Западно-Казахстанская Государственная Медицинская Академия им. М. Оспанова.

Кафедра детской хирургии.

Зав. кафедрой: д.м.н.

Дженалаев Б.К.

Преподаватель: Кенжалина Р.А.

ИСТОРИЯ

БОЛЕЗНИ

Больного: Абекенова Д., 6 лет.

Клинический диагноз: Сообщающаяся водянка оболочек правого яичка.

Сопутствующее заболевание: Дефицитная анемия легкой степени.

Куратор: студент V курса 507 гр. педиатрического факультета

Скок А.А.

Начало курации: 15 января’03

Окончание курации: 23 января ’03

Актобе – 2003.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия: Абекенов

Имя: Дауренбек

Пол: мужской

Возраст: 6 л., 26. 07.96 г.

Домашний адрес: Байганина.

Дата поступления: 9.01.2003 г.

Порядок поступления: направлен врачом «Бобек»

Диагноз при поступлении: гидроцеле

Клинический диагноз: Сообщающаяся водянка оболочек правого яичка.

Сопутствующее заболевание: Дефицитная анемия легкой степени.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

При поступлении:

- на опухолевидное образование в правой паховой области

- на слабость, быструю утомляемость, головную боль

На момент курации:

- на опухолевидное образование в правой паховой области

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Болен с 6 месяцев, когда впервые появилось

опухолевидное образование в правой паховой области. Выпячивание сначала

имело небольшие размеры и проходило при отдыхе в положении лёжа, постепенно увеличивалось. Стало появляться чувство тяжести. В

последнее время (около 1 месяца) образование не стало полностью

проходить во время отдыха, участились случаи появления тяжести в паховой области.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родился в городе Актобе. Ребенок от нормальной 2 беременности, 2 срочных родов. Беременность протекала благополучно, роды без патологии. Вес при рождении составил 3100 гр., рост - 51 см. Ребенок в течение первого года жизни находился на естественном вскармливании. Первый прикорм был введен в 5 месяцев, в 12 месяцев был отлучен от груди. После года питание ребенка было калорийное, разнообразное.

Перенесенные заболевания: ОРВИ.

Ребенок привит по календарю. Аллергологический анамнез не отягощен.

Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит отрицается. Наследственность не отягощена. Родители алкоголем не злоупотребляют, в семье курит отец.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Рост : 105 см

Вес : 22 кг

Общее состояние : удовлетворительное

Сознание : ясное

Положение: активное

Тип телосложения : нормостенический

Кожные покровы бледные, умеренной влажности, чистые, тургор, эластичность не изменены. Дермографизм белый. Зев спокоен. Миндалины не гипертрофированы, налетов нет. Язык влажный, не обложен. Подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увеличены, эластичные, не спаянные с кожей и окружающими тканями, безболезненные. Подкожная клетчатка выражена достаточно, толщина кожной складки на животе ­ 2 см. Отеков нет. Щитовидная железа не увеличена.

Деформации костей и суставов не обнаружено, объём пассивных и активных движений сохранён.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

При осмотре грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см кнутри от l.medioclavicularis sinistra. Толчок локализованный, нормальной высоты и силы. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом "кошачьего мурлыканья" у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Сердечный толчок не определяется.

Границы относительной тупости сердца:

Правая--- IV межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины.

Левая--- V межреберье на 1см кнутри от l.medioclavicularis sinistra.

Верхняя--- нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.

Поперечник относительной тупости сердца - 11 см., длинник - 14см.

Поперечник сосудистого пучка во II межреберье составляет 6 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая--- IV межреберье по левому краю грудины.

Левая--- V межреберье на 2 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra.

Верхняя--- IV межреберье по l. parasternalis sinistra.

При аускультации тоны сердца чистые, ясные, ритм правильный.

ЧСС --- 120 ударов минуту.

АД --- 100\70.

Видимых пульсаций сонных, подключичных и других периферических артерий нет. Пульсация яремных вен не обнаруживается. Надчревная пульсация отсутствует. При пальпации: артерии и вены эластичные, упругие, безболезненные. Величина пульса на обеих руках одинакова, пульс нормального напряжения и наполнения, ритм правильный.

Система органов дыхания.

Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения. Отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено.

Грудная клетка формы усечённого конуса, симметричная, без видимых деформаций.

Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра направлены косо, сверху вниз. Эпигастральный угол приблизительно 90 град. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно брюшного типа, средней глубины. Число дыхательных движений в 1мин - 21, вдох в 2 раза короче выдоха. При пальпации грудная клетка безболезненна, поперечная и продольная нагрузка болевыми ощущениями не сопровождается.

Данные топографической перкуссии.

Верхняя граница легких.

1. спереди:

а) справа --- выше ключицы на 2 см.

б) слева --- 2 см над ключицей.

1. сзади --- уровень остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига:

• слева --- 5см.

• справа --- 5см.

Нижние границы легких.

Правое легкое Левое легкое

L.sternalis V м\р

L.parasternalis V ребро

L.medioclavicularis VI ребро

L.axillaris anter. VII р. VII р.

L.axillaris med. VIII р. VIII р.

L.axillaris poster. IX р. IX р.

L.scapularis X р. X р.

L.paravertebralis остистый отросток XI

При сравнительной перкуссии над обоими легкими ясный легочной звук.

Подвижность легочного края по l. Axillaris mediana

Левого легкого:

• на вдохе --- 3см.

• на выдохе --- 3см.

• суммарная --- 6см.

Правого легкого:

• на вдохе --- 3см.

• на выдохе --- 3см.

• суммарная --- 6см.

При аускультации над легочной тканью определяется везикулярное дыхание. Бронхофония и голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой.

Система пищеварения.

Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота не отмечаются. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное.

Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга отрицательные.

При глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области обнаруживается

сигмовидная кишка в виде гладкого плотноватого тяжа длиной около 20см. и диаметром - 1,5см., очень вяло и редко перистальтирующего; в правой подвздошной области слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряженного несколько расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном диаметром - 3см.

Большая кривизна желудка определяется методом суккусии на 3 см над пупком.

Другие органы брюшной полости (печень, селезенка, тонкая кишка) пальпаторно не определяются.

Граница абсолютной тупости печени.

Верхняя:

• по l.parasternalis dexra - верхний край VI ребра.

• по l.medioclavicularis dextra - VI ребро.

• по l.axillaris ant. dextra - VII ребро.

• по l.scapularis dextra - IX ребро.

• по l.paravertebralis dextra - X

Нижняя:

• по l.parasternalis sinistra - край ребрной дуги.

• по l.medialis anterior - на границе 1\3 расстояния от мечевидного отростка до пупка.

• по l.parasternalis dextra - на 2см ниже реберной дуги.

• по l.medioclavicularis dextra - реберная дуга.

• по l.axillaris anterior dextra - X ребро.

Высота печеночной тупости:

l.axillaris anterior dextra --- 10см.

l.medioclavicularis dextra --- 9см.

l.parasternalis dextra --- 8см.

По Курлову – 8-9-10.

В точке желчного пузыря болезненность не определяется.

Симптомы Ортнера, Кэра, Георгиевского отрицательные.

Границы селезенки:

Верхняя --- по l.axillaris anterior sinistra - верхний край IX ребра.

Нижняя --- по l.axillaris anterior sinistra - нижний край XI ребра.

Передняя --- на 1,5см. влево от l.axillaris anterior sinistra X м\р.

Ширина селезёночной тупости 6см.

Мочеполовая система.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, преимущественно в дневное время суток. Имеется опухолевидное образование в паховой области. Поясничная область без особенностей. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный. Почечные (реберно-мышечные и реберно-позвоночные) и мочеточниковые (верхние и нижние) точки безболезненны.

Нейропсихическое состояние и органы чувств.

Сознание ясное, настроение хорошее, сон спокойный. Сухожильные и кожные рефлексы вызываются легко, живые, без особенностей. Патологических рефлексов не выявлено. Симптомы Кернига, Бабинского отрицательные. Кожная чувствительность сохранена в полном объеме.

Шепотную речь слышит на расстоянии 6м. Зрение не снижено. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая.

Status Localis.

Правая половина мошонки увеличена в 1,5 раза. Отмечается положительный симптом диафаноскопии. Кожа мошонки не изменена. Яичко не увеличено, конфигурация его не нарушена. Пальпация безболезненна.

Предварительный диагноз.

На основании жалоб: на опухолевидное образование в правой паховой области; анамнеза: болен с 6 месяцев, когда впервые появилось опухолевидное образование; локального статуса: правая половина мошонки увеличена в 1,5 раза. Отмечается положительный симптом диафаноскопии. Кожа мошонки не изменена. Яичко не увеличено, конфигурация его не нарушена. Пальпация безболезненна. Выставляется предварительный диагноз: водянка оболочек яичка.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

• Общий анализ крови.

• общий анализ мочи.

• кал на я/г, соскоб на энтеробиоз.

• ЭКГ

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общий анализ крови.

Показатель	Значение
Эриторциты	3.9х1012/л
Гемоглобин	98 г/л
Лейкоциты	10х109/л
Эозинофилы	2%
Сегментоядерные	67%
Палочкоядерные	5%
Лимфоциты	26%
Моноциты	-
СОЭ	5 мм/ч
ЦП	0.7

Заключение:

Имеется анемия легкой степени, гипохромная. Нейтрофильный лейкоцитоз.

Общий анализ мочи.

Показатель	Значение
Цвет	Золотисто-желтая
Прозрачность	Прозрачная
Относительная плотность	1011
Белок	Отрицательно
Сахар	Отрицательно
Лейкоциты	2-3 в поле зрения
Плоский эпителий	0-2 в поле зрения

Копроцитограмма.

Лейкоциты 2-3 в поле зрения