92435 (754382), страница 4

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 4)

Тупая травма глаза с последующим появлением боли без четкой локализации, фотофобия и снижение остроты зрения наводят на мысль о травматическом ирите. Обычно отмечаются сужение зрачка и глубокое покраснение цилиарного тела. В передней камере глаза при помощи щелевой лампы обнаруживают клетки и помутнение влаги. Прямая и содружественная фотофобия обусловлена раздражением радужной оболочки и цилиарного тела. ВКГД часто бывает более низким, чем в неповрежденному глазу.

Начальная терапия состоит в назначении циклоплегиков короткого действия и стероидных глазных капель. Циклоплегия является полезным диагностическим инструментом, так как она резко уменьшает боль и фотофобию, обусловленную иритом.

Травматический мидриаз

При тупой травме глаза возможно селективное ухудшение функции парасимпатической иннервации радужной оболочки, в результате чего возникает мидриаз. Это может быть вызвано локальным воздействием на глазное яблоко или травмой цилиарного ганглия, расположенного глубоко в орбите. В любом случае это состояние обычно носит временный характер, и помощь заключается в его распознавании и в направлении пострадавшего в офтальмологическое отделение.

4. Диагностические дилеммы

Офтальмологические проявления мигрени

Мигренозная головная боль может сопровождаться офтальмологическими симптомами, проявляющимися зрительным феноменом. Пациент может жаловаться на появление "серебряных нитей" или "мерцания" перед глазами. За этим нередко следует развитие скотомы, часто описываемой как "фортификационная скотома", при которой край дефекта поля зрения выглядит зубчатым или заостренным. Скотома может сохраняться несколько часов или даже дней. Обычный курс лечения приводит к полной ликвидации процесса. Лишь изредка после прекращения мигрени сохраняется периферическая скотома.

Односторонняя фиксация и расширение зрачка

Дифференциальная диагностика односторонне расширенного и фиксированного зрачка основывается на определении значительных неврологических изменениях либо на случайной (или преднамеренной) инстилляции циклоплегина. Для выяснения этого вопроса закапывают одну каплю 2 % пилокарпина в глаз (с расширенным зрачком) и повторяют инстилляцию через 5 минут. Если к исходу 20 минут зрачок остается фиксированным и расширенным, то речь идет об инстилляции пациентом циклоплегика.

Спазм аккомодации

У истеричного или крайне встревоженного пациента иногда может наблюдаться сходящийся рефлекс в полном его проявлении; зрачки при этом суживаются, глаза сходятся в одной точке, и отмечается максимальная аккомодация. Пациент жалуется на затуманенность зрения, особенно при взгляде вдаль. Лечение должно быть направлено на устранение причинного фактора (чрезмерная тревожность), хотя закапывание быстродействующего циклоплегика в каждый глаз может купировать данное состояние.

Туннельное зрение

Зрение через "пулеметный ствол" (или туннель) является другим проявлением истерии или беспокойства. Пациент жалуется на потерю всех полей зрения, за исключением центрального. Исследование полей зрения выявляет выпадение всех полей зрения, кроме центрального. Если скотома является истинно физиологичной и не имеет истерического происхождения, то удвоение расстояния от точки фиксации даст удвоение размеров центрального поля зрения. При туннельном зрении, связанном с истерией, размеры визуального поля остаются без изменений.

5. Медикаменты, применяемые в офтальмологии

Анестетики

Пропракаин. Он имеет быстрое начало действия, продолжительность которого составляет примерно 20 минут; глубина вызываемой анестезии вполне адекватна для большинства офтальмологических процедур.

Тетракаин. Препарат обладает несколько более раздражающим действием, чем пропракаин, поэтому он реже используется при выполнении обычных процедур. Начало его действия замедленное, но глубина анестезии больше; ее продолжительность может составлять 1 час или более.

Кокаин. При местном применении кокаин является превосходным анестетиком и сильным вазоконстриктором. Следотельно, его применение при небольших хирургических вмешательствах весьма целесообразно. Однако кокаин размягчает роговичный эпителий до такой степени, что даже минимальная травма роговицы может десквамировать весь поверхностный слой. Препараты, вызывающие расширение зрачка и паралич аккомодационной мышцы

Тропикамид. Тропикамид является мидриатическим и циклоплегическим средством; его действие начинается через 15— 20 минут. Продолжительность действия невелика; аккомодация и реакция зрачка на свет обычно восстанавливаются через 1—2 часа.

Циклопентолат. По сравнению с тропикамидом этот препарат является несколько более сильным циклоплегиком с более длительным действием.

Гоматропин. Препарат является мидриатиком и циклоплегиком с продолжительностью действия от 2 до 3 дней.

Атропин. Он обладает длительно сохраняющимися мидриатическими и циклоплегическими эффектами; продолжительность его действия — до 2 недель.

Фенилэфрин. Фенилэфрин (неосинефрин) применяется в виде 2,5 % и 10 % растворов; для большинства целей вполне пригоден 2,5 % раствор. Фенилэфрин является по существу чистым мидриатиком с быстрым началом действия; продолжительность его эффектов — 2 или 3 часа.

Миотики

Миотики используются почти исключительно для лечения глаукомы. Одним из наиболее часто применяемых препаратов является пилокарпин, который обычно закапывается 4 раза в день; он используется в различных концентрациях — от 0,125 до 4 %.

Антибиотики

Сульфацетамид. В виде 10 % раствора или мази сульфацетамид не раздражает слизистые оболочки и является эффективным препаратом широкого спектра действия при лечении большинства наружных глазных инфекций.

Хлорамфеникол. Хлорамфеникол остается одним из наиболее эффективных антибиотиков широкого спектра действия, который выпускается для местного применения. К нему чувствительны основные грамположительные и грамотрицательные патогены, ответственные за инфицирование глаз. К сожалению, имеются сообщения об угнетении костного мозга и возникновении апластической анемии при его использовании в офтальмологии.

Гентамицин. Применение этого препарата особенно целесообразно при лечении инфекций, вызванных пенециллинрезистентными стафилококками и многими грамотрицательными микроорганизмам и.

Неомицин. Хотя неомицин эффективен против многих грамотрицательных организмов, у 10—15 % больных возможно появление кожной чувствительности, проявляющейся эритематозным зудящим чешуйчатым дерматитом.

Тобрамицин. Применяемый в виде 0,3 % раствора или мази тобрамицин эффективен против широкого спектра стафилококков, стрептококков и целого ряда грамотрицательных микроорганизмов.

Эритромициновая мазь. Это превосходный антибиотик широкого спектра действия, который очень часто используется и хорошо переносится больными.

Стероиды

Хотя уменьшение воспалительной реакции является весьма ценным качеством стероидов как с точки зрения получения лучших условий для глаза, так и в отношении изменения патофизиологии болезненного процесса, их использование должно ограничиваться лишь теми случаями, которые определяются совместно с офтальмологом. Основной риск местного назначения стероидных препаратов состоит в резком усилении глазной инфекции. Использование стероидов может обусловить глубокое стромальное рубцевание или перфорацию роговицы. Длительное применение стероидных препаратов может привести к глаукоме.

Другие препараты

Ацетазоламид. Будучи ингибитором карбоангидразы, ацетазоламид уменьшает количество водянистой влаги, выделяемой цилиарным телом. Он применяется главным образом при лечении острой закрытоугольной глаукомы.

Глицерол. Перорально назначаемый глицерол действует как гиперосмотический агент. Вскоре после его введения отмечается заметное снижение ВГД. Его офтальмологическое использование обычно ограничивается лечением острой закрытоугольной глаукомы.

6. Методы лечения

Повязка на глаз

Плотно наложенная глазная повязка обеспечивает соответствующее лечение при значительной эрозии роговицы. Давление повязки уменьшает боль и (ввиду иммобилизации края века) предупреждает повторное раздражение поврежденной роговой оболочки краем века.

Наиболее часто используется двойная повязка. Первая повязка накладывается на глаза при замкнутых веках, вторая — помещается на первую. Масса такой повязки заполняет выемки орбит, так что при правильном наложении умеренное давление оказывается непосредственно на глазные яблоки. Повязку обычно закрепляют на месте тремя параллельными полосками шириной в 2,5 см, которые проводят от центра лба к щеке.

Глазной щиток

Использование глазного щитка диктуется необходимостью избегать любого давления или прикосновения к глазному яблоку в тех случаях, когда предполагается нарушение его целостности. Если глаз не защищен, то случайное сдавление может привести к выпадению его содержимого через рану. Глазной щиток обеспечивает механический барьер защиты.

Удаление инородных тел

Инородные тела в конъюнктивальном мешке

В обычных условиях инородные тела конъюнктивального мешка легко удаляются аппликатором после местной анестезии.

После извлечения первого инородного тела необходим тщательный поиск любого, возможно, оставшегося инородного материала. В каждом случае следует вывернуть верхнее веко и тщательно осмотреть тарзальную поверхность.

Инородные тела роговицы

Всякий раз, когда это возможно, при удалении инородных тел из роговицы используется щелевая лампа. После адекватной местной анестезии следует попытаться удалить инородное тело аппликатором с марлевым тампончиком на конце.

Если эта попытка не удалась, то для удаления тела используется острый инструмент. Наиболее целесообразно применение стерильной иглы для подкожных инъекций со скосом книзу во избежание проникновения кончика иглы глубоко в строму роговицы. Аккуратное извлечение инородного тела с поверхности роговицы может быть произведено при увеличении.

Особую проблему представляют железные инородные тела. При длительном (в течение нескольких часов) нахождении железосодержащих частиц в роговице появляется кольцо ржавчины. Такое кольцо должно быть удалено одновременно с инородным телом, так как оно может вызывать повторное раздражение и постоянное окрашивание роговой оболочки. Кольцо ржавчины можно удалить стерильной иглой для подкожных инъекций. Однако для быстрого и чистого удаления кольца особенно пригоден небольшой (с электрическом приводом) сферический роговичный инструмент.

7. Другие проблемы офтальмологии

Контактные линзы Твердые контактные линзы

Иногда твердые контактные линзы "теряются" в конъюнктивальном своде. Для поиска и позиционирования нетонированной линзы могут потребоваться увеличение и местная анестезия. После визуализации линза может быть легко удалена с помощью небольшого резинового присасывающего устройства, предназначенного для этой цели. Все коматозные больные должны быть осмотрены с целью выявления у них контактных линз; в случае обнаружения линзы ее следует удалить.

Мягкие контактные линзы

Такие линзы могут содержать 60 % воды (или более). Это удобные, хрупкие и дорогостоящие линзы. В случае высыхания они становятся ломкими и удалить их целыми практически невозможно. Повторные инстилляции изотонического раствора хлорида натрия (без добавок) обычно в достаточной степени увлажняют линзу, так что она может быть удалена. Техника удаления состоит в захвате и "стаскивании" линзы с поверхности глаза. Не следует прибегать к окраске флюоресцеином, поскольку такие линзы легко и постоянно абсорбируют краску. При наличии боли и покраснения глаза удаляют как твердые, так и мягкие линзы; они могут быть поставлены на место лишь после исследования глаза.

Внутриглазные имплантаты хрусталика

Число больных с катарактой, подвергающихся имплантации хрусталика после удаления катаракты, постоянно растет. Такие хрусталики существенно уменьшают расстройство зрения, которое было связано с использованием тяжелых очковых линз для коррекции зрения. Имплантированные хрусталики удерживаются на месте различными способами, включая петли, клипсы, швы и булавки.

Наиболее частым осложнением, наблюдаемым в отделении неотложной помощи, является вывих хрусталика. Он может быть обусловлен расширением зрачка в темноте или минимальной прямой травмой глаза. Помощь состоит в обеспечении больному постельного режима и вызове к нему хирурга-офтальмолога. Он, вероятно, расширит зрачок, с максимальной осторожностью постучит по передней поверхности глаза, чтобы сместить петлю назад под радужную оболочку, а затем сузит зрачок пилокарпином. Иногда необходима повторная операция.

Литература

1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.

1. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год

Характеристики

Список файлов доклада