Автореферат (Компьютер-ассистированные операции при заболеваниях почки), страница 5

Открытыйдоступ может быть использован при отсутствии технической возможностивыполнения операции из лапароскопического доступа, а также при наличиипротивопоказанийкпроведениюлапароскопическогооперативноговмешательства. Для выполнения нефрэктомий по показаниям у пациентов сМКБ необходимо использовать лапароскопический и открытый доступы. Вбольшинствеслучаевзапланированноговыполнениедоступа,нефрэктомий,сопряженоснезависимобольшимиоттехническимитрудностями, с вероятностью развития интраоперационных осложнений,поэтому данные операции должны выполняться хирургами с большимопытом проведения открытых и лапароскопических операций.3D компьютерное планирование операций при гидронефрозе быловыполнено у 12 (7,2%) больных.

Основным показанием к выполнению 3Dвиртуального планирования операций послужило наличие гидронефроза присложных аномалиях почек. Результаты хирургического лечения пациентов сгидронефрозом представлены в таблице11.33В анализируемой намигруппе больных (n=166), конверсий иинтраоперационных осложнений при выполнении операций не было. Вкакой-то мере данный факт можно связать с применением 3D компьютерногопланирования у пациентов со сложными аномалиями, на предоперационномэтапе получены знания синтопии области оперативного вмешательства.

Впослеоперационном периоде осложнения были установлены в 15 (9%)наблюдениях.Применение 3D компьютерных технологий у данных пациентовпозволило выполнить оперативные пособия с достижением положительныхрезультатовбезразвитияосложненийнаэтапеоперацииивпослеоперационном периоде.Вопросы навигации при выполнении хирургического вмешательствавсегда являются приоритетным направлением в лечении больных сразличными заболеваниями.

Особенно остро эти вопросы стоят при лечениижизненно важных органов и систем организма человека. В настоящее времяинтраоперационная навигация с применением компьютерных технологий инавигационных систем очень широко используются во многих медицинскихспециальностях.Вурологиизаболеванийпочекинтраоперационнойвмешательства,сцельювнавигациимиреприхирургическомприменяются:визуализации,3Dинтраоперационнаяразличныепланированиефлуоресцентнаялеченииметодыоперативногодиагностикасиндоцианином зелёным, 3D принтинг, дополненная виртуальная реальность.В нашем исследовании для интраоперационной навигации былиприменены: визуализация при помощи УЗИ и рентгенологический контроль,3D планирование оперативного вмешательства, флуоресцентная диагностикас индоцианином зелёным, 3D печать.34В данной работе метод интраоперационной ФДИЗ был использованпри открытом хирургическом доступе.

Характеристики пациентов висследовании с использованием ФДИЗ представлены в таблице 12.По нашему мнению, более перспективно применять данную методикупри выполнении высокотехнологичных малоинвазивных вмешательств излапароскопического и робот-ассистированного доступа, так как большинствоопераций при хирургическом лечении ПКР и стенозов верхних мочевыхпутей осуществляются из данных доступов. Несмотря на небольшоеколичество наблюдений (n=6), в нашем исследованиик достоинствамметода следует отнести простоту применения, возможность количественнойобъективной оценки, информативность в отношении перфузии тканей идифференцировки злокачественных новообразований от окружающей тканипри оперативном лечении ПКР, а также определения протяженности зоныстеноза верхних мочевых путей.В исследовании интраоперационное УЗИ при хирургическом лечениибольных с ПКР при ЛРП (n=314) было произведено в 15 (4,8%) наблюдениях.Все пациенты прооперированы трансперитонеально.35Показанием киспользованиюинтраоперационногоУЗИуинтрапаренхиматозное расположение образования.всехбольныхбылоУ 6 (1,9%) пациентовЛРП были выполнены справа, у 9 (2,9%) - слева.

Средний абсолютный объёмопухолевого узла был равен 35,7± 13,4 мм3. Средняя продолжительностьвремени выполнения интраоперационного УЗИ 5±3 мин. Все УЗИ былипроизведены совместно с врачом ультразвуковой диагностики.Визуализация была проведена в двух режимах: в режиме серой шкалы ив режимецветного доплеровского картирования. Основными данными длянавигации, полученными при интраоперационом УЗИ, были: расположениеобразования по отношению к сегментам почки, его размеры и глубинараспространения по отношению к поверхности паренхимы почки, сосудистаяанатомия почки с определением артерий и вен, питающих опухоль илирасположенных рядом.

Также под контролем интраоперационного УЗИпроизводилась разметка доступа к образованию в области с наименьшейтравмой здоровой паренхимы почки. Все оперативные вмешательства быливыполнены без конверсий.ПрименениеинтраоперационногоУЗИпривыполнениилапароскопических операций у пациентов с ПКР имеет положительноезначение для достижения хороших функциональных и онкологическихрезультатов при выполнении ОСО. Для осуществления полноценнойхирургической навигации наравне с интраоперационной УЗИ визуализациейнеобходимо использовать комплексно все имеющиеся методики.В созданных нами пяти 3D мягких печатных моделях почки сопухолями была анатомически точно воссоздана форма и структура почки.Во всех 5 моделях были напечатаны элементы нормальной и патологическойанатомии почек: ЧЛС, почечные вены и артерии, а также опухолевыеновообразования.

Применяемые нами для 3D печати полупрозрачныематериалы позволяют видеть всю внутреннюю анатомию почки черезполупрозрачную паренхиму. Кроме того, визуализируется и патологическаятопографическаяанатомияобъемного36образования,темсамымобеспечивается наиболее полное понимание расположения опухоли иупрощается планирование хирургического вмешательства.

Физическиесвойства материалов, использованных нами для 3D печати моделей почек,быливысокооценены5хирургами,которыеосуществлялилапароскопический тренинг. По мнению этих врачей, такие параметры, какэластичность и плотность, практически не отличались от интраоперационныхощущений при проведении реальной операции. Имитация приближенной креальной почечной ткани позволяет врачу приобрести необходимыетактильные навыки во время проводимого тренинга вне операционной на 3Dмягкихпечатныхмоделяхсопухолью.Другимпреимуществомизготовленных нами 3D мягких печатных моделей, по нашему мнению,является возможность их многоразового использования для отработкинавыков высокотехнологичных методов оперативного вмешательства спомощью специальной методики восстановления моделей.Кроме положительных сторон нашего исследования были выявлены инедостатки.

Во-первых, наша работа имела пилотный характер, и включала всебя только 5 наблюдений, что не позволяет нам делать какие-либозаключительные выводы об эффективности применения данной технологии.Во-вторых, технические возможности современных 3D принтеров итехнология производства не позволили нам изготавливать индивидуальные3D модели в короткие сроки.

На сегодняшний день на изготовление одной3D мягкой печатной модели почки было затрачено в среднем 96 часов. Этотнедостаток существенно влияет на перспективу быстрого получениянеобходимой информации в предоперационном периоде.В-третьих, на сегодняшний день отсутствует детальный расчетрентабельности применения 3D печати в медицине. Экономический анализ –настоятельно необходим при решении вопроса о внедрения той или инойинновационной технологии в медицину.Несмотря на определенные недостатки, методика 3D печати показаласвою перспективность применения для планирования, навигации, освоения и37совершенствованиявмешательстввнавыковлечениивысокотехнологичныхпациентовсПКР,оперативныхтак каквоссоздаётсявысокоточная трехмерная мягкая физическая модель почки с образованиемкаждого конкретного пациента.Для освоения хирургического лечения пациентов с МКБ нами былавыполнена работа по созданию небиологической 3D печатной модели почкидля тренинга ЧНЛТ.

Основной задачей данной полезной модели являетсяиспользование её с целью тренинга всех основных этапов операции в объемеЧНЛТ под рентгенологическим и ультразвуковым контролем. Для полнойимитации выполняемого тренинга ЧНЛТ модель должна включать в себя двеосновные части. Первая из которых - воспроизведённая анатомически 3Dмягкая печатная модель почки человека с созданной реалистичнойсосудистой и полой собирательной системой почки с возможностьюимитации (размещения) конкрементов каждого больного в ЧЛС. Втораячасть - воспроизведенная при помощи методики 3D печати модель фрагментатуловища человека с созданием костных ориентиров (позвоночным столбомот уровня 11Th позвонка до уровня L5, S1 позвонков, ребер с 8 по 12, гребнемподвздошной кости таза), в данной части модели должна быть сформированаполость с возможностью размещения 3D печатной мягкой модели почки всвоемфизиологическомрасположения,положениисоответствующегоиимитациейестественнымугловиуровняанатомическимрасположениям.

Согласно данным задачам и планам, нами была изготовленаполезная модель для тренинга ЧНЛТ при помощи технологии 3D печати.Спроектированная модель на основе МСКТ одного из больных с МКБ перед3D печатью представлена на рисунке 2.38Приводимтехническое описание изготовленной нами 3D печатнойтренинговой модели: корпус (1) модели выполняется из прозрачногооргстекла и имеет две открытые стороны, торцевые стороны корпуса имеютформу четверти человеческого тела.

С одной стороны, в торцевой частикорпуса имеется отверстие для размещения внутри 3D мягкой печатноймоделипочки(13).Отверстиезакрываетсякрышкой(2),котораязакрепляется гайками с барашками (5). В корпусе размещаются несколькоребер (4) для создания более правильной анатомической модели. В корпусе сребрами из анатомического геля (3) отливается четверть тела, внутривыполняется полость для размещения 3D мягкой печатной модели почки(13). Модель 3D мягкой почки (13) закрепляется зажимом (12) к гибкомушлангу (6), который, в свою очередь, через муфту (7) закрепляется к крышке(2).