Жалобы

1. На момент поступления

Больная предъявляет жалобы на головные боли в лобно-височной доле, на головокружение, слабость, понижение трудоспособности, недомогание, повышение артериального давления.

1. На момент курации

На головокружение, слабость, снижение аппетита, понижение трудоспособности.

Anamnes morbi

Со слов родственников больной себя считает с 69 лет (1990 года), когда впервые при физической нагрузке и в состоянии покоя почувствовала сильное головокружение, шум в голове, периодически повышалось АД. Больная от амбулаторного и стационарного обследования отказывалась и в течении последующих 10 лет до 2000 года улучшения состояния не наблюдалось. Однако, 1 апреля 2000 года во время привычной физической работы больная почувствовала сильную головную боль в лобно-височной доле, головокружение и отмечала непроизвольное мочеиспускание. Со слов дочери больная перестала понимать речь, повысилось АД до 160/100 мм. рт. ст. и отсутствовали движения в левой половине тела. Были вынуждены вызвать скорую медицинскую помощь и после осмотра больная была доставлена в БСМП и госпитализирована в неврологическое отделение с диагнозом: Острое нарушение мозгового кровообращения. Гипертоническая болезнь III степени. Субарахноидальное кровоизлияние.

Anamnes vitae

Со слов родственников больная родилась в селе Монастырское. Родилась в срок, третьим ребенком в домашних условиях. Вскармливалась грудью матери. Условия развития в жизни удовлетворительные. Росла и развивалась не отставая от сверстников. Учиться начала с семи лет. Окончила семь классов, поступила в медицинское училище г. Саранска. Получала среднеспециальное образование. Начала работать в 20 лет по специальности фельдшер. В настоящее время не работает. Бытовые условия удовлетворительные. Совместно проживающих лиц – двое. Общий бюджет не удовлетворителен. Питание снижено, нерегулярное, неполноценное. Употребление табака, алкоголя, наркотиков не отмечалось. Замуж вышла в 23 лет. Количество беременностей – 7, из них 4 родов, 3 выкидыша. Из перенесенных заболеваний отмечают пневмонию, хронический бронхит, оспу, черепно-мозговую травму. По словам родственников туберкулезом, болезнью Боткина и венерическими заболеваниями не болела. Контактов с инфекционными больными не наблюдалось. Наследственных заболеваний не отмечалось. Аллергологический анамнез не отягощен. Переливание крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось. Правила личной гигиены соблюдает.

Status praesens

Общее состояние больной тяжелое. Сознание ясное, на вопросы отвечает правильно. Положение пассивное, в кровати лицом кверху Настроение подавленное. Телосложение правильное. Рост – 150 см. Масса тела – 45 кг. Тип конституции – астенический: относительное преобладание продольных размеров тела

Состояние питания больного нарушено. Отмечается склонность к кахексии. Осанка сутулая, временно не ходит.

Кожные покровы бледного цвета, чистые пигментированные нормальной влажности и эластичности. Высыпаний и рубцов нет.

Варикозное расширение вен, пролежни и опухали не отмечается Оволосение по женскому типу.

Подкожно-жировой слой выражен слабо, отеков нет.

Затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые и паховые лимфатические узлы не пальпируются. Лицо безразличное, ушные раковины чистые. Кости без деформаций и искривлений. Болезненности при пальпации и поколачивании позвоночника, ребер не отмечается. Подвижность позвоночника в норме.

Суставы нормальной формы, без деформаций и припухлости, болезненность при пальпации отсутствует, движения в суставах активные и свободные. Мышечный слой развит умеренно, непропорционально, отмечается регидность затылочных мышц I-II степени.

Органы дыхания

По форме грудная клетка астеническая. Она расширена в переднем и заднем размере. Деформации грудной клетки, в том числе связанные с искривлением позвоночника отсутствуют. Грудная клетка симметрична, равномерно участвует в акте дыхания. Ширина межреберных промежутков одинаковая на обеих половинах грудной клетки. Втяжений и сглаженности межреберий не отмечается. Лопатки симметричны, плотно прилегают к грудной клетке. Над и подключичные пространства симметричны, без западаний и выпячиваний.

Тип дыхания – смешанный. Частота – 30 раз в мин. Соотношение между вдохом и выдохом 2:1. Дыхание типа Чейн- Стокса. Отмечается отдышка смешанного характера.

При пальпации болезненности не наблюдается. Регидность и эластичность в норме. Голосовое дрожание равномерное, на обеих половинах грудной клетки. В верхних отделах сильнее, в нижних слабее.

При проведении перкуссии легких на симметричных участках грудной клетки спереди и сзади выявляется коробочный звук. Высота стояния верхушек спереди с обеих сторон на 3 см. выше ключиц, сзади верхушки легких на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Границы легких и подвижность их нижних краев на ходятся в пределах нормы.

При аускультации определяется везикулярное дыхание надлегочной тканью. Дыхание типа Чейн- Стокса. С обеих сторон мелкопузырные, влажные хрипы. Бронхофония одинакова с обеих сторон грудной клетки в симметричных точках, выслушиваются слабо.

Сердечно-сосудистая система

Патологической пульсации в области сердца и надчревной области не отмечается.

При пальпации определяется верхушечный толчок слева от грудины в 4 межреберье на 1,5 см. кнутри от средне-ключичной линии, ослаблен площадью 1,5 см.

Дрожание в области сердца в систолу и диастолу не отмечается. Зоны гиперальгезии над областью сердца не выявляются. Видимая пульсация артерий не отмечается. Артерии при пальпации тонкие и эластичные. Пульс на лучевых артериях слабый – 60 ударов в мин.

Перкуссия

Границы относительной тупости сердца: справа в 4 межреберье на 1 см. к наружи от правого края грудины верхняя - 3 межреберье по окологрудинной линии, левая – 4 межреберье на 1,5 см. кнаружи от среднеключичной линии.

Границы абсолютной тупости сердца: справа в 4 межреберье по левому краю грудины, слева - 4 межреберье на 3 см. кнутри от среднеключичной линии, вверху – на 4 ребре по окологрудинной линии слева.

Конфигурация сердца в норме. Левая и правая границы сосудистого пучка находятся во втором межреберье к краям грудины, поперечник – 5 см.

При аускультации тоны сердца приглушены. На аорте акцент II тона. Слабосистолический шум на верхушке сердца и в точке Боткина- Эрба. При аускультации бедренных артерий двойного тона Траубе и двойного шума Виноградова- Дюрозье нет. АД – 100/60 мм. рт. ст.

Органы пищеварения

Слизистая оболочка полости рта розового цвета, без изъязвлений, гемморагий, белесоватого налета, трещин, высыпаний. Язык влажный, красного цвета, атрофирован. Десны не изменены. Миндалины не большие, без патологии. При осмотре живота отмечается его нормальная конфигурация, патологических образований не наблюдается.

Брюшная стенка подвижная, придыхании меняет свое положение относительно средней линии. Живот мягкий, болезненный, на пальпацию не реагирует.

Гепатолиенальная система

Асимметрии и деформаций в области правого и левого подреберья не обнаружено. Желчный пузырь не пальпируется.

При пальпации селезенка не прощупывается. Край печени округлый, мягкий, болезненный. При перкуссии размеры печени: по правой среднеключичной линии – 9 см., по передней срединной линии – 8 см., по левой реберной дуге – 7 см.

Мочевыделительная система

При осмотре поясничной области изменение контуров и гиперемии кожи не отмечается. Симптом Пастернацкого со обеих сторон (-).

План ведения больного

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Электрокардиограмма

4. Осмотр окулиста

5. Исследования экссудата

6. Рентгенограмма

7. Анализ кала на яйца глист

8. Биохимический анализ крови

9. Анализ крови на RW, ВИЧ

10. Анализ люмбальной пункции

Результаты анализов

Анализ крови 1.04.2000г.

СОЭ – 28 мм/ч

Нв – 158 г/л

Анализ крови 3.04.2000г.

Лейкоциты – 7,5*10⁹ /л.

Сегментоядерные нейтрофилы – 73

Лимфоциты – 20

Моноциты – 7

СОЭ – 23 мм/ч

Нв – 131 г/л.

Анализ крови 1.04.2000г.

-диастаза – 5,4*10⁹ / л.

сахар – 6,47 ммоль/л.

холестерин – 4,87

-липопротеиды – 5,12

СОЭ – 28 мм/ч

Нв – 158 г/л

Сахар – 6,47 ммоль/л.

Анализ крови 6.04.2000г.

Мочевина – 11,82

Креатинин – 0,1012

Анализ мочи 8.04.2000г.

Цвет – желтый

Прозрачность – прозрачная

Удельный вес – 1031

Белок – следы

Лейкоциты – 2-4 в п. з.

Плоский эпителий – 3-5 в п. з.

Эритроциты – 0-1 в п. з.

Анализ крови 8.04.2000г.

Нв – 149 г/л.

Лейкоциты – 6,2*10⁹ / л.

Эозинофилы – 2

Сегментоядерные нейтрофилы – 67

Лимфоциты – 24

Моноциты – 7

СОЭ – 20 мм/ч

ЭКГ 6.04.2000г.

Синусовая брадикардия ЧСС=53 в

Электрическая ось сердца не отклонена. Депрессия сегмента ST, асимметрия зубца Т

Заключение:

Синусовая брадикардия, признаки гипертрофии обоих желудочков, объемная перегрузка левого.

Осмотр окулиста.

ОД – глазного дна не просматривается

Заключение:

ОД – незрелая катаракта

OS – гипертонический ангиосклероз сетчатки

Рентгенограмма 7.04.2000г.

На рентгенограмме легочный рисунок усилен, грубо деформирован.

Диафрагма четкая, синусы свободные.

Заключение:

Хронический бронхит, диффузный пневмосклероз.

Анализ кала на яйца глист 6.04.2000г.

Яйца глист не обнаружены.

Анализ крови на RW, ВИЧ 5.04.2000г.

Кровь на RW, ВИЧ (-)

Анализ люмбальной пункции 3.04.2000

Ликвор равномерно окрашен кровью

Паспортные данные

Ф.И.О.	– Шугурова Мария Ивановна
Пол	– женский
Возраст	– 79 лет
Национальность	- русская
Образование	– среднеспециальное
Профессия	– фельдшер
Место работы	– пенсионерка
Занимаемая должность	-
Домашний адрес	– с. Монастырское, ул. Первомайская, 14
Дата поступления в клинику, кем направлен и с каким диагнозом	- 01.04.2000г., СМП, Острое нарушение мозгового кровообращения, гипертоническая болезнь III степени, субарахноидальное кровоизлияние
Предварительный диагноз	Нарушение мозгового кровообращения по гемморагическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии, левосторонний гемипарез и гемигипестезия, гипертоническая болезнь III степени.
Клинический диагноз	Нарушение мозгового кровообращения по гемморагическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии с синдромами корковой дисфункции и поражением 7 и 12 пар по центральному типу с левосторонним гемипарезом и гемигипестезией. Гипертоническая болезнь III степени. Атеросклероз сосудов головного мозга Нетрудоспособна, нуждается в посторонней помощи.

Неврологический статус

Сознание ясное, положение пассивное, речевой контакт затруднен из-за моторной афазии, загружена, заторможена, мышление замедленно, при беседе быстро устает, говорит односложно, голос тихий, бред и галлюцинации не отмечались.

Черепно-мозговые нервы

I пара – обонятельный нерв (n. olfactorius)