Автореферат (Гиперплазия эндометрия в возрастном аспекте. Генетические, иммунологические и эндокринные детерминанты патогенеза и прогнозирования), страница 8

Соотношение уровнейэкспрессии ER/PR в норме (по данным Т.В. Клинышковой, Н.Б. Фроловой, С.И. Мозговой, 2010)соответствует 1,0 в эпителии желез и 0,9 в клетках стромы. При ГПЭ в репродуктивном возрастеэтот показатель соответствовал норме (1,0) и увеличивался до 1,2 (при норме 0,9) в клеткахстромы, в перименопаузальном возрасте он составил 1,03 и 1,1 соответственно.Таким образом, содержание рецепторов гормонов при ГПЭ характеризовалосьпреобладанием уровня PR относительно ER как в репродуктивном, так и в перименопаузальномвозрасте. При этом различия в отношении PR как в железах, так и в строме достоверны. Этонаблюдение соответствует представлениям о развитии относительной гиперэстрогении уженщин перименопаузального возраста. Анализируя экспрессию рецепторов к стероиднымгормонам в зависимости от нозологической формы заболевания, следует отметить, что ЖГЭ иПЭ характеризовались умеренной экспрессией рецепторов, в то время как при АГЭ отмеченанизкая экспрессия рецепторов как к эстрогену, так и к прогестерону.Одним из основных маркеров пролиферативной активности является Кi67, кодирующийодноименный белок.

Белок Кi67 участвует в митотическом делении и является маркеромпролиферации клетки. Однако наряду с проонкогенами имеются гены-антионкогены,29продуцирующие белки, ингибирующие пролиферацию клеток и тем самым оказывающиепонижающее регулирующее действие на пролиферацию. Одним из антионкогенов является генр53, кодирующий ядерный белок, модулирующий экспрессию генов, отвечающих за репарациюДНК, и способствующий апоптозу клеток.

Последствия недостаточности р53 - нестабильностьхромосом и высокий риск малигнизации клеток. Указанные предпосылки явились основаниемдля определения продуктов генов Кi67 и р53 в клетках эндометрия у пациенток, находящихся врепродуктивном и перименопаузальном возрасте и имеющих различные формы ГПЭ.Согласно данным Shevra C.R., Ghosh A., Kumar M. (2015), в ткани больных РЭ имеет местоболее высокая экспрессия Ki-67 по сравнению с простой ГЭ и пролиферативным эндометрием,однако отсутствует существенная разница между показателями экспрессии Ki-67 в ткани при РЭи атипической ГЭ.В ходе настоящего исследования при иммуногистохимической оценке маркерапролиферации Ki67 в репродуктивном возрасте (Рисунки 8–9) была обнаружена слабаяэкспрессия гена в ядрах эпителия желез и в строме при ЖГЭ и ПЭ и высокая экспрессия белка вэпителии желез и в строме при АГЭ.p53 (в строме)p53 (в железах)Ki67 (в строме)Ki67 (в железах)6,85,8АГЭ13,619,714,410,9полипы3,77,816,611,5ЖГЭ3,97,90510152025% маркированных ядерРисунок 8 — Экспрессия про- и антионкогенных белков в клетках эндометрия женщинрепродуктивного возрастаУровень стероидных рецепторов оценивали в корреляции с маркером пролиферации Ki67.В репродуктивном и особенно в перименопаузальном возрасте выявлена отрицательнаякорреляционная связь между ER и PR и Ki67 в эпителии желез и строме эндометрия прижелезисто-кистозной (r=-0,68; p=0,02) и АГЭ (r= -0,71; p=0,02).30p53 (в строме)p53 (в железах)4,2АГЭполипы11,310,6523,313,49,36,30Ki67 (в железах)5,84,2ЖГЭKi67 (в строме)12,315,71015% маркированных ядер19,72025Рисунок 9 — Экспрессия про- и антионкогенных белков в клетках эндометрия женщинперименопаузального возрастаПри ПЭ как в репродуктивном, так и перименопаузальном возрасте взаимосвязи междупролиферацией и уровнями ER и PR не найдено, что не исключает появления своего родаавтономности пролиферативного процесса в эндометрии.Таким образом, результаты исследования экспрессии проонкогенного белка Кi67свидетельствуют о высокой пролиферативной активности клеток эндометрия, находящихся всостоянии АГЭ и ЖГЭ (р<0,05), в то время как при ПЭ этот показатель менее выражен.

Числоинтенсивно окрашенных ядер клеток эпителия желез при АГЭ в 2,5 раза, а клеток стромы - в 2,7раза выше, чем при ПЭ, при ЖГЭ - в 2,1 и в 1,5 раза соответственно. Однако по экспрессиимаркера пролиферации Ki67 значимых различий между группами больных репродуктивного иперименопаузального возраста не обнаружено. В перименопаузальном возрасте выявленавысокая экспрессия белка пролиферации Ki67 в железах эпителия при АГЭ.Иммуногистохимическая оценка гена р53 в репродуктивном и перименопаузальномвозрасте свидетельствует о достоверно высокой экспрессии гена у больных с ЖГЭ и ПЭ и слабой- при АГЭ. На основании полученных данных можно предположить, что при ЖГЭ и ПЭ отмеченанебольшая компенсаторная активация апоптоза, которая заметно угасает при АГЭ.Koi C., Hachisuga T., Murakami M. (2015), исследовав ткань эндометрия у 82 женщинпостменопаузального возраста, пришли к выводу, что гиперэкспрессия p53 и Ki-67 ответственназа высокий пролиферативный потенциал эндометриальных клеток в постменопаузе в условияхнизкого уровня апоптоза.

Наши исследования подтверждают результаты, полученные этимиавторами, показавшими, что гиперэкспрессия p53 (12,6% маркерных ядер) и Ki-67 (11,8%маркерных ядер) в репродуктивном и особенно в перименопаузальном возрасте (11,6% и 17,4%31маркерныхядерсоответственно)связанасвысокойпролиферативнойактивностьюэндометриальных клеток в условиях низкого уровня апоптоза.Таким образом, результаты проведенных иммуногистохимических исследованийпозволяют углубить существующие представления о патогенезе ГПЭ.

Установлено, что при ГПЭснижение уровня ER в железистом компоненте в репродуктивном, а также ER и PR — вперименопаузальномвозрастесопровождаетсядефектамираспределениярецепторов:преобладанием уровня PR относительно ER. При этом различия в отношении PR как в железах,так и в строме одинаково достоверны. Экспрессия рецепторов к стероидным гормонам взависимости от нозологической формы заболевания при ЖГЭ и ПЭ характеризуется умереннойэкспрессией рецепторов, в то время как при АГЭ — низкой экспрессией рецепторов как кэстрогену, так и к прогестерону.Выявленная положительная корреляционная связь между ER и PR с p53 и отрицательнаяс Ki67 в эпителии желез и строме эндометрия при ЖГЭ и АГЭ подтверждают высокий рискразвития онкологической трансформации эндометрия, позволяют прогнозировать возможностьрецидивирования и оптимизировать лечебную тактику у пациенток репродуктивного иперименопаузального возраста.Выявленные генетические, иммунологические и иммуногистохимические детерминантыявились основой для создания достоверной математической модели прогнозирования развитияГПЭ в возрастном аспекте (Таблица 5).При проверке построенной модели прогнозирования развития ГПЭ в возрастном аспектенаоснованиимолекулярно-генетическихдетерминантврепродуктивномвозрастечувствительность составила 92,2%, специфичность 86,2%, точность 91,1%, в переходномпериоде – соответственно 91,3%, 89,5% и 91,9%, в постменопаузальном – соответственно 94,9%,79,2% и 91,9%.Таким образом, патогенетической моделью прогнозирования ГПЭ независимо от возраста(общая модель: чувствительность 93,6%, специфичность 85,1%, точность 92,3%) являетсяопределение:• эмбриоспецифических аутоантител, регулирующих процессы пролиферации клеток;• генетических детерминант: мутантного аллеля GSTPI, приводящего к снижениюзащитных свойств клетки и мутантного аллеля AG гена CYPIAI, приводящего к избыточнойпролиферативной активности клеток-мишеней;• маркера пролиферативной активности Кi67 в строме и железах эндометрия иантионкогена р53, модулирующего экспрессию генов, отвечающих за репарацию ДНК испособствующего апоптозу клеток (следствие недостаточности р53 — нестабильность хромосоми высокий риск малигнизации клеток).32Таблица 5 — Факторы, вошедшие в модель прогнозирования риска ГПЭ в возрастном аспектеКоэффициент ВРепродуктивныйвозрастПостменопаузаОбщаямодель-6,83Периодменопаузальногоперехода-5,12Свободный коэффициентВозрастНаличие аллелей в генеGSTP1(кодировка аллелей АА-1АВ-2 АС-3 ВВ-4 ВС-5)Наличие аллелей в генеCYP1A1(кодировка аллелей АА-1АG-2 GG-3)Экспрессия Кi67 вжелезах эндометрияЭкспрессия Кi67 в стромеэндометрияЭкспрессия Р53 в железахэндометрияЭкспрессия Р53 в стромеэндометрияПониженная продукцияэмбриотропныхаутоантителЧувствительностьСпецифичностьТочность-3,282,141,121,85-8,330,152,141,290,910,551,302,670,521,850,94-1,03-1,170,94-1,62-1,521,352,1692,286,291,191,389,591,094,979,291,993,685,192,3Для прогнозирования у пациенток риска АГЭ с помощью бинарного логистическогорегрессионного анализа была построена достоверная (χ2=21,17, р<0,001) модель (Таблица 6).Установлено, что патогенетической моделью прогнозирования АГЭ независимо от возраста(общая модель: чувствительность 91,7%, специфичность 90,5%, точность 91,4%) являются:• клинико-анамнестическиефакторы(ИМТ,эндокринныезаболевания,гинекологические заболевания - АМК, рецидивирующие ГПЭ, миома матки, ДДМЖ);• определениеэмбриоспецифическихаутоантител,регулирующихпроцессыпролиферации клеток;• определение гена гликопротеина GP-IIIа;• иммуногистохимическийметодопределениячувствительностиэндометриякэстрогенам (ER) и прогестерону (PR) с использованием антител ER и PR.Выявлено, что прогностическая ценность показателей уровня экспрессии ER в эпителиижелез составляет AUC=0,928±0,1.