87707 (Акушерство, История болезни), страница 2

Головка плода прижата ко входу в малый таз.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд. в мин.

21.05 11:30

Объективно: состояние удовлетворительное.

PS 78 уд. в мин. ритмичный удовлетворительных свойств.

Схватки через 4-5 мин. по 35 сек. умеренной силы.

Головка плода подвижна над входом в малый таз.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд. в мин.

Кардиотокография:

1. Базальная частота 140 уд. в мин.

2. Амплитуда асциляций 10 уд. в мин.

3. Миокардиальный рефлекс 20 уд. в мин.

4. Регестрируются схватки с частотой 3-5 мин. по 35-40 сек. умеренной силы.

5. Патологических децелераций нет.

С целью оценки состояния родовых путей проводится влагалищное исследование.

PV №3

21.05 11:30 Вход во влагалище рожавший. Влагалище емкое. Открытие маточного зева 4 см. Края средней толщины умеренно податливые. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Хорошо прощупывается стреловидный шов и малый родничок. Мыс не достижим. Деформации костей таза нет.

Диагноз: Роды II срочные. I период. Раннее излитие околоплодных вод. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Многоводие. ОСА (перитонит). Первичная слабость родовой деятельности. ОАГА (внематочная беременность). Миопия слабой степени.

Заключение: На данном этапе роды вести через естественные родовые пути.

Родостимуляция: энзапрост (простагландин для стимуляции родовой деятельности) со спазмолитиками.

Назначения: Sol. Enzaprosti 0,1%-1,0

Sol. No-Spani 2%-2,0 в/в капельно на глюкозе, 10 кап. В минуту, постепенно увеличивая до 30-40 капель.

21.05 12:45

Объективно: состояние удовлетворительное.

PS 78 уд. в мин. ритмичный удовлетворительных свойств.

Схватки через 3 мин. по 40 сек. хорошей силы.

Головка плода малым сегментом фиксирована в плоскости входа в малый таз.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд. в мин.

21.05 14:40

Объективно: состояние удовлетворительное.

PS 78 уд. в мин. ритмичный удовлетворительных свойств.

Потуги через 3 мин. по 40-45 сек. хорошей силы, начало потуг.

Головка плода находится на дне малого таза.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд. в мин.

21.05 14:45

Головка плода врезывается, сердцебиение приглушено, ритмичное, 130 уд/мин. Потуги через 2 мин по 40-45 сек.

21.05 14:47

Головка плода прорезывается, ритмичное, 140 уд/мин. Потуги через 2 мин по 50 сек.

21.05 14:50

Родилась живая доношенная девочка. В затылочном предлежании, 1 позиции, переднем виде, массой 3370, длиной тела 52 см. Без видимых пороков. Закричала сразу. Родовых опухолей нет. Обвития пуповины нет.

Передан неонатологу.

Первичный туалет новорожденного.

1. Отсасывание слизи из дыхательных путей.

2. Перевязывание и перерезка пуповины после первого вдоха.

3. Новорожденного осторожно обтирают и заворачивают в сухую

стерильную пеленку на теплом столе.

4. В каждый конъюнктивальный мешок и вульву - по 2 капли 30% раствора

сульфацил-натрия (профилактика бленнореи).

Оценка по шкале Апгар 8/8 баллов.

Оценка состояния новорожденного после рождения по шкале Ангар (через 1 мин и 5 мин)

Назначения: Sol. Methylergometrini 0,02%-1,0 в/м

21.05 14:55

Самостоятельно отделилась плацента и выделился послед, дефектов плацентарной ткани нет. Оболочки вышли все. Матка сократилась кровопотеря

150,0. Продолжается капельное введение энзапроста.

21.05 15:20

В асептических условиях под инфильтрационной анестезией Sol.Novocaini 0,5% 20 ml, осмотрены шейка матки в зеркалах, стенки влагалища, ткани промежности – целы.

Общая кровопотеря 200,0.

ОБЩАЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ РОДОВ.

Общая – 10 часов 55 мин.

I период 10 часов 40 мин.

II период 0 часов 10 мин.

III период 0 часов 5 мин.

Безводный 7 часов

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

Роды II срочные. Амниотомия, раннее излитие околоплодных вод. Многоводие. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Первичная слабость родовой деятельности, родостимуляция энзапростом. ОАГА (внематочная беременность в 1994 году). ОСА (перитонит в 1986 году). Миопия слабой степени.

ПЕРЕВОДНОЙ ЭПИКРИЗ.

Родильница жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное, PS 78 уд. в мин. АД 110/70. Живот мягкий безболезненый, дно матки на уровне пупка.

Выделения из половых путей умеренные кровянистые. Родильница переводится в послеродовое отделение.

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА РОДИЛЬНИЦЕЙ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

22.05

Температура тела 36,5⁰С, PS 78 уд. в мин., АД 110/70 мм.рт.ст.

Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Молочные железы мягкие без инфильтратов. Соски чистые, без трещин. Лактация устанавливается. Живот мягкий безболезненый. Дно матки ниже пупка на 1 п/п.

Лохии умеренные кровянистые.

Назначения: Sol. Glucosae 40% -10,0

Sol. Ac.Ascorbinici 5% 5,0 в/в

Sol. Vit.B₁ 5% 1,0 в/м

Sol. Vit.B₆ 5% 1,0 в/м

Sol. Vit.B₁₂ 500 в/м

23.05

Температура тела 36,5⁰С, PS 78 уд. в мин., АД 110/70 мм.рт.ст.

Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Молочные железы мягкие без инфильтратов. Соски чистые, без трещин. Лактация устанавливается. Живот мягкий безболезненый. Дно матки ниже пупка на 2 п/п.

Лохии умеренные кровянистые.

Назначения: те же

24.05

Температура тела 36,5⁰С, PS 80 уд. в мин., АД 110/70 мм.рт.ст.

Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Молочные железы мягкие без инфильтратов. Соски чистые, без трещин. Лактация устанавливается. Живот мягкий безболезненый. Дно матки ниже пупка на 3 п/п.

Лохии умеренные кровянисто-серозные.

Назначения: те же

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ РОДОВ

а) Период раскрытия.

В периоде раскрытия тщательно наблюдают за состоянием роженицы. Выясняют ее самочувствие (степень болевых ощущений, усталость, головокружение, головная боль, расстройства зрения и др.), состояние кожных покровов, выслушивают сердечные тоны плода. Систематически исследуют пульс, измеряют артериальное давление, неоднократно, чтобы своевременно выявить выраженные колебания, наличия которых характерно для токсикозов и других осложнений. В течении всего периода раскрытия наблюдают за характером родовой деятельности, тщательно следят за силой, продолжительностью, частотой и болезненностью схваток. При наружном акушерском исследовании необходимо обращать особое внимание на отношение придлежащей части ко входу в таз, на консистенцию матки во время схваток и пауз, контуры матки, высоту стояния ее дна, состояние нижнего сегмента, пограничного конца и круглых связок. Выслушивание сердцебиения плода в период раскрытия при ненарушенном плодном пузыре производится каждые 15-20 мин, а после отхождения вод - 5-10 мин. Необходимо сосчитывание сердцебиений плода. При изучении сердечных тонов обращают внимание на частоту, ритм, звучность. Это очень важно, так как сердечные тона являются основным критерием оценки состояния плода. Разрыв плодного пузыря и излитие околоплодных вод - ответственный момент родов, поэтому он требует особого внимания, так как может быть примесь мекония (указывает на начинающуюся асфикцию плода), в это время может быть выпадение пуповины и мелких частей плода. При влагалищном исследовании выясняют состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые), влагалища (широкое, узкое, наличие рубцов, перегородок), шейки матки. Отмечают степень сглаживания шейки, началось ли раскрытие зева и степень раскрытия, состояние краев зева, нет ли в пределах зева участка плацентарной ткани, петли пуповины, мелкой части плода. Определяют предлежащую часть и опознавательные пункты при ней, а при головном предлежании швы и роднички и по их отношению к плоскостям судят о позиции. Необходимо следить за функцией мочевого пузыря и кишечника, так как переполнение мочевого пузыря и прямой кишки препятствует нормальному течению периода раскрытия и изгнания, выделения последа (часто делают катетеризацию мочевого пузыря и очистительную клизму).

б) Период изгнания.

В периоде изгнания проводят повторное наружное акушерское исследование, чтобы выяснить продвижение предлежащей части по родовым путям. При влагалищном исследовании удается уточнить положение головки. В этом периоде родов следует выслушивать сердечные тоны плода после каждой потуги; опасность асфикции плода значительно возрастает. Большое значение имеет наблюдение за состоянием наружных половых органов и характером выделений из влагалища с момента врезывания головки все должно быть готово к приему родов. При акушерском пособии следует: а) защищать промежность от повреждений; б) бережно выводить плод из родовых путей, охраняя его о неблагоприятных последствий. Для этого необходимо 1) чтобы прорезывающаяся головка продвигалась медленно и постепенно; 2) чтобы головка прорезывалась наименьшим (для данного предлежания) размером. Защита промежности достигается: а) сдерживание чрезмерно быстрого продвижения головки, способствуя постепенному прорезыванию ее; б) предупреждение преждевременного разгибания головки. Прием родов при головном предлежании состоит из следующих моментов: 1. Регулирование продвижения прорезывающейся головки; 2. Выведение головки; 3. Освобождение плечевого пояса; 4. Рождение туловища.

Туалет новорожденного: Родившегося ребенка обтирают стерильной ватой или марлей. Стерильным баллончиком отсасывают слизь из носа и рта ребенка. После прекращения пульсации пуповины на нее накладывают два зажима, один на расстоянии 10 см от пупочного кольца, а второй на 2 см к наружи от нее участок пуповины, находящейся между зажимами, обрабатывают 5% спиртовым растворов йода и пересекают его. Отделенного от матери ребенка переносят на пеленальный столик. Остаток пуповины протирают стерильной марлевой салфеткой, пуповину туго отжимают. Затем в специальные щипцы вкладывают стерильную металлическую скобку, пуповину вводят между браншами скобки так чтобы нижний край ее был расположен на 0,5-0,7 см о кожного края пупочного кольца. Щипцы смыкают. Культю пуповины завязывают стерильной марлевой салфеткой в виде колпачка. Затем производят первичную обработку кожных покровов новорожденного. Стерильными ватными шариками, смоченными стерильным вазелиновым маслом, удаляют сыровидную смазку, а также остатки крови, слизи и околоплодных вод с лица, волосистой части головы, груди, живота, спины, конечностей. Профилактику гонобленореи проводят 30% раствором сульфацил натрия, закапыванием в каждый глаз и в вульву у девочек.

Зрелость плода оценивают по шкале Апгар: у зрелого новорожденного грудь выпуклая, пупочное кольцо находится на середине между лобком и мечевидным отростком, кожа бледно-розовая, на коже остатки сыровидной смазки, длина волос на головке 2 см, ногти заходят за кончики пальцев, ушные и носовые хрящи упругие, у мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы и клитор прикрыты большими половыми губами, движения активны, крик громкий, глаза открыты, хорошо берет грудь.

в) Последовый период.

Последовый период ведется выжидательно при внимательном и постоянном наблюдении за роженицей. Необходимо учитывать количество крови, теряемой роженицей. Надо следить за состоянием мочевого пузыря и не допускать его переполнения, так как оно тормозит последовые схватки. Для ведения последового периода важно знать признаки отделения плаценты: 1) дно матки выше пупка и откланено вправо (признак Шредера), 2) удлинение наружного отрезка пуповины (признак Альфельда), 3) появление выпячивания над симфизом, 4) позыв на потугу (признак Микулича), 5)удлинение пуповины при натуживании роженицы (признак Клейна), 6) признак Кюснера-Чукалова: если надовить ребром ладони на надлобковую область, пуповина при неотделившейся плаценте втягивается; при отделившейся плаценте пуповина не втягивается. При нормальном течении последового периода отделившийся послед выделяется самостоятельно. Если рождения последа сразу не происходит, то ждут 1/2 часа. Если появились признаки отделения плаценты, то приступают к наружным способам выделения отделившегося последа: 1. способом Абуладзе- обеими руками берут брюшную стенку в продольную складку и предлагают роженицы потужится, 2. способом Гентера- кисти рук, сжатые вкулак, кладут на дно матки (в области трубных углов) и постепенно надавливают в направлении книзу и внутрь, 3. способом Креде-Лазаревича- дно матки обхватывают правой рукой таким образом, чтобы 1 палец находился на передней стенки матки, ладонь - на дне, а 4 пальца - на задней поверхности матки, и производят выжимание последа. Если в течении получаса не будет признаков отделения последа, то идут на ручное отделение плаценты и ручное обследование полости матки. Родившийся послед тщательно осматривают, чтобы убедиться в целостности плаценты и оболочек. Плаценту после осмотра измеряют и взвешивают.