Автореферат (Компьютер-ассистированные операции при заболеваниях почки), страница 4

Рецидив опухолив нашем исследовании возник у 3 (1,1%) из 275 больных с злокачественнымиопухолями при ЛРП.Дляоценкиассистированныхпреимуществ,технологийприменяемыхизкаждойгруппынамикомпьютербольныхПКРсвыполненным 3D планированием и без него, были подобраны однородныепары по основным признакам: учёт однородности операторов и их опыта привыполненииоперации,(отношениексегментупоказателипередней22размераиизаднейлокализацииопухолиповерхности),вариантхирургического доступа. После выполненного таким образом подбораоднородных групп сравнения, нами были получены четыре однородныегруппы больных, по две в каждой в зависимости от вида выполненногооперативного вмешательства: две группы (n=44), по 22 пациента из больныхс ЛРН и две группы (n=106) по 53 пациента с ЛРП.В результате проведённого сравнения в группах однородного парногоанализа (n=44) пациентов с ЛРН, в группе с 3D планированием операцийсреднее время операций 135,2±27,2 минуты, что было достоверно меньше,чем в группе без 3D планирования, где среднее время ЛРН равнялось202,9±55,5 минутам (р=0,0001) (диагр.

3).Медиана кровопотери в группе пациентов с 3D планированиемопераций 143,2±137,4 мл, также было статистически достоверно меньше, чемв группе больных без 3D планирования 472,0 ± 395,4мл (р=0,001) (диагр. 4).23ИнтраоперационныепроведенииЛРНвипослеоперационныеоднородныхгруппахиз44осложненияприпациентовбылизафиксированы у 5 (11,4%) больных, при чём все осложнения наблюдались вгруппе больных без 3D планирования ЛРН, статистически данное различиебыло достоверным (р=0,018) (табл. 6).24По данным анализа построенных однофакторных регрессионныхмоделей, отражающих предиктивное значение использования методики 3Dпланирования для выполнения ЛРН, для прогноза объема кровопотери вовремяоперацииболее100мл,общейдлительностиоперативноговмешательства более 150 мин, наличие послеоперационных осложнений,была отмечена статистическая значимость использования 3D планирования,как прогностического фактора снижения кровопотери менее 100 мл (общийпроцент корректных предсказаний – 65,9%), сокращения объема операциименее2,5часа(86,6%корректныхпредсказаний).Вотношениипослеоперационных осложнений статистически значимая прогностическаярегрессионная модель не была получена в связи с малым количествомнаблюдений (табл.

7).При проведении сравнения в однородных парах (n=106) больных ПКР свыполненнымиЛРП,поосновнымхарактеристикамоперационноговмешательства: времени операции, величины кровопотери, времени тепловойишемии, вариантом тепловой ишемии. В группе пациентов с 3Dпланированием и осуществлением операций среднее время затраченного на25проведениеоперацийсоставило113,4±39,5мин,чтостатистическидостоверно ниже, чем в группе больных без 3D - 152,5±52,7 мин (р=0,0001).Также было установлено статистически значимое различие по временитепловой ишемии и объёму интраоперационной кровопотери. По временитепловой ишемии для больных из группы с 3D планированием 12,0±6,4минут и 15,6±5,7 минут без 3D планирования (р=0,010). По величинекровопотери для больных из группы с 3D планированием 102,8±98,2 мл и206,6±200,2 мл без 3D планирования (р=0,001) (диагр.

5).Для определения влияния 3D планирования на функциональноесостояние почек после ЛРП было проведено сравнение между однороднымигруппами больных с 3D планированием операций и без него по уровню СКФ,для этого величина СКФ в предоперационном периоде была обозначена как100%, последующие изменения уровня СКФ во временные промежутки через24 часа, 6 месяцев и 12 месяцев после операции оценивали, как величинупроцента снижения от исходных данных.

При анализе полученныхрезультатов было отмечено, что через 24 часа после ЛРП в обеих группахпадение уровня СКФ было <10% от исходного уровня, при сравнении между26двумя группами пациентов статистического различия не было выявленор=0,088.При рассмотрении падения уровня СКФ через 6 и 12 месяцев былоустановлено, что в группе с 3D планированием ЛРП уровень СКФ через 6месяцев был снижен на 9,09%, а в группе без 3D планирования операций - на13,89%, через 12 месяцев в группе с 3D планированием операций СКФснизилась от исходного до 7,14%, в группе пациентов без 3D - 9,89%Уменьшение % снижения уровня СКФ через 6 месяцев после выполненияопераций говорит о том, что происходило восстановление паренхимы почкиот ишемического воздействия на ткань паренхимы почки после ЛРП. Припроведении сравнения между двумя группами через 6 и 12 месяцев быловыявленодостоверноестатистическоеразличиер=0,047ир=0,023соответственно (диагр. 6).При построении однофакторных регрессионных моделей пациентовПКР в однородных группах (n=106), отражающих предиктивное значениеиспользования методики 3D планирования при выполнении ЛРП, отмечаетсястатистическаязначимостьиспользования273Dпланирования,какпрогностического фактора снижения кровопотери менее 100 мл (общийпроцент корректных предсказаний – 64,2%) р=0,004, сокращения времениоперации менее 120 минут (60,4% корректных предсказаний) р=0,032 иуменьшения длительности ишемии менее 20 минут (83% корректныхпредсказаний) р=0,045 (табл.

8).В нашем исследовании у 314 больных с проведёнными ЛРПбылапроведена оценка предикторной значимости индексов («RENAL», «PADUA»,«С-index») для времени ишемии, объема кровопотери, продолжительностиЛРП, наличия послеоперационных осложнений. При помощи логистическогорегрессионного анализа было установлено, что наибольшей прогностическойзначимостью из трех индексов обладает индекс «RENAL» (табл. 9).28Приизучениидлительностивыживаемостипациентовпослеоперативного лечения ПКР был применен метод анализа дожития КапланаМейера. При оценке дожития после ЛРН по поводу ПКР в общей группепациентов (n=244) доля цензурированных случаев составила 92,6%. Среднеевремя дожития для всех пациентов составило 34,96±0,32 месяца (ДИ 95%34,33 - 35,59).

При сравнении времени дожития пациентов в зависимости отприменения 3D планирования было установлено, что доля цензурированныхслучаев при использовании 3D планирования составила 89,5%, без 3Dпланирования - 93,2% пациентов дожили до окончания периода наблюдения(диагр. 7).29При оценке дожития пациентов с отсутствием признаков рецидива ПКРв общей группе пациентов (n=244) доля цензурированных случаев составила90,6%. Среднее время дожития составило 33,01±0,61 месяца (ДИ 95% 31,82 34,20). При оценке безрецидивного дожития пациентов в зависимости отиспользования при операции 3D планирования, доля цензурированныхслучаев при использовании 3D составила 84,2%, без 3D - 91,7% пациентовдожили до окончания трехлетнего периода наблюдения без признаковрецидива рака почки.

Не выявлено статистически значимых различийвремени безрецидивной выживаемости при использовании 3D планированияпо сравнению с контрольной группой (30,61±2,02 мес. против 33,44±0,62мес., р=0,105) (диагр. 8).30Среди 314 пациентов с ЛРП при ПКР (210 пациентов с 3Dпланированием и 104 без 3D), учитывая, что летальность составила 2 (0,6%)наблюдения (по одному случаю в каждой группе), а количество рецидивов 3(1,1%) (2 и 1 случая соответственно), доля цензурированных случаевсоставила 99,4% для дожития без летальности и 98,9% для безрецидивногодожития.Точечная оценка дожития без летальности в общей группепациентов по итогам 36 месяцев наблюдения составила 35,77±0,16 мес. Длябезрецидивного дожития средний показатель составил - 35,47±0,24 мес.Различия по показателям выживаемости при разделении пациентов нагруппы в зависимости от использования при ЛРП 3D планирования неносили статистически значимого характера.Применениеоперативного3DлечениякомпьютерныхбольнымстехнологийМКБвпланированииспособствуетболееперсонифицированному выбору тактики хирургического лечения пациентов.Использование 3D планирования позволяет получить полную информацию отопографо-анатомической картине как самой почки, так и областипланируемого оперативного вмешательства, также возможно получить31информацию о физических характеристиках конкрементов почки, оперфузионных нарушениях в паренхиме почки, о функциональном вкладекаждой почки в процентном отношении к фильтрации крови.

Приосуществлении 3D виртуальных операций у пациентов с МКБ возможнопрогнозировать исход и вероятность возникновения интраоперационныхосложнений при осуществлении реального оперативного вмешательства взависимостиотпланируемогохирургическогодоступа.Результатыхирургического лечения больных с конкрементами почек из открытого илапароскопического доступов в исследовании представлены в таблице 10.Лапароскопический доступ при лечении больных с МКБ может бытьиспользован для выполнения ЛП, ОСО и нефрэктомий. Показаниями длявыполнения ЛП являются: КН со стадиями 3-4, наличие множественныхкрупных конкрементов лоханки почки, МКБ при аномалиях почки.Открытый доступ для выполнения пиелолитотомий может быть использованпри отсутствии технической возможности выполнения ЧНЛТ или ЛП, атакже в редких случаях при невозможности выполнения ЧНЛТ или ЛП из-заанатомическихоперативногоособенностейвмешательства,почкиатакже32и/иликакобластивариантпланируемогоконверсиипривозникновении технических сложностей в ходе выполнения ЧНЛТ или ЛП.При планировании выполнения резекций почки у больных с МКБ в первуюочередь необходимо рассматривать лапароскопический доступ.