92137 (754359), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

При поиске патогенного микроорганизма, прежде всего, производится окрашивание по Граму центрифугированной СМЖ (обычно третьей пробирки). Этот метод обычно позволяет выявить патогены в 70-90% случаев (в 87%, как показано в одной большой серии наблюдений, менингит вызывается такими банальными микроорганизмами, как гемофильная палочка инфлюэнцы, менингококк и пневмококк). Грамнегативные кишечные патогены выявляются менее часто (50%), а листерии - еще реже (30%). При количестве бактерий в ликворе менее 1000 в 1 мм3 могут иметь место и ложноотрицательные результаты. Что касается отдельных видов бактерий, таких как гемофильная палочка инфлюэнцы и пневмококк, они могут быть идентифицированы при тестировании с подавлением роста специфической антисывороткой, вызывающей набухание оболочек бактериальных клеток. Желательно также окрашивание мазка с целью выявления кислотоустойчивых бактерий, таких как микобактерия туберкулеза. Образцы, предназначенные для выявления возможного присутствия грибков, центрифугируются, а осадок обрабатывается синим индиго и (или) 10% раствором гидрохлорида калия. Однако в ряде последних сообщений (особенно в публикации McGinnis) отмечается низкая результативность этого метода; Cryptococcus neoformans, наиболее часто выделяемый грибок, обнаруживался при первой люмбальной пункции лишь у 26,3% из 19 больных, безусловно имевших криптококковый менингит. При повторных пункциях результативность исследования не достигала и 50%. В некоторых последних работах подчеркивается необходимость посева больших количеств ликвора (не менее 5 мл); описывается ряд случаев выявления грибков только при посеве 15-30 мл СМЖ, что, по мнению авторов, экономичнее центрифугирования ликвора и окраски мазков синим индиго.

Для исследования на аэробные культуры ликвор рутинно направляется в лабораторию. Martin рекомендует производить посев в двух чашках Петри с кровяным агаром (чашка с шоколадным агаром и пробирка с обработанным трипсином соевым бульоном). Рутинно посылать ликвор для выявления анаэробной микрофлоры не следует (анаэробы в положительных культурах СМЖ выделяются менее чем в 10% случаев); однако данное исследование целесообразно в случае предшествующей травмы, после операции на ЦНС (например, после шунтирования, краниотомии и ламинэктомии), при инфекционном или неопластическом поражении головы и (или) шеи, при сопутствующей или предшествующей анаэробной инфекции или сепсисе любой локализации. Аэробные культуры должны выдерживаться не менее 4 дней, прежде чем будет дан отрицательный ответ; если больной перед взятием ликвора получал антибиотики, то результат исследования оценивается только через неделю. При любом подозрении на бактериальный менингит производится несколько посевов крови; а также посевы из каждого имеющегося очага инфекции.

За последние 10 лет предложен ряд дополнительных диагностических методов, использующихся с различной степенью успеха. Так, в качестве вспомогательного диагностического теста используется определение уровня лактата в СМЖ, однако при этом возникают две проблемы. Во-первых, хотя в 90-95% случаев подтвержденного бактериального менингита уровень лактата повышен до 35 мг/дл (или более), он также возрастает у 20-30% больных с предполагаемым вирусным менингитом. Во-вторых, отмечается высокая частота ложноположительных результатов: уровень лактата в СМЖ повышается при краниотомии, ишемии и (или) аноксии ЦНС, субарахноидальном кровоизлиянии, внутричерепных опухолях и даже при закрытой черепной травме.

Из новых диагностических методов наибольшее распространение получил противоточный иммуноэлектрофорез (ПИЭ). Это исследование может быть быстро выполнено (по существу менее чем за 1 час) и эффективно в выявлении антигенов гемофильной палочки инфлюэнцы группы В, пневмококка, нейссерии менингита (группы А и С) и стрептококка группы В.

Ложноположительные результаты относительно редки, но ложноотрицательные - вполне возможны при различных обстоятельствах. К тому же чувствительность антисыворотки варьирует в зависимости от вида бактерий и от техники ее приготовления. Проведение ПИЭ целесообразно на ранней стадии заболевания или при частично леченном менингите, когда окраска по Граму может быть отрицательной, а также при подтверждении результатов окраски по Граму у отдельных больных с бактериальным менингитом.

Реакция агглютинации с латексом - это еще один быстрый (менее 1 часа в некоторых случаях) и эффективный метод подтверждения бактериальной этиологии менингита. Он получил высокую оценку в качестве весьма информативного теста при определении гемофильной палочки инфлюэнцы группы В. Данных в отношении выявления этим методом пневмококка и нейссерии менингита групп А и С пока недостаточно, однако для их определения недавно выпущены соответствующие тест-наборы. Использование тест-наборов для выявления стрептококков группы В также весьма обнадеживает. В сравнении с ПИЭ этот метод является более быстрым и более чувствительным.

Для выявления некоторых бактерий применяются и методы ферментного иммунофореза. Хотя эти методы отличаются высокой чувствительностью и для их проведения требуется лишь разведенная антисыворотка, они достаточно трудоемки и занимают немало времени (3-6 часа).

Недавно введенный метод определения С-реактивного белка также отличается достаточно высокой точностью при дифференциации бактериального и вирусного менингита.

3. Лечение

Острый бактериальный менингит является тяжелым заболеванием с фульминантным течением и высокой смертностью. У больных, поступивших в ОНП с острыми проявлениями заболевания, лечение антибиотиками проводится в первые же 30 минут. При наличии у больного очаговых неврологических симптомов или отека соска зрительного нерва антибиотикотерапию следует начать немедленно в соответствии с возрастом и состоянием иммунной системы (см. ниже); КТ-сканирование у таких больных проводится в срочном порядке до люмбальной пункции. При отсутствии очаговой неврологической симптоматики и отека соска зрительного нерва производится люмбальная пункция, после чего немедленно приступают к соответствующему лечению антибиотиками, не дожидаясь результатов окраски ликвора по Граму. Позже антибиотик может быть заменен в соответствии с полученными результатами окраски по Граму и посевов.

Подострые проявления менингита дают несколько больше времени для исследований перед началом лечения. Антибиотикотерапия назначается в первые 2 часа после поступления больного; это времени вполне достаточно для получения результатов окрашивания по Граму.

Начиная эмпирическое лечение больных с подозреваемым бактериальным менингитом, важно знать, какой патогенный микроорганизм является преобладающим в данном случае и какова индивидуальная сопротивляемость макроорганизма.

Среди взрослых больных, у которых диагностируется пневмококковый менингит, 30% имеют отит или мастоидит, а 25% - предшествующую пневмонию. Некоторые другие факторы макроорганизма, вероятно, связаны (но не при любых обстоятельствах) с определенными микроорганизмами. Так, хронические алкоголики предрасположены к менингиту, вызываемому пневмококком и моноцитогенной листерией. Больные с шунтами в ЦНС склонны к инфицированию стафилококками. Больные с дисфункцией селезенки чаще всего инфицируются пневмококком и гемофильной палочкой инфлюэнцы. Больные, недавно перенесшие краниотомию, склонны к инфицированию стафилококком, пневмококком и грамотрицательными палочками. Внутрибольничный менингит часто вызывается грамотрицательными палочками. Начальное лечение менингита антибиотиками в ОНП назначается без учета этиотропного микроорганизма. Если удается получить результаты исследования мазков ликвора, окрашенных по Граму, то, конечно же, следует справиться с той или иной современной монографией по инфекционным болезням. Антибиотик выбирается с учетом возраста больного, его состояния и предполагаемого патогенного микроорганизма.

При отсутствии данных о причинном факторе заболевания для начальной антибиотикотерапии могут быть выбраны пенициллин, ампициллин или один из препаратов третьего поколения цефалоспоринов.

Обычно назначается 12 млн единиц пенициллина в день (в 6-8 дробных дозах). Доза ампициллина составляет 12 г/день (в 6 дробных дозах). В повседневной практике все чаще отдается предпочтение цефалоспоринам третьей генерации, особенно в начале лечения. В настоящее время часто назначается цефотаксим (клафораы) по 2 г внутривенно каждые 4-6 часов или цефтриаксон (роцефин) по 2 г внутривенно каждые 12 часов. Эти цефалоспорины третьего поколения неэффективны против энтерококков, метициллинрезистентных стафилококков, листерии и некоторых других микроорганизмов. При менингите у взрослых обычно не рекомендуются аминогликозиды, так как они плохо проходят через гематоэнцефалический барьер.

Больным с анамнезом анафилактической реакции на пенициллин в качестве альтернативного препарата назначается ванкомицин (при подозрении на грамположительную микрофлору) или хлорамфеникол (при необходимости воздействия, как на грамположительную, так и на грамотрицательную флору).

Ни один из стандартных антибиотиков, применяемых для лечения менингита, не проникает хорошо через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Пенициллин довольно плохо проникает через нормальный барьер, но в условиях воспалительного процесса его пенетрация улучшается. Аминогликозиды плохо преодолевают ГЭБ, что отчасти искупается необходимостью использования относительно невысоких концентраций этих препаратов. Хлорамфеникол, степень пенетрации которого выше, оказывает, к сожалению, скорее бактериостатическое действие, нежели бактерицидное. Цефалоспорины первого и второго поколения также плохо проникают через ГЭБ, но препараты третьего поколения хорошо преодолевают воспаленный барьер и (по данным предварительных исследований) высокоэффективны при менингите, вызванном кишечной грамотрицательной палочкой, у взрослых. По данным последних (небольших) испытаний, особенно эффективен в этом отношении моксалактам. При этом его концентрация в СМЖ не превышала 10-30% уровня препарата в крови (что значительно лучше по сравнению с другими антибиотиками). Как показывают результаты лечения (по данным одного исследования), эффективность моксалактама при бактериальном менингите на 25% выше, чем при использовании других антибиотиков.

Заключение

Менингит - это тяжелое заболевание с высокой смертностью, которое требует от врача отделения неотложной помощи умения быстро поставить диагноз и начать адекватное лечение. У больных с острой симптоматикой и фульминантным течением заболевания лечение антибиотиками должно быть начато в первые 30 минут после предварительного диагноза, т.е. до выполнения ЛП. Подбор антибиотика и его дозы осуществляется с учетом возраста больного и оценки его состояния и впоследствии корректируется на основании результатов исследования СМЖ. У больных с менее выраженной симптоматикой антибиотикотерапия может быть отложена на 2 часа, что позволяет получить результаты исследования СМЖ до начала лечения. У больных с очаговой неврологической симптоматикой или с повышенным внутричерепным давлением производится срочное КТ-сканирование после эмпирического назначения антибиотиков и до выполнения люмбальной пункции. К сожалению, не существует сколько-нибудь надежной констелляции симптомов, патогномоничных для бактериального или для вирусного менингита; действительно, феномен наложения симптоматики чрезвычайно велик. В отношении дифференциации этих форм менингита наиболее информативным оказывается тщательное исследование СМЖ. Новые лабораторные методы позволяют рассчитывать на улучшение идентификации специфических бактериальных патогенов.

Литература

1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ. /Под Н52 ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. - М.: Медицина, 2001.

2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год

Характеристики

Список файлов доклада