DGVP_det_ist (История болезни (ИБС, гепатит B, дискенезия желчевыводящих путей у детей, ИБС, неонатология, пневмония у детей, сахарный диабет у детей)), страница 2
Описание файла
Документ из архива "История болезни (ИБС, гепатит B, дискенезия желчевыводящих путей у детей, ИБС, неонатология, пневмония у детей, сахарный диабет у детей)", который расположен в категории "". Всё это находится в предмете "медицина" из , которые можно найти в файловом архиве . Не смотря на прямую связь этого архива с , его также можно найти и в других разделах. Архив можно найти в разделе "рефераты, доклады и презентации", в предмете "медицина, здоровье" в общих файлах.
Онлайн просмотр документа "DGVP_det_ist"
Текст 2 страницы из документа "DGVP_det_ist"
Селезенка не пальпируется. Перкуторные размеры селезенки: 6*4 см.
Глубокая пальпация сигмовидной и слепой кишки безболезненна.
Глубокая пальпация поперечноободочной кишки болезненна из-за болезненности в эпигастральной области.
Стул без патологии.
Зубная формула:
| 654321 | 123456К |
| 54321 | 123456 |
Мочевыделительная система:
Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
Почки не пальпируются.
Симптом поколачивания по пояснице (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.
Мочеточниковые точки безболезненные.
Эндокринная система:
Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.
Половое развитие соответствуют возрасту. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Щитовидная железа не увеличена, уплотнения и новообразования не пальпируются. Симптомы Хвостека, Люста, Труссо отрицательны.
Органы чувств:
Зрение в норме.
Слух в норме. Видимых патологий и изменений не наблюдается.
Обоняние и вкус не нарушены.
Заключение:
На основании объективного обследования можно предположить о наличии у больной поражения пищеварительной системы. Об этом свидетельствуют болезненность при пальпации в эпигастральной области, а также мышечная защита в этой же области. Также можно высказать предположение о возможном поражении печени и желчного пузыря, на основании болезненности в правом подреберье и болезненности при нажатии на точку Керра.
Результаты лабораторного и инструментального
исследования и их оценка:
Анализ кала 15-03-2000
Оформленный
Мягкий
Коричневый
Слизь | 0-1 |
Клетчатка | 0-1 |
Клетчатка непереваренная | 2 |
Жир расщепленный | 1-2 |
Мышечные волокна | 0-1 |
Флора иодофильная | 0-1 |
Анализ кала 14-03-2000
Яйца глистов не обнаружены.
Анализ мочи 14-03-2000
| Количество | 100 |
| Цвет | Желтый |
| Реакция | Кислая |
| Уд. Вес | 1022 |
| Белок | следы |
| Сахар | нет |
| Эпителиальные кл. | |
| Плоский | В значит кол-ве |
Эритроциты | 0-1 в п/з |
Лейкоциты | 6-8 в п/з |
Анализ крови 13-03-2000
| Лейкоциты | 6,4*109 |
| Сегментоядерные | 55 |
| Лимфоциты | 44 |
| Моноциты | 1 |
Клинический анализ крови 22-03-2000
Hb | 110 г/л |
ЦП | 0,94 |
Лейкоциты | 5,2*109 /л |
Эозинофилы | 2 |
Сегментоядерные нейтрофилы | 41 |
Лимфоциты | 56 |
Моноциты | 1 |
СОЭ | 5 |
Биохимический анализ крови 13-03-2000
| Общий билирубин | 42 ммоль/л |
| Аминотрансфераза | 21,1 ммоль/л |
УЗИ-исследование 24-03-2000
Печень – на уровне реберной дуги, ткань однородная, мелкозернистая. Внутренние сосуды не расширены.
Желчный пузырь – овальной формы, стенки не уплотнены.
Поджелудочная железа – 16*13*20, ткань однородная, мелкозернистая.
Почки – форма, контур, расположение, подвижность в норме.
Правая – 92*33; левая – 90*36.
Справа атония чашечек.
Мочевой пузырь – не наполнен.
Фракционное дуоденальное зондирование 23-03-2000
| Порция | А | В | С | ||
| Спонтан. выделен | Выдел.после раздраж | Рефлекс получ на | |||
| мин | мин | ||||
| 5 | Не | 1,0 | 6,0 | 2,0 | |
| 10 | - | 12,0 | 5,0 | ||
| 15 | По | - | 10,0 | - | |
| 20 | - | 10,0 | - | ||
| 25 | Лу | - | - | - | |
| 30 | - | - | - | ||
| Всего | Че | 1,0 | 38,0 | 7,0 | |
| Раздраж 33% р-ром магн.пауза 9’ Промыв содов р-ром Макро- и микрооценка | Но | ||||
| Цвет | Св.желтая | Оливк. | Желтый | ||
| Прозрачн. | Слабо мутн. | Пр.вязк. | Мутная | ||
| Осадок | Нет | Нет | Нет | ||
| Хлопья | Нет | Нет | Нет | ||
| Слизь | 1 | Нет | 1 | ||
| Лейк. | 1 | Нет | 1 | ||
| Er | 1 | Нет | Нет | ||
| Эпит.кл-ки | Един. | Нет | Един. | ||
| Простейш. | Не обн. | Не обн. | Не обн. | ||
Заключение:
На основании лабораторных данных и обследования можно предположить о наличии у больной поражения печени или закупорки желчевыводящих путей, такие выводы можно сделать на основании уровня общего билирубина в крови в биохимическом анализе крови. Также дуоденальное зондирование указывает на наличие у больной гипотонической формы дискинезии желчевыводящих путей, а также указывает на отсутствие воспалительного процесса, что позволяет исключить холецистит. Показатели остальных исследований не выходят за пределы нормы, что позволяет отклонить предложенную ранее версию о поражении желудочно-кишечного тракта. Другие исключения из диагноза на основании лабораторных и инструментальных исследований см. в разделе «Дифференциальный диагноз».
Дневник курации:
16-03-2000
PS-72
ЧСС-72
ЧД-36
АД-95/70
t утро 36,6
вечер 36,6
Больная предъявляет жалобы на слабость, а также на тупые, умернные боли в эпигастральной области и правом подреберье, переходящие по словам больной на всю поверхность живота. Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Одышка отсутствует. При сравнительной перкуссии легких:
перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких. При аускультации легких: дыхание везикулярное. Язык влажный, обложен белым налетом. Поверхностная пальпация: живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье. Точка Керра болезннена. Имеется небольшая мышечная защита в эпигастральной области. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул без патологии.
17-03-2000
PS-70
ЧСС-70
ЧД-38
АД-100/70
t утро 36,6
вечер 36,6
Больная предъявляет жалобы на слабость, а также на тупые, умернные боли в эпигастральной области и правом подреберье. Вечером 16-03 у больной заболел живот в эпигастральной области. Больная получила обезболивающее, через некоторое время боль прошла. Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Одышка отсутствует. При сравнительной перкуссии легких:
перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких. При аускультации легких: дыхание везикулярное. Язык влажный, обложен белым налетом. Поверхностная пальпация: живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье. Точка Керра болезннена. Имеется небольшая мышечная защита в эпигастральной области. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул без патологии.
20-03-2000
PS-73
ЧСС-73
ЧД-36
АД-100/65
t утро 36,6
вечер 36,6
Жалобы у больной отсутствуют. 18-19 числа боли также больную не беспокоили. Объективно: Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Одышка отсутствует. При сравнительной перкуссии легких: перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких. При аускультации легких: дыхание везикулярное. Язык влажный, без налета. Поверхностная пальпация: живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области и правом подреберье. Точка Керра умеренно болезннена на вдохе. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул без патологии.
Диагноз:
Основной: дискинезия желчевыводящих путей (гипотоническая форма)
Осложнения: -
Сопутствующие: -
Дифференциальный диагноз:
Гипотоническую дискинезию желчевыводящих путей следует дифференцировать с хроническим холецистохолангитом и желчнокаменной болезнью.
Одним из первых критериев является сбор анамнеза. Если для гипотонической формы дискинезии характерно наличие в анамнезе общие признаки, такие как физические нагрузки и эмоциональное состояние, то для хр. холецистохолангита – признаки полигиповитаминоза, интоксикации, а также слабость и общее недомогание, ЖКБ – заболевания билиарной системы. Также для хр. холецистохолангита характерна сезонность обострений. Следует отметить прямую связь болей с приемом пищи при этих двух заболеваниях. Болевой синдром при хр. холецистохолангите и ЖКБ носит приступообразный характер, тогда как при гипотонической дискинезии желчевыводящих путей боль тупая и постоянная. Также боль в правом подреберье не характерна для хр. холецистохолангита.
