131575 (721173), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Пациенту предлагается записать максимальное число ситуаций, в которых он испытывал страх. Спи­сок ситуаций должен быть достаточно длинным, что­бы потом пациент имел возможность проранжировать их по 100- или 10-балльной шкале. Меньшая шкала не должна использоваться. Обязательным условием составления списка ситуаций является реальное пе­реживание страха в такой ситуации в прошлом, то есть ситуация не должна быть придуманной (сконст­руированной).

Составление иерархии ситуаций страха в ряде слу­чаев может быть очень быстрой процедурой. Это бы­вает тогда, когда страхи простые и их возрастание связано с одним параметром, например, с высотой. При других фобиях ведущий параметр также легко выделяется, например, страх пауков — с расстоянием до насекомого. Но часто фобии варьируют больше, чем по одному параметру. Даже «простые» фобии могут различаться по нескольким характеристикам. Уже упомянутый страх пауков может зависеть от расстояния, размеров насекомого, его окраски и др. Чаще его интенсивность страха зависит от многих параметров объекта или ситуации страха. В таких случаях иерархию составляют, основываясь не на внешних характеристиках, а на оценке интенсивности возникающего у пациента страха. Поэтому при сложных фобиях иерархия ситуаций - это чаще всего субъективная шкала страха. Такая шкала делает понятным, почему в одном списке пациента могут оказаться ситуации, вроде бы имеющие между собой мало общего, например, нахождение в лифте и надевание на шею узкого ожерелья. Примеры таких иерархий пред­ставлены ниже.

Фобии, связанные но смертью,

1. Нахождение рядом с гробом покойника — 100.

2. Участие в похоронах на небольшом расстоянии от гроба— 90.

3. Участие в похоронах на отдалении от гроба— 80.

4. Получение известия о смерти молодого челове­ка от сердечного приступа — 70.

5. Проезд мимо кладбища (в зависимости о рассто­яния) — 55-65.

6. Столкновение с похоронной процессией — 40-50.

7. Столкновение с человеком, несущим похорон­ный венок — 30-40.

8. Получение информации о смерти пожилого че­ловека — 25.

9. Посещение больницы — 20.

10. Проезд или проход мимо больницы — 10.

11. Столкновение с санитарным транспортом — 5.

В связи с тем, что у пациента могут быть различные фобии, все ситуации, вызывающие страх, делятся на определенное число тематических групп. Для каждой группы пациент должен составить список ситуаций от самых легких до самых тяжелых, вызы­вающих выраженный страх.

Ранжирование ситуаций по степени испытывае­мого страха желательно проводить вместе с врачом. В случае если шкала будет иметь пропуски, то есть отсутствуют ситуации, оцениваемые определенным баллом, надо предложить пациенту еще раз вспом­нить и записать ситуации, которые будут сопровож­даться страхами такого уровня (например, при про­пуске в шкале 5 и 6 баллов, примерно оцениваемые в 5 и 6 баллов). После заполнения всей шкалы (или нескольких при полиморфных фобиях) второй этап заканчивается.

Собственно десенситизация — третий этап мето­дики.

Обсуждается общий план лечения, содержание контрольных сцен и методика получения обратной связи от пациента о наличии у него тревоги после предъяв­ления проблемных ситуаций. Чаще всего информа­ция о тревоге дается путем подъема указательного пальца правой руки. Такой способ получения обрат­ной связи используется, поскольку во время сеанса все разговоры запрещены. Пациент инструктируется о необходимости сообщать о наличии у него малейшей тревоги после любого представления ситуации.

Контрольной является сцена, связанная в прошлом опыте клиента с состоянием глубокого покоя и рас­слабления. Например, представление себя лежащим на пляже, на берегу моря или реки, или лежащим в постели в состоянии полного расслабления, или си­дящим в таком состоянии в кресле и т. д. Контрольная сцена используется, чтобы снять появившуюся тре­вогу и отвлечь внимание пациента от фиксации на предъявляемой сцене. Обучение представления кон­трольных сцен используется для облегчения вообра­жения проблемных ситуаций из списка.

Цикл начинается с представления цервой, ситуации из списка. Пациент представляет ситуацию 5 - 7 секунд. Далее следует расслабление в течение 30 секунд. Потом пациент дает обратную связь о наличии тревоги, если она имеется, поднимая указатель­ный палец правой руки. Тогда предъявляется контрольная ситуация в течение примерно 20 секунд, и весь цикл повторяется вновь. При отсутствии тревоги цикл включает предъявление ситуации, расслабле­ние. Представление ситуации повторяется несколько раз, и если у пациента тревога не возникает после трех предъявлений, то переходят к следующей, бо­лее трудной ситуации из списка.

В течение одного занятия пациенту дается 2-4 си­туации из списка.

Если при переходе к более трудной ситуации из спис­ка у пациента вновь возникает тревога, то продолжают работать и заканчивают сеанс на успешной сцене.

Пациент инструктируется воображать сцену как можно ярче и живее, как будто он находится в ней реально, сохраняя при этом состояние глубокой ре­лаксации. Чтобы облегчить представление сцены, те­рапевт предлагает пациенту зрительно вспомнить ее, постараться увидеть отдельные ее детали, максималь­но наполнить цветом и светом, как будто она нахо­дится прямо здесь, перед глазами, попробовать вспомнить все запахи и звуки, которые сопровождали ее, оживить те ощущения в теле, которые отмечались при столкновении с этой ситуацией или объектом. Обучение умению включать наибольшее число модаль­ностей восприятия для восстановления наиболее пол­ного образа сцены обычно проводится на контрольных сценах. Если эта задача решена на контрольных сце­нах, то представление сцен, вызывающих страхи, про­текает без особых трудностей.

Средняя продолжительность сеанса около 30 ми­нут. Врач должен планировать сеанс так, чтобы иметь время на беседу для обсуждения сложностей, котор ые возникают у пациента. Частота сеансов — в среднем 2 раза в неделю.

Чтобы уменьшить возможность пациента не сигнализировать о наличии тревоги, полезно через определенные интервалы, напоминать ему: «Помните, что при появлении малейшей тревоги вы должны сигнализировать о ней». Однако отношение терапевта к самому факту частоты предъявления тревоги должно быть нейтральным, не создавать у пациента желания усиливать определенное поведение. Любой сеанс должен заканчиваться всегда на позитивном опыте, сцене, которая успешно преодолена.

В начале этапа собственно систематической десенситизации пациент должен особо инструктироваться избегать искушения проводить одновременно с десенситизацией в воображении десенситизацию в реальной жизни.

Систематическая десенситизация может проводиться в группе. Тогда все осваивают прогрессивную мышечную релаксацию в группе. После составления индивидуальных списков иерархии ситуаций, вызывающих страх, составляется список групповой иерархии ситуаций, вызывающих страх. При работе на третьем этапе при предоставлении сцен терапевт ориентируется на «слабейшего» члена группы. Если невозможно составить список иерархии всей группы, то каждый член группы работает со своим списком.

Окончание сеанса обычно проводят стандартным путем. Терапевт предлагает клиентам расслабиться как можно полнее. Побыть в этом состоянии, пока не последует команда открыть глаза (например, «постарайтесь оставаться в таком состоянии покоя и рас­слабления, пока я не сосчитаю до 5; когда я сосчитаю до 5, откройте глаза, ощущая себя спокойным и от­дохнувшим, 1 — приятное чувство покоя, 2 — при­ятное чувство спокойствия и восстановления сил, 3 — очень приятное чувство спокойствия, 4 — чувство глу­бокого восстановления сил, 5 —открыть глаза».

1.2. Систематическая десенситизация in vivo (в реальной жизни).

Систематическая десенситизация в воображении имеет ряд преимуществ по сравнению с системати­ческой десенситизацией in vito.

Во-первых, она вызывает тревогу гораздо меньшей степени, чем погружение в такие же ситуации в ре­альной жизни.

Во-вторых, при проведении систематической десенситизации в воображении можно представить та­кие ситуации, которые невозможно воспроизвести в реальной жизни (например, ситуацию пожара, ава­рии, нападения с нанесением физических: поврежде­ний и т. д.).

В-третьих, использование ее значительно экономит время терапевта и пациента, а также деньги (напри­мер, при страхе полета в самолетах).

Вместе с тем она обладает рядом ограничений. Не­которые пациенты имеют трудности в создании ярких воображаемых событий. Отчет о четкости представле­ния сцены не всегда соответствует реальному положе­нию дел, а у врача нет другого способа получения ин­формации о качестве представляемой сцены, кроме самоотчета пациента. Особенно искажается информа­ция при представлении пациентом эмоционально не­приятных сцен.

Еще одним существенным недостатком система­тической десенcитизации в воображении является не всегда происходящий эффект генерализации на ре­альные ситуации.

Скорость десенеитизации негативных реакций в воображении происходит медленнее, чем in vivo.

Поэтому систематическая десенситизация in vivo используется как следующий этап работы с пациен­том после проведения систематической десенситизации в воображении. Но она может проводиться сразу без прохождения этапа систематической десенситизации в воображении.

Техника систематический десенситизации in vivo состоит также из трёх этапов.

Однако на первом этане пациент должен овладеть вариантом методики Джекобсона, который получил название дифференциальной релаксации. Пациент должен научиться расслаблять только те группы мышц, которые не участвуют в реальном действии, а также расслаблять участвующие в реальном действий группы мышц до степени, которая не мешает совершать дей­ствие.

Перед проведением третьего этапа (погружение реальные жизненные ситуации) пациент должен быть проинструктирован об опасности нарушать тренинг согласно установленной иерархии, перепрыгивая через определенные ситуации. Переход к следующей, ситуации в списке разрешается, только если пациент будет чувствовать себя уверенно в предшествую­щей. Нарушение иерархии ситуаций приводит к во­зобновлению страхов к уже десенситизированным ситуациям. Поэтому необходимы частые контакты с врачом, хотя пациент остается основным контроле­ром собственного лечения.

Систематическая десенситизация в реальной жиз­ни составляет существенную часть программы лече­ния сексуальных дисфункций Мастерса и Джонсона. В этой методике сексуальное возбуждение использу­ется как заместитель тревоги, которая сама является поддерживающим фактором сексуальной дисфункции.

При проведении этой техники пациент вовлекает­ся в физический контакт только до уровня, при кото­ром он начинает испытывать страх. Только когда пациент чувствует себя комфортно, он переходит к следующей ситуации из списка. Переход к ней тре­бует в свою очередь более активного сексуального по­ведения. Это становится возможным, если пациент следует правилу: целью терапии является более яр­кий и приятный физический контакт, а не сексуаль­ное поведение.

Систематическая десенситизация in vivo проводимая с детьми, не предполагает освоения методики Джекобсона, то есть состоит только из двух этапов.

Вариантом методики систематической десенситизации является контактная десенситизация, которая чаще используется при работе с детьми. Здесь также составляется список ситуаций, ранжированных по сте­пени испытываемого страха. Однако на втором этапе кроме побуждения врачом пациента к телесному кон­такту с объектом, вызывающим страх, присоединя­ется еще и моделирование (выполнение другим па­циентом, не страдающим данным страхом; действий по составленному списку).

Еще одним вариантом десенситизации, приспособ­ленным для лечения детей, является эмотивное воображение. При этом методе используется воображение ребенка, позволяющее ему легко отождествлять себя с любимыми героями и разыгрывать ситуации, в которых участвует этот герой. Врач при этом на­правляет игру ребенка таким образом, чтобы он в образе этого героя постоянно сталкивался с ситуациями, вызывающими страх. Методика эмотивного во­ображения включает 4 стадии.

1. Составление иерархии вызывающих страх объек­тов или ситуаций.

2. Выявление любимого героя ребенка, с которым он бы легко себя идентифицировал. Желательно, что­бы это был сильный, активный герой, умеющий пре­одолевать опасности, не уходящий от них. Выясне­ние фабулы возможных действий, которые ребенок в образе этого героя хотел бы совершить.

3. Начало ролевой игры. При закрытых глазах ребен­ка просят вообразить ситуацию близкую к повседнев­ной жизни, и постепенно вводят в нее его любимого ге­роя, достигая отождествления ребенка с этим героем.

4. Собственно десенситизация. После того как ребенок достаточно эмоционально вовлекается в игру, в фабулу действия вводится первая ситуация из списка. Если при этом у ребенка не возникает страх, продолжают развивать фабулу игры, переходя к следующим ситуациям, и т. д.

Методика, подобная эмотивному воображению, может быть проведена in vivo (в реальной жизни). Она состоит из тех же 4 стадий, но ролевая игра и десенситизация проводятся in vivo с возможным уча­стием в игре терапевта и других детей.

1.3. Оценка эффективности систематической десенситизации.

Клиенты оценивают систематическую десенситизацию (десенсибилизацию) как весьма приемлемую форму терапии. Такая оценка связана с тем, что они погружаются в ситуации страха только до уровня, при котором они чувствуют себя комфортно.

Систематическая десенситизация может приме­няться при широком круге фобий, однако есть огра­ничения в ее использовании. Если тревога и страх связаны с реальным дефицитом определенных навы­ков, охраняют человека от дезадаптивного поведения, то прежде чем приступать к систематической десен­ситизации, пациент должен освоить соответствующие навыки, например, при страхе знакомства.

Характеристики

Список файлов реферата