94431 (754550), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Лучшим способом уменьшения частоты инсулининдуцированной гипогликемии является установление отношений сотрудничества с хорошо информированным больным. К сожалению, осведомленность больных часто бывает недостаточной. Так, по данным одного наблюдения, 40% «обученных» инсулинзависимых диабетиков не обнаруживают достаточной компетенции в этой области. Мотивация больного также имеет большое значение и нередко зависит от взаимоотношений врача и больного. Для адекватного последующего наблюдения за диабетиком, выписанным из отделения неотложной помощи, необходимо тесное сотрудничество больного, его лечащего (домашнего) доктора и врача ОН П.
При поступлении в ОНП диабетика с нарушением центральной функции или в коматозном состоянии следует быстро провести дифференциальную диагностику гипогликемии и кетоацидоза. Тестирование капли крови с помощью бумажной полоски, пропитанной реагентом на глюкозу, позволяет надежно определить высокий (или низкий) уровень сахара всего за несколько минут. Если же причина подобного состояния остается неясной, то после взятия крови для соответствующих исследований следует внутривенно ввести 50 мл 50% раствора глюкозы. Состояние больного с гипогликемией при этом улучшится, а больного с кетоацидозом – останется прежним или ухудшится.
2. Искусственная гипогликемия
В отдельных случаях эмоционально неустойчивые больные тайно вводят себе инсулин или пероральный гипогликомизирующий препарат с целью индуцирования гипогликемии и симуляции органического заболевания. Такие пациенты могут быть медиками или диабетиками (либо имеют отношение к кому-либо из диабетиков или медицинских работников). Такие пациенты часто демонстрируют нехарактерные для гипогликемии проявления и, даже будучи застигнутыми, врасплох, обычно отрицают содеянное. Применение инсулина или пероральных гипогликемических препаратов вызывает гиперинсулинемию, которая может быть ошибочно принята за инсулиному. Искусственная гипогликемия, обусловленная пероральными гипогликемиками, может диагностироваться при определении в крови сульфанилмочевины. Определение проинсулина и С-пептида для исключения искусственной гипогликемии нецелесообразно ввиду применения препаратов сульфанилмочевины. Эти препараты стимулируют секрецию инсулина поджелудочной железой, поэтому в крови присутствуют эквивалентные количества С-пептида и инсулина. Кроме того, отсутствуют антитела к инсулину. Ввиду большей мощности сульфаниламидов второго поколения они используются в меньших дозах, так что их концентрация в крови повышается незначительно. Дифференциация искусственной гипогликемии и инсулиномы может быть трудной.
Антитела к инсулину могут определяться в сыворотке у больных, категорически отрицающих какое-либо использование инсулина, на протяжении 6–8 недель после его введения. Измерение уровня С-пептида показано в случае невыявления антител к инсулину или при подозрении на искусственную гипогликемию у пациента с диабетом. Уровень С-псптида бывает низким при экзогенном источнике инсулина и высоким – в случае эндогенной гиперинсулинемии. Точный диагноз искусственной гипогликемии избавляет от ненужного хирургического вмешательства.
3. Препараты сульфанилмочевины
Препараты сульфанилмочевины часто используются в качестве пероральных гипогликемиков. К препаратам первого поколения относят хлорпропамид, толбутамид, ацетогексамид и толазамид. В настоящее время в США выпускаются и препараты сульфанилмочевины второго поколения – глибурид и глипизид. Они имеют больший гипогликемический эффект в расчете на 1 мг, чем препараты первого поколения. Все препараты сульфанилмочевины стимулируют высвобождение инсулина из поджелудочной железы с последующим уменьшением выхода глюкозы в печени. Эти препараты часто используются для лечения нетяжелого диабета (II тип). Примерно у 5% больных, получающих эти препараты, имеют место глюкопенические реакции. Такие реакции могут быть глубокими, длительными и жизнеугрожаюшими. Передозировка и самовольное (без ведома врача) введение этих препаратов также могут привести к гипогликемии. Описано развитие энцефалопатии вследствие повторных гипогликемических реакций, вызванных пероральными гипогликемиками.
Гипогликемический эффект производных сульфанилмочевины может усиливаться другими препаратами. Помимо вышеназванных препаратов, следует избегать назначения сульфонамидов, бисгидроксикумарина и фенилбутазона больным, получающим сульфанилмочевину. Хотя все соединения сульфанилмочевины способны вызвать гипогликемию, в подавляющем большинстве случаев ее провоцирует хлорпропамид. Гипогликемия, обусловленная хлорпропамидом, возникает при нормальном приеме пищи, при интактной почечной функции и при использовании обычных дозировок. Из всех препаратов сульфанилмочевины хлорпропамид вызывает наиболее длительную гипогликемию. Период его полураспада в сыворотке составляет 36 часов, а для его полного удаления из организма требуется от 3 до 5 дней. Тяжелая и длительная гипогликемия описана и при применении глибурида.
Гипогликемия, вызванная препаратами сульфанилмочевины, может оказаться рефрактерной к лечению с использованием только внутривенной глюкозы. Это в особенности относится к пациентам без диабета, у которых не нарушены механизмы высвобождения инсулина. Внутривенное введение глюкозы стимулирует высвобождение инсулина, что может еще больше снизить уровень сахара в крови. Медленная внутривенная инфузия диазоксида (300 мг в течение 30 минут каждые 4 часа) эффективно повышает концентрацию глюкозы в крови до сверхнормального уровня, не вызывая при этом гипотензии. Все больные с гипогликемией, вызванной препаратами сульфанилмочевины, нуждаются в госпитализации и длительном лечении.
4. Алкоголь
Гипогликемия, вызванная алкоголем, встречается преимущественно у истощенных хронических алкоголиков. Но она может возникнуть и после кутежа у неалкоголика, у случайно выпившего человека, к тому же пропустившего один или два приема пищи, а также у детей или подростков, впервые употребивших алкоголь. В серии наблюдений Seltzer, которая охватывает 473 случая гипогликемической комы, вызванной препаратами, на алкоголь приходится 174 случая (146 взрослых и 28 детей). Описана также тяжелая алкогольная интоксикация и гипогликемическая кома у ребенка с повышенной температурой, которого длительно растирали губкой, смоченной спиртом. Дело в том, что спирт для растирания тела может содержать этиловый или изопропиловый спирт, который легко абсорбируется слизистой оболочкой дыхательных путей.
Больные с алкогольной гипогликемией обычно поступают в ОНП в коматозном или полукоматозном состоянии через 2 – 10 часов после употребления алкоголя. При осмотре часто отмечаются гипотермия, учащенное дыхание и запах алкоголя при дыхании. Отсутствие алкогольного запаха вовсе не исключает алкогольного происхождения гипогликемии или комы. Большинство таких больных находятся в бесчувственном состоянии и реагируют лишь на глубокие болевые раздражения. У детей с алкогольной гипогликемией особенно часто возникают судороги. Лабораторные данные, помимо гипогликемии, обычно включают повышение концентрации алкоголя в крови, кетонурию без глюкозурии и умеренный ацидоз.
Гипогликемию, вызываемую алкоголем, связывают, прежде всего, с торможением глюконеогенеза в процессе метаболизма спирта. Этиловый спирт метаболизируется преимущественно в цитоплазме печеночных клеток, при этом в качестве акцептора водорода используется никотинамидаденин-динуклеотид (NAD). В ходе этого процесса скорость восстановления NAD превышает скорость окисления NADH, в результате чего отношение NADH/NAD увеличивается в несколько раз. Таким образом, доступность NAD для этих окислительно-восстановительных реакций, необходимых для поддержания глюконеогенеза, уменьшается; следовательно, плазменный уровень глюкозы снижается. Хронические алкоголики с уменьшенным поступлением калорий и истощением запасов гликогена в печени не имеют глюкогенного резерва в резулотате чего, и возникает гипогликемическая кома. Механизмы, посредством которых алкоголь вызывает гипогликемию у лиц с нормальным питанием, менее понятны.
Для лечения гипогликемии, вызванной алкоголем, вполне достаточно внутривенного введения глюкозы. До введения глюкозы хроническим алкоголикам или лицам, подозреваемым в алкоголизме, необходимо дать тиамин. Хроническим алкоголикам глюкагон не рекомендуется, так как запасы гликогена в печени у них уже истощены. Смертность при гипогликемии, вызванной алкоголем, составляет 11% у взрослых и 25% – у детей. Столь высокая смертность предположительно обусловлена поздним распознаванием и неадекватным лечением этого состояния.
5. Гипогликемия, вызванная другими препаратами
Говоря о медикаментозной гипогликемии, следует упомянуть ряд других препаратов. Вызываемая салицилатами гипогликемическая кома у детей наиболее часто возникает при передозировке (родителями) ацетилсалициловой кислоты и значительно реже бывает связана со случайным заглатыванием препарата. У любого ребенка с комой, судорогами или сердечнососудистым коллапсом следует предположить салициловую интоксикацию салицилатами и гипогликемию. Связанная с салицилатами гипогликемия у взрослых чаще всего наблюдается при использовании ацетилсалициловой кислоты в сочетании с другими соединениями, снижающими содержание сахара в крови. Известно, что пропранолол способствует развитию гипогликемии, и некоторые клиницисты высказывают определенную озабоченность по поводу использования бета-блокаторов у больных сахарным диабетом. Они считают, что бета-блокаторы могут маскировать адренергические симптомы гипогликемии, повышая риск и тяжесть гипогликемических реакций. Имеющиеся экспериментальные и клинические данные весьма противоречивы. Некоторые исследователи находят, что бета-блокаторы усиливают гипогликемию, вызванную инсулином, и замедляют нормализацию сахара крови после гипогликемии, другие же – оспаривают эти данные. Бета-адреноблокаторы широко применяются у больных диабетом для лечения стенокардии и артериальной гипертензии. В тех случаях, когда диабетикам требуется назначение бета-блокаторов, рекомендуется использование кардиоселективных препаратов. Во всяком случае, следует учитывать, что бета-блокаторы у больных сахарным диабетом могут вызывать, потенцировать или маскировать гипогликемию.
В отдельных случаях, как было показано, гипогликемия может быть вызвана множеством самых различных препаратов (табл. 2). С 1978 году все чаще сообщается о гипогликемии, вызванной дизопирамидом и обычно наблюдаемой у пожилых больных с недостаточным питанием и некоторыми отклонениями в гомеостазе глюкозы.
Наконец, причиной экзогенной, или индуцированной, гипогликемии может быть внезапное прекращение инфузии глюкозы высокой концентрации. Такая гипогликемия может возникнуть у больных, находящихся на парентеральном питании или гемодиализе. В отдельных случаях больные, находящиеся на домашнем гемодиализе, доставляются в ОНП в состоянии гипогликемии именно по этой причине.
6. Гипогликемия у младенцев и детей
В детском возрасте гипогликемия – довольно частое явление. Многие из обсуждавшихся выше заболеваний вызывают гипогликемию у детей, но ряд метаболических и (или) наследуемых аномалий, способных привести к гипогликемии, встречается исключительно в этой возрастной группе. В данном разделе обсуждаются лишь отдельные аспекты гипогликемии у детей.
Гипогликемия у новорожденных наблюдается примерно у 4 из 1000 живорожденных. У младенцев она может быть асимптоматичной или проявляется различными симптомами – вялостью, тремором, повышенной возбудимостью, судорогами, апноэ, цианозом, чрезмерной крикливостью и брадикардией. Наибольший риск возникновения гипогликемии имеют младенцы, рожденные от матерей с диабетом, особенно если они получают инсулин или пероральные гипогликемики, а также от матерей, употребляющих наркотики. Гипогликемия у новорожденных наблюдается также при фетальном эритробластозе, недоношенности или переношенности, при гипоксии во время родов и небольших размерах ребенка, несоответствующих срокам беременности. Всех новорожденных с плазменным уровнем глюкозы ниже 40 мг/дл или младенцев с подозрением на гипогликемию, лечат внутривенной инфузией глюкозы и направляют в педиатрическое отделение для госпитализации и обследования.
Более чем в 50% случаев гипогликемия у детей носит кетоновый характер. Точный биохимический механизм гипогликемии неизвестен, но, вероятнее всего, здесь имеет место какой-либо врожденный метаболический дефект. Кетоновая гипогликемия проявляется клинически лишь у детей с недостаточным питанием. У мальчиков она наблюдается вдвое чаще, чем у девочек, и возникает обычно в возрасте от 18 месяцев до 5 лет. Приступы носят эпизодический характер, возникая по утрам или в период интеркуррентного заболевания, при рвоте или лишении пищи. Кетонурия часто сопровождается гипогликемией. Гипогликемические эпизоды быстро купируются введением глюкозы; спонтанная ремиссия заболевания наблюдается в 8-10-летнем возрасте.
Литература
1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ. / Под Н52 ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. – М.: Медицина, 2001.
-
Внутренние болезни Елисеев, 1999 год
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
