечного содер­жимого немного, оно может быть удалено ватными тампонами, введенными через тубус эндоскопа на ва-тодержателе.

После каждого исследования производится обезза­раживание узлов ректоскопа. Трубки следует очи­стить от вазелина, промыть теплой водой и выдержать в формалине на протяжении 1 ч, а затем в этиловом спирте в течение 30 мин. Обтураторы, щипцы, коагу­ляторы, ватодержатели обеззараживают кипячением в 2 % растворе натрия гидрокарбоната с последующим тщательным просушиванием. Остальные узлы обезза­раживают протиранием тампоном, смоченным этиловым спиртом.

Показания к ректороманоскопии: болевые и непри­ятные ощущения в прямой кишке, ложные позывы, тенезмы, поносы, длительные запоры, выделения из ануса крови, гноя.

Противопоказания очень ограниченны и встреча­ются редко: тяжелое общее состояние, острый ин­фаркт миокарда, инсульт, значительная декомпенсация сердечно-сосудистой системы, психические расстрой­ства, перитонит, тромбоз геморроидальных узлов, острые воспалительные процессы в окружающей клет­чатке и органах малого таза, выраженные стриктуры кишки, трещины заднего прохода.

Наиболее тяжелое осложнение ректороманоско­пии — прободение прямой или сигмовидной кишки, чаще всего обусловленное неумелым, неосторожным обращением с ректоскопом. Большое значение имеет состояние стенки кишки. У здоровых людей она эла­стичная, легко растяжима и может выдержать опреде­ленное физическое давление. При многих заболева­ниях (рак, язвенный колит, выраженная атрофия, выпадение прямой кишки), а также в старческом воз­расте стенка кишки становится малоэластичной, истон­ченной и не может выдержать даже менее значитель­ное физическое напряжение.

Высокая требовательность к себе при овладении основными практическими навыками оказания меди­цинской помощи больным улучшит качество лечеб­но-диагностических мероприятий, используемых в ра­боте врача. Это ускорит постановку правильного диаг­ноза, повысит эффективность лечения, позволит избе­жать ряда осложнений и предупредить неблагоприят­ные исходы болезни.