25583-1 (753936), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Как поставить диагноз?

При попытке поставить диагноз "туляремия" необходимо учитывать эпидемиологические предпосылки (пребывание в природных очагах, сезон, контакты с грызунами и другие), а также характерную симптоматику. Особое диагностическое значение, как уже было отмечено, имеет формирование бубонов. Заболевание приходится дифференцировать от других болезней, сопровождающихся значительным увеличением лимфатических узлов. Например, болезнь кошачьей царапины (наблюдается увеличение лимфоузлов и воспаление в месте царапины или укуса кошки, течение доброкачественное). В природных очагах чумы необходимо исключить бубонную форму чумы, которая характеризуется более тяжелым течением, быстрым развитием бубона (иногда на 2 день после заражения) и его резкой болезненностью. При гнойном лимфадените обнаруживают значительное гнойное поражение в соответствующей лимфатическому узлу области (флегмона кисти, абсцессы, остеомиелит и пр.). При раковом увеличении лимфоузлов отмечаются значительная плотность узлов, прогрессирующий рост без тенденции к размягчению.

Как подтвердить диагноз?

Лабораторная диагностика. В связи с полиморфной клинической картиной туляремии в ее диагностике решающее значение имеют лабораторные методы диагностики. Материал для исследования от больного человека (или от трупа - кому как повезет) забирают в соответствии с клинической формой болезни. Для анализа забирают пунктат из бубона (любая форма), гнойное отделяемое конъюнктивы (при глазо-бубонной форме), пленку из зева (ангинозно-бубонная), испражнения (абдоминальная), мокроту (легочная), а так же кровь для серологических исследований (при любой из форм). У трупов грызунов и людей отбирают кусочки органов. Так же анализу подвергаются различные объекты внешней среды (воздух, вода, пищевые продукты) и переносчики возбудителя (комары и клещи). Забор материала и доставку его в лабораторию осуществляют с соблюдением всех правил техники безопасности, регламентирующих работу с возбудителями особо опасных инфекций (ООИ).

В лабораторной диагностике применяют следующие методы:

1. Серологические методы - реакция агглютинации, РПГА (реакция прямой гемагглютинации), ИФА (иммуноферментный анализ). Диагностическим является нарастание количества антител в ходе болезни, реакция агглютинации становится положительной с 10-12 дня болезни. Сыворотки берут в начале болезни и на 2-3-й неделе. Диагностическим является нарастание количества антител против туляремийной палочки в 4 раза и более. Для постановки реакции используют туляремийный диагностикум, содержащий 10 млрд. бактерий туляремии убитых формалином в 1 мл раствора. При наличии в сыворотке больного соответствующих антител можно увидеть образование хлопьев при смешении сыворотки и диагностикума. Это - положительная реакция, основанная на фундаментальном взаимодействии антигенов и антител. Метод довольно быстрый, но прикидочный. Так же применяется экспресс-диагностика, основанная на агглютинации, только для анализа берется не сыворотка, а капля цельной крови больного и смешивается так же с туляремийным диагностикумом. При положительной реакции эритроциты слипаются (это происходит, если содержание антител в крови больного достаточно велико). Для более точной диагностики используют РПГА (реакция прямой гемагглютинации) и ИФА (иммуно-ферментный анализ).

2. Аллергический метод (кожная аллергическая проба). Этот метод основан на особенности больного или переболевшего туляремией отвечать местной аллергической реакцией на введение тулярина (взвесь убитых нагреванием туляремийных палочек). Этот анализ позволяет поставить диагноз "туляремия" в самые ранние сроки, поскольку внутрикожная аллергическая проба становится положительной уже с 3-5 дня болезни. Тулярин вводят внутрикожно в дозе 0,1 мл, учитывают через 24 и 48 ч. Положительная реакция проявляется появлением гиперемии и инфильтрации кожи диаметром 0,5 см и более.

3. Бактериологический и биологический методы - их применяют только в лабораториях, допущенных к работе с ООИ. Поскольку прямым посевом на стандартные питательные среды выделить эти бактерии не удается (ну не растут они на таких средах), сначала проводят заражение чувствительных к туляремии лабораторных животных (морские свинки и белые мыши). А вот когда несчастные животные отбросят лапки (мышки на 3 день, свинки - на 8, они ведь покрупнее), тут уж можно из их внутренних органов высевать франциселл просто тоннами. Но! На среды, предложенные первооткрывателями (с желтком или с цистеином и кровью). А дальше запускается стандартная процедура идентификации выращенных бактерий. Выделение возбудителя жизненно необходимо, если требуется определить чувствительность именно данных бактерий к различным антибиотикам.

Как спастись.

Лечение. В общем, я не открою Америки, если скажу, что для лечения этой бактериальной инфекции применяют антибиотики. Обычно назначают стрептомицин внутримышечно в дозе 0,5 г 2 раза в день, а при легочных и генерализованных формах - по 1 г 2 раза в день. Длительность курса 10-14 дней. Можно назначать гентамицин в дозе 1,7 мг/кг массы тела через каждые 8 ч в течение 10-14 дней. Используют тетрациклин (по 0,4-0,5 г 4 раза в день) или левомицетин (по 0,5-0,75 г 4 раза в день) также в течение 10-14 дней. Другое дело, что эта терапия эффективна при заражении дикими (не модифицированными генетически) штаммами туляремии.

За что надо благодарить наших военных биологов - уже в конце 70-х годов они должным образом "воспитали" туляремийный микроб. Мало того, что довели его вирулентность практически до вершины (смертность в 100%случаев при заражении), так еще и встроили в него гены антибиотикорезистентности. Пожалуйста, проводите экстренную химиопрофилактику - ничего не выйдет, наши бактерии могут выдержать что угодно. Кстати, несмотря на довольно обильное распространение туляремии в Советском Союзе и наличие множества природных очагов, на вооружение был поставлен штамм А (американский подвид), вызывающий и в "диком", неокультуренном виде более тяжелое заболевание у людей. Не брезговали наши военные добыванием заграничных штаммов самых разных болячек, а потом наши же биологи доводили это оружие до ума. Классическим стал пример совместных работ военных и биологов над геморрагическими лихорадками - но это уже тема для отдельного сообщения.

Начало работ по созданию нашего биологического оружия можно датировать 1926 годом. Первыми кандидатами оказались бактерии чумы, сибирской язвы и нашей знакомой - туляремии. Ее-то и применили в реальном бою в 1942-м - против наступавшей в ростовских степях группы войск Паулюса. Выпускать чуму и язву не рискнули - это было бы форменным безумием, эпидемия запросто бы охватила обширную территорию по обе стороны линии фронта. Поэтому обошлись туляремией: хотя смертность от нее и не превышала тогда 10 процентов (ведь это был немодифицированный штамм). Разносчиками заразы стали грызуны. На первых порах успех был ошеломляющ: не дойдя до Волги, Паулюс вынужден был сделать паузу в своем стремительном броске к Сталинграду. Но воспользоваться этим должным образом не удалось: болезнь перекинулась через линию фронта, и уже советские солдаты заполнили лазареты.

Теперь с грызунами вряд ли будут возиться. В 80-е годы производство поставили на поток и начиняли бактериями боеголовки ракет. Туляремией занимались на огромном заводе биопрепаратов в Омутнинске (Кировская область).

Вообще-то основным методом предупреждения людей от заражения туляремией в природных очагах является вакцина (живая, ослабленная). Ее однократное накожное введение обеспечивает иммунитетом на 5-7 лет. Такой вакцинации достаточно, чтобы поддержать баланс при естественных угрозах заражения. Но опять же при возможном применении боевого штамма туляремии возникает большой вопрос об эффективности этой меры. В такой ситуации необходимо экстренно проводить упреждающую антибиотикотерапию, которая при одновременном применении убьет ослабленных микробов из вакцины, и стойкий иммунитет не выработается. Хотя все же туляремия стоит на 3 месте по опасности (после чумы и сибирской язвы) среди бактериальных инфекций, недооценивать ее поражающие возможность не стоит. Длительное и тяжелое течение, медленное выздоровление (если повезет и диагноз будет поставлен вовремя, а значит и лечение успеет), а так же возможная инвалидность делают это заболевание очень и очень серьезным противником.

Автор статьи: Анастасия Охапкина,
аспирант Кафедры микробиологии МГУ им. М.В. Ломоносова

Характеристики

Список файлов доклада