2963-1 (724918), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Имеющиеся анамнестические данные о сочетании перинатальной патологии с патологией постнатального периода развития (в виде различных инфекционных заболеваний, интоксикаций, повторных черепно-мозговых травм) свидетельствовали в пользу предположения органического поражения головного мозга сложного генеза. У лиц с парафилиями этот диагноз встречался в 26,5%, а у лиц без парафилий - в 16,7%. Имеющиеся данные о перенесенных массивных черепномозговых травмах, без предшествующей перинатальной патологии, говорившие о травматическом поражении, встречались только у лиц без парафилий (в 13,3% случаев). Только у лиц без парафилий втречалась также умственная отсталость (в 10%).
Кроме того, у лиц с парафилиями в подростковом возрасте наблюдались гиперкинетические расстройства поведения в 14,7% случаев, (у лиц без парафилий - в 6,7%), более равномерно распределялся гебоидный синдром (у лиц с парафилиями он встречался в 5,9% случаев, у лиц без парафилий - в 6,7%).
В связи с тем, что квалификация психических расстройств основывалась на МКБ-10, диагноз “эпилепсия” не выделялся в качестве самостоятельного, были квалифицированы лишь психопатологические следствия этого заболевания. У лиц с парафилиями этот диагноз был установлен в двух (5,9%) случаях, а у лиц без парафилий - в одном (3,3%) случае.
Следует также отметить, что признаки органического повреждения головного мозга выявились и тогда, когда основной диагноз не подразумевал их наличия, как например, в случаях диагностики психопатии и шизофрении у лиц с парафилиями. У лиц с парафилиями диагноз психопатия сочетался с констатацией органического повреждения в 20,6%, в то время как у лиц без парафилий с тем же диагнозом эти признаки отмечались в 3,3%. У лиц с парафилиями с диагнозом шизофрения признаки органического поражения головного мозга были отмечены в 8,8%, а у лиц без парафилий с тем же диагнозом - в 3,3%. Для лиц с парафилиями оказалось также характерно превалирование личностных расстройств. Только у лиц с парафилиями встречались истерические (в 14,7%) и шизоидные (в 11,8%) расстройства личности. В целом же преморбидные особенности лиц с парафилиями характеризовались большей однородностью, чем в группе сопоставления. У них в 77,8% случаев (у лиц без парафилий в 16,7%) отмечались такие патохарактерологические особенности, как замкнутость, стеснительность, повышенная ранимость, эмоциональная маловыразительность, эгоцентризм, чрезвычайная незрелость эмоционально-волевых проявлений. Указанные особенности у лиц с парафилиями отличались стабильностью, устойчивостью и определяли их социальную адаптацию.
Таким образом, основные психические расстройства у лиц с парафилиями связаны, вероятно, с преобладанием раннего органического повреждения мозга, причем степень выраженности их менее значительна, чем у лиц без парафилий. Для лиц с парафилиями не оказалось значимой умственная отсталость, отражающая в первую очередь выраженное нарушение интеллектуальной сферы, не встречались у них и признаки, свидетельствующие в пользу предположения о травматическом повреждении мозга. По-видимому, это позволяет оценить клиническую картину лиц с парафилиями преимущественно как проявления минимальной мозговой дисфункции вследствие более ранних и, по-видимому, более компенсированных поражений мозга. Однако основные отличия были выявлены при анализе психопатологичеких особенностей обеих групп.
На момент обследования у лиц с парафилиями имелись собственно психоорганические расстройства: истощаемость психических процессов, некоторое снижение памяти, умственной работоспособности, эмоциональная лабильность, ригидность, обстоятельность мышления, интеллектуально-мнестическое снижение, церебрастенические расстройства. У лиц без парафилий отмечались более выраженные психоорганические расстройства - у них чаще встречалось интеллектуально-мнестическое снижение (в 29,2 %), церебрастенические расстройства (в 54,2%), в то время как у лиц с парафилиями интеллектуально-мнестическое снижение встречалось в 14,8%, а церебрастенические расстройства - в 33,3%. При этом также у лиц с парафилиями были выявлены дисморфофобические и дисморфоманические, ипохондрические переживания, патологическое фантазирование, совершенно не встречавшиеся у лиц без парафилий.
Дисморфофобические переживания у лиц с парафилиями встречались в 29,6% случаев. Они включали как отдельные отрывочные и нестойкие идеи, имеющие более или менее реальную основу (наличие какого-либо незначительного физического недостатка), так и более глобальные расстройства, отражающие убежденность в наличии мнимого дефекта (нередко по поводу особенностей фигуры, роста, внешности, размеров половых органов и т.д.). Однако, возникнув у этих лиц в подростково-юношеском возрасте, эти переживания оставались актуальными до настоящего времени. Они носили стойкий, однонаправленный характер. Лишь в некоторых случаях периоды усиления дисморфофобических переживаний начинали перемежаться с ипохондрическими расстройствами (которые встречались в 7,4% случаев), без последующей их трансформации в бредовые расстройства. Сверхценные расстройства у лиц с парафилиями также являются одним из наиболее частых синдромов (25,9%). Первоначально эти расстройства имели возрастную окраску, определялись фиксацией на разнообразных увлечениях (коллекционирование, спорт и т.д.). В пубертатном возрасте у этих лиц на фоне фантазирования и дисморфофобических переживаний, иногда формировались отдельные сензитивные идеи отношения, носящие отрывочный, неразвернутый характер, а также сверхценные образования, определяющие однонаправленный, стереотипный характер активности. В данных наблюдениях синдром патологического фантазирования у лиц с парафилиями встречался в 66,7% cлучаев. Первоначально фантазирование у них носило конкретный, образный. реальный характер на фоне ясного сознания. В дальнейшем происходила патологизация фантазий, их трансформация, а именно прозвольный характер фантазирования менялся на монотематический, стереотипный, непроизвольный и даже неодолимый. Вымыслы становились для этих лиц более значимыми, чем реальные события, происходило вживание в образы, грань между фантазиями и действительностью оказывалась нарушенной (“представления стали появляться помимо воли, в такие моменты путал реальность с фантазиями, разговаривал с образами”). Происходило формирование “зрительного образа” будущей жертвы-объекта, а также готовности и стремления к реализации вымышленных построений. Утяжеление данного синдрома коррелировало с выявляющимися дисфорическими состояниями и расстройствами влечений. Кроме того, во время патологического фантазирования часто происходило изменение аффективного фона от колебаний настроения субдепрессивного характера с немотивированной тревогой, беспокойством до дисфорических расстройств, а иногда до состояния “внутреннего успокоения”. При этом патологическое фантазирование становилось привычным способом субъективного облегчения тягостного психического состояния с уменьшением угнетенно-тоскливого аффекта.
Известно, что в детском возрасте преобладает склонность к непатологическим вымыслам в связи с психической незрелостью. Хотя синдром патологического фантазирования нозологически и неспецифичен, но определенные психопатологические характеристики в рамках каждой из нозологических форм позволяют выделить четкие дифференциально-диагностические критерии для разграничения эндогенной, органической и конституциональной их природы. В.А. Гурьева, В.Я. Семке, В.Я. Гиндикин (1994) указывали, например, что редукция патологического фантазирования нехарактерна для органических поражений, тогда как непатологические формы обычно после 14-15 лет постепенно нивелируются. Кроме того, для резидуально-органических состояний характерно начало фантазирования с непатологических форм в детском или в предпубертатном возрасте.
Ряд авторов ( Сухарева Г.Е.,1959; Мамцева В.Н. 1959; Гурьева В.А.,1959, 1986 и др.) указывает на типичность сочетания патологического фантазирования с аффективными расстройствами, сверхценными идеями, расстройствами влечений, а также на характерность сочетания патологического фантазирования с синдромом личностного инфантилизма, на наличие корреляции между выраженностью синдрома фантазирования и ретардации пубертатного созревания. У лиц с парафилиями синдром психического инфантилизма встречался чаще (в 37%), чем у лиц без парафилий (в 16,7%). Причем, и в первой, и во второй группах отмечались асинхронии развития с ретардацией психосексуального развития ( соответственно - в 48,1% и в 54,1% случаев). У лиц с парафилиями, однако, чаще наблюдалось дисгармоничное психосексуальное развитие (в 14,8% по сравнению с 4,2% у лиц без парафилий), проявлявшееся нарушением процесса психосексуальных ориентаций с потерей последовательности своего развития и закономерной смены платонического, эротического и сексуального либидо независимо от характеристик полового развития. Часто редуцировались первые стадии данных этапов психосексуального развития. Сочетанная ретардация полового и психосексуального созревания наблюдалась несколько чаще у лиц без парафилий (в 12,5% по сравнению с 7,4% у лиц с парафилиями). Кроме того, опережающее психосексуальное развитие встречалось чаще у лиц с парафилиями (в 22,2% по сравнению с 4,2% у лиц без парафилий).
Только у лиц с парафилиями встречалась трансформация половой роли (в 29,6% случаев). Гиперролевое поведение отмечалось в двух группах примерно с одинаковой частотой: у лиц с парафилиями в 7,4% случаев, а у лиц без парафилий в 8,3%. Был выявлен также различный характер зависимости между началом фрмирования парафилий и этапами сексуального развития. Парафильное поведение, возникшее на этапе формирования полового самосознания, наблюдалось в 7,4% случаев, на этапе формирования полоролевого поведения - в 11,1%. Пубертатный период, вероятно, является наиболее благоприятным для возникновения парафилий, т.к. у 85,2% именно в этот период они были обнаружены впервые. В связи с этим становится понятным значение определенных этапов онтогенетического развития, и в частности пубертатного периода,у лиц с парафилиями. Известно, что он характеризуется преимущественно неблагоприятными тенденциями: утяжелением органически обусловленных проявлений дизонтогенеза, наличием асинхроний в форме задержек соматопсихического созревания (Вандыш-Бубко В.В., 1994). Виды асинхронного становления с различной степенью расхождения как между половым и психосексуальным, так и между основными элементами его психической составляющей имеют преобладающее значение среди вариантов психосексуального дизонтогенеза. Поэтому, актуальность таких психопатологических расстройств, как дисморфофобические и сверхценные переживания, патологического фантазирования, у лиц с парафилиями в зрелом возрасте, говорит о незрелости психических процессов, глубине психического инфантилизма, что, вероятно, связано с особенностями онтогенеза у этих лиц.
При анализе пароксизмальных расстройств было обнаружено, что у лиц с парафилиями чаще отмечались диэнцефальные кризы (в 18,5%), чем у лиц без парафилий (в 4,2%). У лиц с парафилиями они включали наряду с симпатоадреналовыми и парасимпатические феномены, т.е. диэнцефальные кризы имели смешанный характер (разнообразные головные боли, гемианопсии, пульсирующие блики перед глазами, гемигипостезии, сердцебиение, колебания артериального давления, расстройства дыхания, потливость, мышечная слабость, тяжесть в ногах, изжога, ложные позывы на стул и мочеиспускание, сонливость). У лиц без парафилий диэнцефальные пароксизмы отмечались в виде вегетососудистых кризов с различными головными болями и головокружениями. Имеются данные (Дорофеенко Г.К., 1979) о том, что расстройства влечений могут сочетаться с диэнцефальными нарушениями по-разному: в одних случаях они чередовались с ними, в других - представляли их начало, в третьих- входили в структуру криза и представляли собой как бы отдельный его симптом. Кроме того, указанные расстройства протекали на фоне измененного сознания, проявляющегося то в виде оглушенности, то в виде так называемых “ориентированных” расстройств сознания. У лиц с парафилиями также имелись нарушения сознания, причем в 48,1% случаев состояния измененного сознания не были связаны с реализацией влечений. У лиц без парафилий нарушения сознания отмечались в 20,8% случаев. У лиц с парафилиями в 18,5% случаев встречались психосенсорные расстройства, причем они выражались в виде расстройств восприятия пространства и времени, деперсонализации, дереализации, феномена “уже виденного”. В основном отмечалась соматопсихическая деперсонализация, отчуждение распространялось как на речевые, так и на двигательные акты (“... был как робот, как автомат”, испытывал чувство “раздвоения личности”). Состояния дереализации характеризовались снижением чувства реальности, необычностью окружающей обстановки ( “...все стало другим, как в тумане”, видел окружающее через пелену). У лиц без парафилий психосенсорные расстройства отмечались в одном случае (4,2%), выражались в основном в виде дереализационно-деперсонализационных явлений, которые появились после массивной черепно-мозговой травмы.
У лиц с парафилиями были также выявлены обморочные (в 7,4%) и синкопальные (в 7,4%) состояния, связанные с изменениями атмосферных явлений и стрессовыми ситуациями. Подобные состояния у лиц без парафилий не встречались, лишь в одном случае наблюдались абсансы, которые возникали на фоне переутомления, после перенесенной черепно-мозговой травмы. Просоночные состояния в обеих группах встречались только в одном случае, возникали обычно на фоне переутомления. Кроме того, у лиц с парафилиями реализация влечения в 14,8% случаев происходила в рамках измененного состояния сознания. Эти состояния характеризовались рядом особенностей и были трудны для клинической квалификации. У некоторых они возникали достаточно остро на аффективно измененном фоне (раздражительность, тревога), отмечалась стереотипность внешне целесообразного поведения в этих состояниях, а также незаконченность действий. Для таких состояний нарушенного сознания была характерна частичная амнезия происшедшего (помнил только отдельные зрительные образы), воспоминания о своих действиях, переживаниях также оставались фрагментарными. Кроме того, наблюдалась неполная идентификация содеянного с собственной личностью, случившееся воспринималось отчужденно. Указанные состояния нарушенного сознания имели тенденцию к повторяемости, стереотипности. У лиц с парафилиями встречались также расстройства восприятия в виде своеобразных воспоминаний с изменением соотношений между прошлым, настоящим и будущим, при сохранности однообразных, стереотипных пространственных ориетировок “географической излюбленности.” Подобные состояния сопровождались или предварялись изменением аффективного фона, преимущественно с тревожным компонентом, насильственностью, идеаторной переработкой. Наблюдались исчезновение чувства реальности, стремление к эмоциональной разрядке. Обычно указанные состояния сочетались с явлениями дереализации и деперсонализации. Следует отметить, что все вышеперечисленные нарушения сознания у лиц с парафилиями возникали непроизвольно. Они могли появиться внезапно, без провоцирующих факторов (например, прием алкоголя). Кроме того, эти состояния имели стереотипный характер. В литературе имеются описания состояний измененного сознания близких по структуре к тем, которые встречаются у лиц с парафилиями. Так, М.О. Гуревич (1927) говорил об особых состояниях сознания, которые проявлялись в основном в психосенсорных расстройствах и носили лакунарный характер, в отличие от сумеречного (генерализованного по характеру) расстройства. При особых состояниях сознания наблюдалась пространственно-временная дезорганизация психики. Известно, что в норме восприятие внешнего мира осуществляется как бы через индивидуальное пространство и время, и восприятие оказывается более полным и адекватным, если имеется полное соответствие между индивидуальным пространством и временем субъекта и реальностью (Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А., 1993). В настоящее время также описаны такие особые диссоциативные состояния сознания как трансы, под которыми подразумевают преходящее измененное состояние сознания. Они характеризуются дезинтеграцией идентичности и поведения и клинически проявляются фиксацией на узком круге значимых в данный момент переживаний, расхождением психосенсорных и психомоторных компонентов поведения, которое определяется внутренней программой, теряет произвольность, ограничивается набором повторяющихся (стереотипных) актов и сопровождается последующей фрагментарной амнезией (МКБ-10). В литературе также описаны такие психопатологические феномены как перцепторные воспоминания и перцепторные предвосхищения, возникающие одновременно или сменяющие друг друга и свидетельствующие также о пространственно-временной дезорганизации у индивидуума. Установлено, что эти феномены проявляются чаще пароксизмально (Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н.,1994).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
