91185 (754303), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Заражение связывают с употреблением в пищу сырых или неправильно приготовленных морских продуктов, особенно устриц, моллюсков и крабов. Клиническая картина вариабельна — от легкого гастроэнтерита до тяжелой диареи со спастическими болями, рвотой и дизентерией. Инкубационный период составляет в среднем 12 часов (варьирует от 2 до 24 часов). Как и в случае с холерой, необходимо симптоматическое лечение. Польза пероральных антибиотиков не доказана. Однако в тяжелых случаях используются тетрациклин и хлорамфеникол.

Инфекция может передаваться половым путем при аногенитальных контактах. Бактерии, вызывающие энтерит, включают Shigella и Campylobacter. Другие микроорганизмы, такие как Chlamydia, Neisseria gonorrhea, Campylobacter и Treponema pallidum, могут вызывать энтерит и(или) проктит.

Паразиты

Диарея может быть результатом инфицирования различными протозойными паразитами и гельминтами. Однако только три их вида имеют важное значение в США как причина острой диареи.

Entamoeba histolytica

Инфицирование Entamoeba histolytica в США составляет, повидимому, от 1 до 5 %. В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно. В результате асимптоматического ношения цист передача инфекции может происходить фекально-оральным путем при загрязнении окружающей среды. Возможно также заражение половым путем при аногенитальных контактах.

Е.histolytica способна вызвать колит со спастическими болями в животе и диарею или острую амебную дизентерию с профузным кровавым поносом. Рвота обычно отсутствует. Приблизительно у 5 % больных с дизентерией развивается внекишечный амебиаз. При этом чаще всего абсцедируется печень, однако, абсцессы могут возникнуть и в легких, сердце, почках или мозге.

В лечении применяются метронидазол, тетрациклин либо (при тяжелом поражении) гидрохлорид эметина или дегидроэметин и хлорохин. Для выведения цист используется также йодохинол.

Giardia lamblia

Giardia является наиболее распространенным кишечным паразитом в США. Инфекция может быть бессимптомной. Заражение происходит фекально-оральным путем или при употреблении загрязненной цистами воды или продуктов. Как было показано, инфекция приносится из горных рек Колорадо и северо-восточных регионов США бобрами. Больные чаще всего жалуются на абдоминальные боли, вздутие живота, тенезмы. Может отмечаться профузный понос с очень неприятным запахом. Классически стул легче воды, пенистый и с неприятным запахом. Диагностика может быть трудной ввиду спорадического появления цист. Для точной диагностики необходимо трехкратное подтверждение результатов анализа кала. При высокой степени подозрения на Giardia и отрицательных результатах проводится энтеротест или анализ дуоденального аспирата.

Для лечения Giardia эффективно используется метронидазол, хотя его применение при этой инфекции пока не одобрено. Препаратом выбора является гидрохлорид квинакрина (Quina-crine).

В ряде случаев, особенно у детей, можно использовать фуразолидон в растворимом виде.

Cryptosporidium

Cryptosporidium — это кишечная протозойная инфекция, которая была впервые описана в 1907 году и выделена у мышей. Как было установлено впоследствии, она вызывает диарею у самых разных животных. Первый случай заражения человека зарегистрирован в 1976 году; в настоящее время доказано, что Cryptosporidium поражает иммуносупрессивных людей. Благодаря улучшению диагностики в последние годы было показано, что микроорганизм вызывает диарею у дошкольников, а также у путешественников. В случаях острой диареи частота его выделения варьирует от 1 до 8 %.

Инфекция передается фекально-оральным путем при употреблении зараженной кистами пищи или воды от животных или людей. На стадии инфицирования микроорганизм очень устойчив к различным препаратам; в этот период возможно заражение.

Инфекция проявляется профузным водянистым поносом с небольшой примесью крови. Характерны также тошнота, рвота, анорексия, абдоминальные боли и спазмы. Выраженность и длительность поражения зависят от иммунного статуса больного. Заболевание обычно проходит спонтанно, но может приводить к тяжелой дегидратации. Эффективной терапии нет; смертельные исходы наблюдаются у больных со СПИДом. Диагностика основывается на анализах кала.

Отравление рыбой ciguatera

Хотя желудочно-кишечные расстройства вызываются многими экзогенными токсинами, все они ввиду их многочисленности не могут быть обсуждены в этой главе. Однако один из них заслуживает особого внимания, поскольку частота вызываемого им поражения в некоторых регионах США возрастает. Речь идет об отравлении рыбой ciguatera, которая водится в тропических и субтропических водах. Эта рыба (особенно груперы, снаперы и королевская рыба) спорадически становится ядовитой из-за появления в воде поздней весной и летом определенных динофлагеллятов. Инкубационный период длится от 2 до 30 часов (в среднем 6 часов) после попадания токсина в организм. Заболевание начинается с рвоты и поноса у 78 % больных. Особенно выраженными могут быть нейромышечные и нейросенсорные проявления, приводящие к длительному дискомфорту. Они включают миалгию в ногах и бедрах, общую слабость, дизентерию и парестезию периоральной области и дистальных участков. Иногда больные жалуются на жжение в ногах и руках. Часто отмечается зуд в различных частях тела, который может быть поздним проявлением (на 2-й или 3-й день) заражения. Заболевание происходит спонтанно; специфической терапии не существует. Симптоматика исчезает обычно через несколько дней, однако у некоторых больных отмечаются сенсорные расстройства в течение нескольких месяцев после потребления зараженной рыбы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Важное значение для определения причины желудочно-кишечного заболевания имеет полный анамнез, включающий время появления и длительность симптомов, путешествия, а также связь симптомов с приемом определенной пищи. Помогает и определение времени появления лихорадки, а также консистенции, частоты и запаха испражнений. Кроме того, определяется наличие в кале слизи или крови. Объективное исследование должно включать оценку всех систем организма, поскольку желудочно-кишечные расстройства и диарея могут быть обусловлены и внекишечным заболеванием. У маленьких детей особое внимание следует уделить признакам дегидратации, состоянию слизистых оболочек, тургору кожи, постуральным изменениям кровяного давления, оценке уровня сознания, состояния родничков. У многих больных определяется болезненность в области живота, однако при ее выраженности или персистировании необходима консультация хирурга.

Лабораторные исследования при ведении острых пищевых отравлений и инфекционной диареи, как правило, неинформативны. Высокое число лейкоцитов со сдвигом формулы влево может предполагать бактериальную причину заболевания; однако лейкоцитоз определяется далеко не всегда. При тифоидной лихорадке могут наблюдаться относительная лейкопения и нейтропения. При подозрении на дегидратацию показано внутривенное введение электролитов. При возможности проводится микроскопия специально приготовленного (путем смешивания с физиологическим раствором) мазка кала для определения наличия лейкоцитов, эритроцитов и слизи, а также трофозоиты или цисты протозойных паразитов. Кроме того, проводится тест на наличие скрытой крови в кале. При подозрении на наличие сальмонеллы, шигеллы, Campylobacter или Vibrio культуры следует направить в лабораторию ввиду высокой инвазив-ности этих микроорганизмов. Окрашивание мазков кала может обнаружить криптоспоридиум.

Для лечения диареи, рвоты и желудочно-кишечных расстройств доступны многие медикаменты и дополнительно использующиеся препараты. Как было показано, немногие из них эффективны при изменении течения заболевания. Большинство инфекционных и неинфекционных желудочно-кишечных заболеваний проходит спонтанно и не требует специфической терапии.

Антибиотики резервируются для больных с высокой температурой и интоксикацией, однако их следует назначать только при тех заболеваниях, при которых их эффективность хорошо известна. Противопоказания для антибиотикотерапии могут существовать при некоторых неосложненных инфекциях, таких как сальмонеллез (ввиду увеличения продолжительности состояния носительства).

В случае неконтролируемой диареи временное облегчение приносит гидрохлорид дифеноксилата с атропином (ломотил) или лоперамид (имодиум). Эти препараты и другие медикаменты, замедляющие перистальтику и опорожнение кишечника, могут увеличить длительность заболевания, поскольку инфекционные агенты и токсины продолжают контактировать с кишкой. Основу лечения составляют обеспечение отдыха кишки и поддержание гидратации. Большинство больных излечиваются с помощью исключительно жидкой диеты, включающей чистые фруктовые соки, соду, воду с желатином, рисовый отвар и др.

В некоторых случаях добавляются рис, яблочное пюре, бананы и тосты. При выраженной рвоте рекомендуется прием жидкости небольшими глотками.

При тяжелой рвоте могут применяться фенотиазины, однако их использование у детей не рекомендуется ввиду повышенной частоты развития дистонии. Госпитализация показана очень молодым и престарелым больным при наличии у них признаков дегидратации.

ЛИТЕРАТУРА

1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.

2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год

13

Характеристики

Список файлов доклада