Автореферат (Гиперплазия эндометрия в возрастном аспекте. Генетические, иммунологические и эндокринные детерминанты патогенеза и прогнозирования), страница 10

и дольшеP0,006*Примечание: * различия между группами статистически значимы (p<0,05)Сравнительная оценка безрецидивного периода пациенток в обследованных группахвыполнена на графике с помощью кривых дожития, построенных методом Каплана-Мейера(Рисунок 11).Рисунок 11 — Безрецидивный период пациенток с ГПЭ после лечения в зависимостиот применяемого диагностического алгоритмаВместе с тем влияние выбранного диагностического алгоритма на безрецидивный периодпосле проведенного лечения было оценено с помощью статистического метода регрессии Кокса.Полученная в итоге модель пропорциональных рисков рецидива ГПЭ характеризоваласьзначением критерия χ2, равным 7,27, что при количестве степеней свободы f=1 соответствовалоуровню значимости p=0,007.

Согласно рассчитанному показателю ОШ, вероятность рецидиваГПЭ при использовании усовершенствованного диагностического алгоритма оказалась ниже в2,3 раза (95% ДИ: 1,24-4,41).Далее была проведена оценка безрецидивной выживаемости в зависимости отприменяемого диагностического алгоритма в разрезе отдельных форм ГПЭ. Полученные данныеоб одно- и двухгодичной частоте случаев безрецидивного течения сопоставлены в Таблице 8.В ходе настоящего исследования были установлены статистически значимые различиябезрецидивного течения в зависимости от применяемого диагностического алгоритма при38оказании медицинской помощи пациенткам с АГЭ (p=0,036). Отсутствие рецидивов в течениегода наблюдали у 95,7% пациенток основной группы, 69,4% пациенток группы контроля, а втечение двух лет - у 59,1% и 45,3%, соответственно. Средний срок безрецидивного течения АГЭв случае использования усовершенствованного алгоритма составлял 19,7 мес., а притрадиционном диагностическом подходе был существенно ниже (15,4 мес., p<0,05).Таблица 8 — Сравнительный анализ продолжительности безрецидивного периода пациенток сГПЭ (в %) в зависимости от применяемого диагностического алгоритмаФормаГПЭЖГЭПЭАГЭСрок наблюденияИсследуемые группыОсновнаяКонтрольная12 мес.100,0%60,7±9,2%24 мес.66,4±2,5%60,7±9,2%M±m (95% ДИ)21,0±0,7 (19,6-22,3)16,6±1,5 (13,7-19,6)12 мес.96,8±3,2%100,0%24 мес.89,6±7,5%53,8±13,8%M±m (95% ДИ)22,3±0,5 (21,4-23,3)23,0**12 мес.95,7±4,2%69,4±10,4%24 мес.59,1±15,5%45,3±11,9%M±m (95% ДИ)19,7±0,8 (18,1-21,3)15,4±1,8 (12,0-18,9)P0,1030,2940,036*Примечание: * различия между группами статистически значимы (p<0,05)** значение является константойКривые частот случаев безрецидивного течения АГЭ в зависимости от применяемогодиагностического алгоритма сопоставлены на Рисунке 12.Рисунок 12 — Сравнительный анализ безрецидивного периода пациенток с АГЭ после лечения,в зависимости от применяемого диагностического алгоритма39В случае ЖГЭ и ПЭ различия частоты безрецидивного течения были не столь выражены,в связи с чем оказались статистически не значимыми (p>0,05).Наконец, в ходе исследования было проведено сравнение кратности рецидивов взависимости от применяемого диагностического алгоритма.

В основной группе в течениедвухлетнего срока наблюдения рецидивы ГПЭ регистрировали в среднем в 1,67±0,23наблюдениях, тогда как при использовании традиционного диагностического подхода средняякратность рецидивов за 2 года составляла 4,52±0,3. При сравнении полученных показателейс помощью t-критерия Стьюдента выявлены статистически значимые различия (p<0,001).Дополнительно была оценена структура исследуемых групп по частоте рецидивов за двагода (Таблица 9).Таблица 9 — Сравнительный анализ частоты рецидивов за двухлетний срок наблюденияЧастота рецидивов за 2 года123 и болееИтого:Исследуемые группыосновнаяконтрольнаяАбс.%Абс.%853,336,8533,3920,5213,33272,7120100,0120100,0P<0,001*Примечание: * различия показателей статистически значимы (p<0,05)В соответствии с данными, представленными в Таблице 9, в основной группе более чем вполовине наблюдений (53,3%) рецидивы отмечали не более 1 раза в течение 2 лет наблюдения.В группе контроля частота однократного рецидивирования ГПЭ составляла всего 6,8%, при этомв 72,7% случаев рецидивы заболевания отмечали в 3 и более случаев за 2 года.

Различияструктуры сравниваемых групп по частоте рецидивов ГПЭ были статистически значимыми(p<0,001).Полученные в результате анализа качества жизни пациенток через год после леченияпредставлены в Таблице 10.Таблица 10 — Сравнение показателей качества жизни пациенток по данным опросникаSF-36 в зависимости от используемого диагностического алгоритмаПоказатели качества жизнипо данным SF-36Физический компонент здоровья(PH)Психологический компонентздоровья (MH)Исследуемые группыосновнаяконтрольная95% ДИ95% ДИM±M±66,4±7,165,1-67,758,2±9,256,6-59,873,1±9,371,4-74,861,4±9,959,6-63,2Примечание: * различия показателей статистически значимы (p<0,05)P<0,001*<0,001*40Согласно полученным данным, в зависимости от применяемого диагностическогоалгоритма в сравниваемых группах были достигнуты достоверно различающиеся показателикачества жизни по данным опросника SF-36 (p<0,001).

Так, средний уровень физическогокомпонента здоровья составил при использовании усовершенствованного алгоритма 66,4±7,1,при традиционной диагностике был существенно ниже (58,2±9,2). Среднее значениепсихологического компонента в основной группе составило 73,1±9,3, что было существенновыше показателя контрольной группы (61,4±9,9).Таким образом, в ходе настоящего исследования установлено существенное улучшениепо сравнению с традиционным диагностическим алгоритмом показателей медицинскойэффективности благодаря внедрению в практику разработанного алгоритма ранней диагностикии прогнозирования ГПЭ.

Это заключалось в статистически значимом укорочении сроков дооперативноговмешательствапопоказаниям,снижениичастотыслучаевразвитияонкотрансформации на фоне ГПЭ, увеличении продолжительности безрецидивного периода исокращении числа рецидивов в течение двухлетнего срока наблюдения, а также в улучшениикачества жизни пациенток как по физической, так и по психологической составляющей.Результаты оценки экономической эффективности предложенного алгоритма раннейдиагностики и прогнозирования ГПЭ из расчета на 100 пациенток и на 1 пациентку прииспользовании различных диагностических алгоритмов приведены в Таблице 11.Таблица 11 — Расчет стоимости диагностики и лечения ГПЭ при использовании традиционногои усовершенствованного диагностического алгоритма (ДА)Диагностический алгоритмТрадиционныйУсовершенствованныйна 100на 1на 100на 1пациентокпациенткупациенток пациенткуПоказательУвеличение стоимости0,000,001 550 000,00 15 500,00диагностики, руб.Среднее число рецидивов, случаев4524,521671,67Стоимость лечения рецидива, руб.5 785 600,0057 856,002 137 600,00 21 376,00Экономическая эффективность на 1ЭЭ1 = 57856 – (21376 + 15500) = 20 980,00пациентку, руб.Экономическая эффективность наЭЭ100 = 20980 * 100 = 2 098 000,00100 пациенток, руб.Исходя из представленных расчетов, средние затраты на 1 пациентку с ГПЭ прииспользовании разработанного диагностического алгоритма увеличиваются за счет приростастоимости диагностики на 15 500 рублей, однако благодаря значительному снижению числарецидивов стоимость лечения в течение 2 лет снижается на 36 480 рублей.

Разница этих значенийобуславливаетдостигнутыйуровеньэкономическойэффективности,составляющий41сэкономленные 20 980 рублей из расчета на 1 пациентку с ГПЭ. При сопоставлении объемовденежных средств, затрачиваемых на оказание медицинской помощи при ГПЭ из расчета на1 пациентку, в случае использования усовершенствованного алгоритма показатель составил36 876 рублей. По сравнению с аналогичными затратами при использовании традиционногодиагностического алгоритма (57 856 рублей), они оказались ниже на 36,3% (p<0,05).Уровеньэкономическойэффективности,достигаемойблагодарявнедрениюусовершенствованного алгоритма диагностики ГПЭ, может быть еще выше, если принимать вовнимание значительное снижение вероятности случаев аденокарциномы матки в результатесвоевременного лечения пациенток.Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о возможностиснижения затрат на оказание гинекологической помощи женщинам, страдающим ГПЭ.Использование предложенной технологии прогнозирования целесообразно не только склинических позиций, что связано с увеличением безрецидивного периода на 15,1%, снижениемвероятности рецидивов в 2,3 раза (95% ДИ: 1,24–4,41), но и с экономических, так как позволяетснизить на 36,3% затраты на ведение пациенток с ГПЭ за счет более быстрой и достовернойдиагностики и дифференцированного выбора метода лечения.ЗАКЛЮЧЕНИЕПодводя итоги настоящего исследования, можно утверждать, что на современном этапеалгоритм обследования пациенток с ГПЭ должен включать методы, позволяющие оценитьстепеньтканевойпролиферацииипрогнозироватьрискпрогрессированияГПЭионкотрансформации эндометрия.

Именно интегральный анализ данных клинического,морфологическогоиммунореактивностиииммуногистохимическогоимолекулярно-генетическогоисследований,тестированиярезультатовдаетоценкирезультативнуювозможность ранней диагностики заболевания и прогнозировать его развитие и характер течения.ПредложеннаяконцепцияоценкистепенирискапрогрессированияГПЭионкотрансформации эндометрия позволяет персонифицировать выбор метода лечения с учетомриска рецидивов и/или прогрессирования болезни.

Высокая степень риска при ГПЭ в переходномвозрасте и в постменопаузе является абсолютным показанием к гистерэктомии, при низкой иумеренной степени риска - допустимо применение гормональной терапии.Полученные результаты позволяют сформулировать следующие выводы:1. Предикторами возникновения ГПЭ, независимо от возраста женщин, являются болезниэндокринной системы, нарушения питания и обмена веществ (ОШ=36,6; 95% ДИ: 5,2–97,36);наличие двух и более прерванных беременностей в анамнезе (ОШ=8,5; 95% ДИ: 3,57–34,32);42доброкачественные заболевания шейки матки (ОШ=8,0; 95% ДИ: 2,28–25,71); выскабливаниястенок полости матки и цервикального канала (ОШ=7,61; 95% ДИ: 1,94–19,04); перенесенныегинекологические заболевания [ВЗОМТ (ОШ=5,99; 95% ДИ: 2,08–12,73); аномальные маточныекровотечения (ОШ=3,13; 95% ДИ: 1,76–6,14); доброкачественные заболевания молочных желез(ОШ=4,81; 95% ДИ: 1,39–11,2)]; отягощённый семейный анамнез (ОШ=1,67; ДИ: 1,05–3,77).Разработанные математические модели прогнозирования позволяют формировать группы рискаразвития и прогрессирующего течения ГПЭ (диагностическая эффективность - 92,8%,чувствительность - 94,4%, специфичность - 84,4%).2.

Традиционные методы диагностики ГПЭ не обладают высокой чувствительностью испецифичностью и не являются достаточными для верификации диагноза, определения степениактивности процесса и выбора персонифицированной тактики с учетом риска рецидивов ипрогрессирования болезни. Диагностическая ценность УЗИ в репродуктивном возрастесоставляет 64,8%, гистероскопии - 60,2%, их сочетания - 75,0%; в период менопаузальногоперехода - соответственно 68,8%, 80,9% и 86,1%; в постменопаузе - соответственно 74,7%, 84,8%и 88,9%.3. Генетической составляющей патогенеза ГПЭ, независимо от возраста пациенток,служат полиморфизм гена детоксикации GSTPI (увеличение мутантного аллеля GSTPI D в 10раз), гетерозиготное носительство мутации аллеля AG (62,8%) гена CYPIAI и аллеля PLAIAIIгена GP-IIIa (67,4%), повышающих предрасположенность к усиленной пролиферации.

Частотавыявления аллеля PLАIAII гена GP-IIIa у пациенток репродуктивного возраста составляет 35,7%,в переходном периоде - 34,6%, в постменопаузе - 33,4% (p<0,05).4. Нарушения надзорной функции иммунной системы у женщин изучаемой когортывыражаются в изменении продукции эмбриоспецифических аутоантител (гиперреактивность врепродуктивном и переходном периоде жизни и гипореактивность — в постменопаузе),регулирующих процессы пролиферации клеток. В репродуктивном возрасте нормореактивностьнаблюдается только у 9,7% пациенток, в период менопаузального перехода - у 4,3%, и невыявляется в постменопаузе.5.Лизосомальныеглюкуронидазы(GLU)гидролазысоздаютN-ацетил-b-D-глюкозаминидазыусловиядляпролиферации(ACE)эндометрияииb-D-инвазииэндометриальных клеток в миометрий.