87756 (Аттестационная работа по функциональной диагностике), страница 6

1.Скрытая коронарная недостаточность 165 случаев – 23,2 %

2.Синдром слабости синусового узла – 3 случая - 0,3 %

3.Синдром WPW - 3 случая - 0,3 %

4.Нарушения ритма - 29 случаев - 3,8 %

5.Пограничные состояния - 64 случая - 8,8%

6.Реакция АД на нагрузку - 6 случаев - 0,6 %

7.Изменений не выявлено - 442 случая - 63,0%

СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ И АД\ по Холтеру \начало применяться в отделении в 1999 году.

Метод сразу же завоевал заслуженную популярность у кардиологов диагностического центра. Метод динамической ЭКГ применяется как с диагностической целью, так и для оценки динамики кардиологических заболеваний и эффективности лечения.

Особое диагностическое значение приобретает динамическая ЭКГ в случаях, когда противопоказаны нагрузочные пробы или их применение не дает диагностически значимой информации – при стенокардии покоя, нестабильной стенокардии, в том числе и впервые возникшей, при сочетании стенокардии с атипичными болями. Незаменим метод и у пациентов с безболевой формой ИБС и в случаях, когда на стандартной ЭКГ наблюдаются изменения, подозрительные в отношении ИБС.

Целесообразно во время мониторирования рекомендовать больным пробу с физической нагрузкой в виде подъема по лестнице в привычном темпе до возникновения минимальных субъективных ощущений.

При этом пациент должен отметить в дневнике высоту и точное время \ по секундомеру\ подъема. Зная вес больного ,можно расчитать объем выполненной работы в кг\м и мощность нагрузки в кгм\мин .

Данная проба может заменить велэргометрию у большинства пациентов при условии правильного ее выполнения. Исключение составляют пациенты с высокой толерантностью к физической нагрузке \ 1 функциональный класс\. Однако эта проба очень удобна для больных ИБС.

С помощью динамической ЭКГ можно получить следующую информацию

1. о локализации ишемии миокарда

2. о направлении и характере смещения ST-T во время болевого приступа.

3. о взаимосвязи изменений на ЭКГ с ощущениями больного и выявить эквиваленты стенокардии или безболевую форму ИБС.

4. О стабильности стенокардии – колебания смещения ST, сопровождающиеся болевым приступом, более 5 мм могут быть признаком начинающейся дестабилизации болезни.

5. Л продолжительности изменений на ЭКГ

6. Об условиях возникновения ишемических изменений на ЭКГ, время суток, физическая или эмоциональная нагрузка, холод, после окончания физической нагрузки или в покое.

7. Об эффективности работы электрокардиостимулятора.

Метод незаменим для выявления нарушений ритма и проводимости , а также для определения эффективности антиаритмической и антиангинальной терапии. С помощью динамической ЭКГ можно определить условия возникновения нарушений ритма , их частоту, тип аритмии, преходящие блокады и WPW – синдром, асистолию.

Еще более расширились возможности метода с появлением комплекса комбинированного мониторирования ЭКГ и АД. В связи с вышеперечисленным, а также учитывая простоту и безопасность этого метода, целесообразно во всех случаях начинать обследование пациентов с ее проведения. Если с помощью мониторинга не будет получена необходимая информация, то могут быть применены и другие методы, в том числе и велэргометрия.

Из всего вышесказанного следует вывод, что динамическая ЭКГ и велэргометрия – это не взаимоисключающие, а дополняющие друг друга методы. При выявлении депрессии ST –Т ишемического характера, хотя бы одним из методов, вопрос решается в пользу ИБС.

Эхокардиография – информативная и развивающаяся методика в диагностике заболеваний сердца. Показания для этого метода исследования постоянно расширяются. Противопоказания к проведению этого исследования практически нет. Эхокардиография широко применяется не только в диагностике пороков сердца, но и при ИБС, гипертонической болезни . Этот метод является единственным доступным и наиболее достоверным в диагностике таких заболеваний как идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, экссудативный перикардит, амилоидоз сердца, дилятационная кардиомиопатия, пролапс клапанов, некоторые врожденные пороки сердца \аневризма синусов Вальсальвы, двустворчатый аортальный клапан\, а также в выявлении патологических образований и структур в камерах сердца, таких как тромбы, опухоли, добавочные хорды.

Существенную помощь эхокардиография оказывает в диагностике и уточнении многих врожденных \ дефект межжелудочковой и межпредсердной перегородки, открытый аортальный проток, коарктация аорты и др.\ и приобретенных пороках сердца, а для динамического наблюдения за такими больными этот метод просто незаменим.

Эхокардиография позволяет выявить «вегетации» на клапанах при активности ревматизма, а также при септическом эндокардите, уточнить наличие и степень кальциноза клапанов, что необходимо для определения дальнейшей тактики лечения, а также оценить состояние и функцию клапанных протезов сердца.

Очень трудны для диагностики афонические пороки сердца, которые часто являются «находкой» эхокардиографии.

Однако ,следует помнить, что некоторые врожденные пороки сердца не имеют прямых ультразвуковых признаков, и о наличии такой аномалии можно предположить только по косвенным признакам.

По-прежнему, допплерография является неотъемлемой процедурой при проведении эхокардиографии. Она позволяет выявить даже самые незначительные, гемодинамически незначимые патологические потоки \ в основном регургитации \ в камерах сердца. Однако, следует учесть, что у многих людей имеет место так называемая физиологическая регургитация, которая не является признаком клапанного порока.. Чаще всего, это трикуспидальная и митральная регургитации, реже пульмональная, но никогда не бывает физиологической аортальная регургитация. Таким образом, при выявлении потоков регургитации необходимо обратить внимание на изменение створок клапанов. Патологическая регургитация, как правило, сопровождается фиброзом или кальцинозом створок и \или\ подклапанных структур или врожденной аномалией клапана \двустворчатый аортальный клапан или миксоматозные изменения клапанов и т.д. \.

В настоящее время в нашем отделении проводится динамическое наблюдение за пациентами со следующими врожденными пороками сердца - пентада Фалло, тетрада Фалло, ДМЖП, ДМПП, аневризма коронарного синуса Вальсальвы. На обследование приходили пациенты с коарктацией аорты, комплексом Эйзенменгера.

Мне в своей практике чаще приходится иметь дело с кардиологическими больными. Основными задачами, которые приходится решать, являются – выявление локального нарушения сократимости и наличие \ либо отсутствие \ аневризмы левого желудочка у больных, перенесших инфаркт миокарда, оценка глобальной сократимости левого желудочка по таким показателям как ударный и минутный объем сердца, фракция укорочения и фракция выброса, уточнять наличие гипертрофии миокарда левого желудочка у больных с гипертензией.

Нельзя не упомянуть, что одним из наиболее ранних признаков развития сердечной недостаточности является нарушение кровенаполнения левого желудочка, так называемая диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка, которая появляется у большинства больных раньше, чем нарушение систолической функции ЛЖ. Косвенными признаками диастолической дисфункции ЛЖ являются – снижение скорости раннего диастолического прикрытия передней створки митрального клапана и дилятация полости левого предсердия. Более точный и информативный метод – это допплеровский анализ митрального потока. При диастолической дисфункции левого желудочка выявлено 2 типа изменений митрального потока.

_ Мною проведен анализ сопоставления данных электрокардиографии и эхокардиографии у больных с хронической аневризмой сердца.

За анализируемый период проведено исследований –2381-2631-2493, что значительно больше, чем в предыдущие годы.

Динамика проведения УЗИ сердца за последние 7 лет отражена на следующей диаграмме:

Динамика эхокардиоскопий

Применение допплеровских программ с определением скоростных показателей позволило значительно улучшить диагностику пороков сердца, особенно трудно выявляемы аортальные стенозы и недостаточности атеросклеротического генеза.

СОСУДИСТОЕ НАПРАВЛЕНИЕ:

Применяется для диагностики заболеваний нижних и верхних конечностей, трофоневрозов, болезни и синдрома Рейно, вибрационной болезни, для дифференциальной диагностики функциональных и органических заболеваний сосудов с помощью функциональных и фармакологических проб. Несмотря на то, что объемная сфигмометрия является одним из старых методов обследования, она не потеряла своей актуальности. В городском диагностическом центре используется в основном объемный пульс верхних и нижних конечностей.Оценивается объем кровотока и форма кривой.Метод очень хорош для оценки состояния кровотока в конечностях при облитерирующих заболеваниях сосудов \атеросклероз,эндартериит\.С помощью этого обследования выявляются такие изменения,как снижение эластичностии сосудов,гипертонусартерий, определяется тип кровотока на исследуемом участке \магистральный или коллатеральный\ и уровень поражения сосуда

Фактически дублирует объемную сфигмографию реовазография верхних и нижних конечностей. Реовазография – это регистрация сопротивления, меняющегося в различные фазы сердечного цикла, в связи с изменением кровенаполнения. Эти методы уточняют и дополняют друг друга, но реовазография не может быть использована при нарушении трофики конечности, так как в этом случае пораженный участок плохо пропускает ток высокой частоты и, соответственно, снижается качество записи кривой. В таких случаях объемная сфигмография является методом выбора .В последние годы стало проводиться триплексное ультразвуковое исследование сосудов, это очень длительное исследование, поэтому проводиться неясным больным и при направлении больных на консультацию к сосудистому хирургу или в центральные медицинские центры.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ СОСУДОВ БРАХИОЦЕФАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Этот метод начал применяться в отделении под руководством зав.отделенем Пай С.В с 1997 года.Это обследование позволяет оценит тип кровотока на всем протяжении верхних и нижних конечностей, определить % стенозирования сосуда, уровень окклюзии артерии. Метод хорошо коррелирует с объемной сфигмографией.

Было отмечено, что при снижении объема кровотока на сфигмограмме без изменения формы кривой при допплерографическом исследовании регистрируется магистрально измененный кровоток, характерный для стеноза 50 %,т.е гемодинамически незначимый стеноз. Если же снижение кровотока на сфигмограмме сопровождается изменением формы кривой, то и изменения, выявленные при допплерографии более выражены – это может быть стеноз более 75% или окклюзия сосуда с появлением коллатерального кровотока ниже места окклюзии.

При исследовании сосудов шеи изменения могут быть выявлены уже при 2 –мерном ультразвуковом сканировании в виде патологической извитости сосуда, аневризмы, атеросклеротических изменений \появление пристеночных атероматозных бляшек, в той или иной степени, вдающихся в просвет сосуда.\ Допплерография в этих случаях служит для изучения состояния кровотока на участках ,недоступных локации в 2 – мерном режиме и для определения функционирования коллатералей. Следует подчеркнуть, что информативность этого метода обследования прямопропорциональна опыту врача, проводящего исследование.Чем более опытен врач , тем больше информации он может почерпнуть из полученных результатов, а кроме того и сама процедура займет значительно меньше времени, чем у начинающего исследователя. Нельзя не упомянуть, что информативность метода будет значительно выше, а временные затраты ниже и в том случае, если лечащим врачом будут четко сформулированы интересующие его вопросы и перед исследователем поставлены конкретные задачи

Нами в отделении за отчетный период проведено 180 УЗДГ сосудов, лично мной 36

ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ:

Исследование функции внешнего дыхания – объем исследований небольшой относительно общего объема работы отделения. По назначению врача проводятся функциональные пробы, для определения эффективности лечения. Спирография проводится на спирографе « Пулма», производства Венгрия. Оцениваются такие показатели как жизненная емкость легких, форсированная жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха, максимальная объемная скорость и максимальная скорость на различных уровнях бронхиального дерева.

Жизненная емкость легких – ЖЕЛ – позволяет определить состояние самой легочной ткани и оценить наличие или отсутствие изменений по рестриктивному типу. С помощью объема форсированного выдоха оценивают бронхиальную проходимость, т.е. изменения обструктивного типа. Такие же показатели как объемная скорость - МОС 25-50-75 позволяют определить уровень поражения бронхиальной проходимости МОС 25 отражает бронхиальную проходимость по бронхам крупного калибра, МОС-50 –по бронхам среднего калибра и МОС 75 – отражает состояние бронхов мелкого калибра.

Спирография проводится всем пациентам поликлиник города и городского диагностического центра, по направлениям врачей. Обследуются все нуждающиеся, диспансерная группа больных , а также лица, работающие на вредном производстве при проведении ежегодных профилактических осмотров. По показаниям проводится проба с бронхолитиками

За отчетный период всего сделано 311 спирографий , мной. 62

НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ: