88773 (Перечень навыков врача-инфекциониста)

• Основные практические навыки инфекциониста.

Забор материала для бактериологического исследования. Бактериологические методы основаны на выделении микробов-возбудителей в чистой культуре путем посевов материала, взятого от больного, на искусственные питательные среды. Кроме того, имея, микроб-возбудитель в чистой культуре, можно определять его чувствительность к антибиотикам и химиопрепаратам.

Забор материала для бактериологических исследований должен осуществляться до начала лечения этиотропными средствами, посев необходимо производить немедленно после забора материала непосредственно у постели больного. Если собранный материал нельзя направить в лабораторию, в него добавляют консервирующую смесь. При отсутствии последней материал нужно хранить в холодильнике при температуре +4. °С или на льду.

Посев крови лучше всего делать в начальном периоде болезни или в разгаре, сразу после озноба (наиболее выраженная бактериемия). Посев крови производится на жидкие питательные среды — сахарный, сывороточный, желчный бульон и др. Состав среды выбирается в зависимости от биологических особенностей возбудителя предполагаемой у больного инфекции. Чтобы избежать влияния бактерицидных свойств крови, ее необходимо разводить большим количеством среды, примерно в отношении 1:10. Обычно берут 10— 20 мл крови и засевают в колбу, содержащую 90— 180 мл среды. Переливать кровь из шприца в колбу надо над пламенем спиртовки, предварительно сняв иглу. Колбу с посевом направляют в лабораторию, а вечером и ночью помещают в термостат. При отсутствии питательной среды кровь собирают в стерильную пробирку с соблюдением таких же правил.

Посевы испражнений производятся при кишечных инфекциях (брюшной тиф, паратифы А и В, дизентерия, сальмонеллезы, эшерихиозы и др.), а также когда возникает подозрение на кишечные инфекции или имеются признаки поражения желудочно-кишечного тракта.

Забор испражнений (2—3 г) производится стерильным деревянным шпателем или стеклянной палочкой из судна, горшка, специального лотка, а также непосредственно из прямой кишки с помощью ватных тампонов, металлических петель или через трубку ректоскопа. В судне или горшке не должно оставаться следов дезинфицирующего средства, для чего их необходимо тщательно промыть горячей водой. Нужно стремиться взять слизь, гной, фибринные пленки, избегая примеси крови в связи с ее бактерицидным действием. Забор материала из прямой кишки не зависит от числа дефекаций и может быть сделан в любой момент. Для забора материала петлей (тампоном) больного просят лечь на бок с приведенными к животу бедрами и ладонями развести ягодицы. Петля осторожным дви­жением вводится в задний проход на глубину 5—6 см и также осторожно вынимается. Затем петля помещает­ся в стерильную пробирку и направляется в лаборато­рию. Лучше всего сразу же сделать посев материала на питательную среду.

Мочу (20—30 мл) собирают в стерильную, плотно закрывающуюся посуду при помощи стерильного кате­тера после предварительного обмывания половых орга­нов с мылом и ополаскивания их стерильным физио­логическим раствором. У мужчин допустим сбор мочи при естественном мочеиспускании после туалета на­ружных половых органов (для посева используется вторая порция мочи).

Желчь (10—20 мл) забирается во время дуоденаль­ного зондирования. В отдельные стерильные пробирки собирают все три порции желчи (А, В и С). Конец зонда предварительно обрабатывают спиртом, затем по­сле выделения 1—2 мл желчи (не используется для исследования) наполняют пробирки непосредственно через зонд или с помощью стерильного шприца. При наличии кислой реакции (примеси желудочного сока), хлопьев, белесоватого оттенка жидкости материал считается непригодным.

Промывные воды желудка (20—50 мл) собираются в стерильные банки после промывания желудка кипя­ченой водой без добавления натрия гидрокарбоната, калия перманганата и др.

Взятие мазков из зева и носа, смывов из носоглотки. Посевы слизи из зева производят­ся при дифтерии, менингококковой инфекции, ангине, острых респираторных вирусных заболеваниях, коклю­ше и других инфекциях. Тампон, с помощью которого забирается материал, должен быть заранее простеризован в лаборатории. Обычно ватный или марлевый тампон навертывается на деревянную палочку или про­волоку из нержавеющего материала и опускается в пробирку.

Мазок из зева берут натощак или не ранее 2 ч после полоскания, питья либо еды под визуальным контролем с использованием шпателя, как при осмотре зева, не касаясь тампоном слизистых оболочек рта, языка, 30 зубов. Корень языка придавливают книзу и кпереди шпателем, держа его левой рукой, а правой рукой осто­рожно вводят в ротовую полость тампон и снимают налет. Лучше всего снять налет или слизь на границе пораженного участка, где возбудителей больше, чем в других местах.

Перед взятием слизи из носа необходимо предвари­тельно очистить нос (предложить больному высмор­каться) сухим ватным фитилем и удалить корки. Там­пон вводят в каждую ноздрю, плотно прикасаясь все­ми сторонами его к стенкам и перегородке носа. Полу­ченный материал с тампона немедленно высевается на соответствующие плотные питательные среды, а также наносится на предметное стекло, обводится стеклогра­фом, подсушивается и направляется в лабораторию для микроскопического исследования.

Забор материала для риноцитологического иссле­дования производится следующим способом. Неболь­шой ватный тампон на деревянной палочке, увлажнен­ный физиологическим раствором, вводят в носовой ход на глубину 2—3 см, слегка прижимая всеми сторо­нами к слизистой оболочке нижней носовой раковины. Затем с тампона делаются отпечатки на чистом, обез­жиренном эфиром предметном стекле. Границы отпе­чатков обводятся стеклографом. Отпечатки подсуши­ваются и направляются в лабораторию, где после специальной окраски при микроскопии в них опреде­ляются клеточный состав и характер внутриклеточных включений.

Мазки-отпечатки слизистой носа можно пригото­вить также на специальных пластинках из стекла или плексигласа. Пластинки должны иметь длину 70— 80 мм, ширину 5—6 мм, толщину 2—2,5 мм, закруг­ленные и хорошо отшлифованные края. После обра­ботки пластинки эфиром ее вводят в носовой ход на глубину 2—3 см, слегка прижимая к носовой пере­городке. Выводят пластинку наружу также по носовой перегородке, стараясь не смазать отпечаток. Границы отпечатка отмечают стеклографом, подсушивают и на­правляют в лабораторию для дальнейшего исследо­вания.

Для иммунофлюоресцентной диагностики (метод ускоренной диагностики гриппа и других ОРВИ в пер­вые дни болезни) исследуемый материал обрабаты­вают сыворотками, содержащими специфические антитела, меченные флюорохромами. Соединение меченых антител с гомологичными антигенами сопровождается характерным свечением комплексов, выявляемых в люминесцентном микроскопе.

Смывы из носоглотки используются главным обра­зом для выделения вирусов при гриппе, кори, краснухе, ветряной оспе и других вирусных инфекциях. Они про­изводятся в первые дни болезни, когда возбудитель интенсивно размножается в эпителиальных клетках дыхательных путей. Больному предлагают прополос­кать горло стерильным физиологическим раствором. Процедуру повторяют трижды, используя при этом каждый раз по 10—15 мл жидкости. Смывы собирают в широкогорлую стерильную банку. Кусочками сте­рильной ваты, захваченной пинцетом, протирают зад­нюю стенку глотки и носовые ходы. Ватные тампоны опускают в банку со смывом. Материал направляют в лабораторию для последующего изучения (вирусо­логический, иммунофлюоресцентный и другие методы исследования).

Микроскопия мазка на дифтерию. Одним из методов ускоренной диагностики дифтерии явля­ется предварительная бактериоскопия патологического материала (слизь из зева или носа и пленки). Такое исследование выполняют только по требованию леча­щего врача. В этих случаях материал берут двумя там­понами, один из которых используют для выделения культуры возбудителя, а другим делают несколько маз­ков для бактериологического исследования. Мазки окрашивают щелочным раствором метиленового синего по Леффлеру или другими способами.

При положительных результатах под микроскопом среди банальной (преимущественно кокковой) микро­флоры зева и носа видны дифтерийные палочки, рас­положенные под углом друг к другу. Дифтерийные палочки полиморфны, часто утолщены на концах, не­равномерно окрашены. На концах палочек имеются зер­на волютина (тельца Бабеша—Эрнста), окрашиваю­щиеся темнее, чем остальное тело палочки, что осо­бенно хорошо выявляется при окраске по Нейссеру (тело палочки светло-коричневое, а зерна волютина темно-синие).

При микроскопии мазка дифтерийную палочку сле­дует дифференцировать от ложнодифтерийной (палоч­ка Гофмана), которая характеризуется отсутствием полиморфизма, равномерным окрашиванием (отсут­ствие зерен волютина), параллельным расположением палочек.

Бактериоскопическое исследование должны прово­дить опытные специалисты, поскольку в предваритель­ном мазке типичные дифтерийные палочки редко встре­чаются в достаточном количестве. Не всегда помогает и окраска второго мазка по Нейссеру. Примерно у по­ловины больных дифтерией можно обнаружить возбудителя, таким образом, однако это не позволяет уста­новить вид коринебактерий, их тип и токсигенность. Вместе с тем надо помнить, что положительный резуль­тат предварительного исследования очень ценен для ле­чащего врача. Кроме того, при бактериоскопическом исследовании можно выявить возбудителя ангины Си-мановского — Плаута — Венсана (спирохеты и вере­тенообразные палочки) и микотической ангины, а тем самым провести дифференциальную диагностику этих двух заболеваний и дифтерии.

После бактериоскопии мазка обязательно проводит­ся бактериологическое исследование материала. Цель его — выделить культуру возбудителя и изучить ее свойства с обязательным определением токсигенности.

Приготовление мазка и толстой капли крови при малярии. Основной метод лаборатор­ной диагностики малярии — обнаружение эритроцитарных паразитов в толстой капле или мазке крови. В практической работе исследуют преимущественно толстые капли, так как за один и тот же промежуток времени в толстой капле можно просмотреть в 30— 50 раз больший объем крови, чем в мазке, а, следова­тельно, и количество плазмодиев в ней больше. К мазку обращаются лишь в тех случаях, когда видовую при­надлежность найденных паразитов по толстой капле установить не удается. Для выявления возбудителей малярии кровь берут при первом же подозрении на эту инфекцию независимо от температуры тела (лучше всего во время лихорадки или сразу после озноба), по­скольку паразиты циркулируют в крови и в интервале между приступами.

Предметные стекла, на которых готовят препараты, должны быть хорошо вымыты и обезжирены. Кровь бе­рется с соблюдением правил асептики. Кожу пальца протирают спиртом и прокалывают простерилизованной иглой-копьем или толстой инъекционной иглой.

Если кровь из мякоти пальца вытекает плохо, то боль­ного просят сделать несколько энергичных движений рукой, кистью и слегка массируют палец. Первую вы­ступившую каплю крови вытирают сухой ватой, затем палец поворачивают проколом вниз и ко второй капле прикасаются предметным стеклом.

Тонкие мазки крови приготавливают по методике, общепринятой для гематологических исследований. Ма­зок не должен доходить ни до конца, ни до краев пред­метного стекла. Поэтому капля крови должна быть диаметром не более 2—3 мм. Предметное шлифован­ное стекло, которым делается мазок, должно быть уже стекла, на которое наносят мазок. Для этого углы шлифованного стекла обламывают пинцетом. В целях приготовления мазка шлифованное стекло ставят перед каплей крови под углом 45° и продвигают вперед до соприкосновения с ней. Когда кровь равномерно распределится между обоими стеклами, быстрым дви­жением делают мазок.

Для приготовления толстой капли крови на пред­метное стекло наносят каплю крови диаметром около 5 мм. Эту каплю размазывают иглой или углом пред­метного стекла в диск диаметром 10—15 мм. Толщина капли должна быть такой, чтобы сквозь нее можно было читать газетный шрифт. Мазки не должны быть тол­стыми, поскольку после высыхания они растрескива­ются и отстают от стекла. Обычно на стекло наносят 2—3 капли на некотором расстоянии одна от другой. Взятые капли должны быть отмечены. На обратной стороне стекла восковым карандашом указывается фа­милия больного или соответствующий регистрацион­ный номер.

Очень удобно наносить толстую каплю на влажный толстый мазок крови. В этом случае капля самостоя­тельно растекается в правильный диск. Простым каран­дашом на мазке делается маркировка препарата. Такой препарат удобен еще и тем, что в мазке довольно хо­рошо сохраняется часть пораженных эритроцитов, а это важно для уточнения вида паразита. Преиму­щество данного метода в том, что капля, нанесенная на мазок, удерживается более прочно, чем нанесенная непосредственно на стекло.