27045-1 (718361), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Параклинические исследования
Нейропсихологическое исследование
Применение специально разработанного комплекса нейропсихологических методик (Н.К.Корсакова и соавт., 1992) позволяет существенно расширить возможности выявления и оценки высших корковых функций, памяти и мыслительной деятельности пациента уже на относительно ранних этапах заболевания, вызывающих нередко серьезные диагностические трудности в отграничении проявлений деменции альцгеймеровского типа от возрастного видоизменения мнестико-интеллектуальных функций или от иных форм церебральной патологии. Структурные особенности нейропсихологического синдрома нарушения высших психических функций как при болезни Альцгеймера, так и при сенильной деменции альцгеймеровского типа особенно отчетливо выступают на этапе умеренно выраженного слабоумия, когда завершается формирование психопатологического синдрома амнестической деменции с корковыми очаговыми расстройствами.
Для нейропсихологического обследования больных, страдающих деменцией альцгеймеровского типа, применяется традиционная схема, разработанная школой А.Р. Лурии, но специально адаптированная для таких больных (И.Ф.Рощина, Г.А.Жариков, 1998). Эта методика позволяет выявить и количественно оценить нарушения памяти, интеллектуальных операций и различных корковых функций: речи, праксиса, зрительного гнозиса, оптико-пространственной деятельности, а также письма, чтения, счета и др.
Методика анализа данных нейропсихологического исследования основана на концепции А.Р. Лурии (1973) о системной динамической локализации высших психических функций и участии трех основных блоков мозга в их иерархической организации.
У всех больных с деменцией альцгеймеровского типа структура нейропсихологического синдрома характеризуется сочетанием нарушений операциональных и регуляторных факторов, которые по мере утяжеления деменции нарастают. Однако были установлены и определенные различия между группами больных с собственно болезнью Альцгеймера и сенильной деменцией альцгеймеровского типа. Эти различия определяются разной представленностью в структуре синдрома дефектов операциональных и различных регуляторных факторов, а также разной последовательностью вовлечения в патологический процесс различных морфофункциональных зон мозга (Н.К.Корсакова и соавт., 1991).
У больных с собственно болезнью Альцгеймера на этапе умеренной деменции в структуре нейропсихологического синдрома представлены в основном нарушения операциональных составляющих психической деятельности (оптико-пространственных функций, номинативной функции речи, кинестетической и кинетической организации движений, зрительного гнозиса, письма и чтения), которые обеспечиваются вторым блоком мозга, а также снижение энергетического обеспечения деятельности и ее нейродинамических параметров, обеспечиваемые первым блоком мозга.
При сенильной деменции альцгеймеровского типа на первый план выступают дефекты в функционировании третьего блока мозга: нарушение программирования, произвольной регуляции деятельности и контроля за ее протеканием, а также (в меньшей степени) снижение активационного обеспечения деятельности и ее динамических параметров (первый блок) при относительной сохранности операциональных составляющих (второй блок мозга).
Указанная последовательность свидетельствует о том, что по мере прогрессирования деменции при болезни Альцгеймера в патологический процесс вовлекаются сначала теменные, теменно-затылочные и височные отделы мозга с последующим распространением его на префронтальные и премоторные зоны. При сенильной деменции вовлечение структур мозга в болезненный процесс происходит в направлении от передних к задним отделам мозга.
На этапе начальной (мягкой) деменции нейропсихологический синдром нарушения высших психических функций еще не получает своей завершенности.Однако и на этом раннем этапе развития деменции альцгеймеровского типа выявляются существенные различия в структуре нейропсихологического синдрома нарушения высших психических функций, помогающие в дифференциации ее основных клинических форм (см. статью Г.А.Жарикова и И.Ф.Рощиной в этом же номере).
Нейроинтраскопические исследования
Наиболее широко используются для диагностики деменций методы CT и MRI. Эти методы являются обязательными диагностическими методами при обследовании больных, страдающих деменцией, прежде всего потому, что это исследование дает возможность идентифицировать иные заболевания или повреждения головного мозга, которые могут быть ответственны за развитие когнитивных нарушений.
Диагностическими СТ-маркерами, подтверждающими диагноз деменции альцгеймеровского типа, являются признаки суммарной и региональной атрофии вещества головного мозга, т.е. уменьшения объема вещества головного мозга, о наличии которого судят по индексам, оценивающим степень расширения субарахноидальных пространств и желудочковой системы по отношению к объему мозговой ткани соответствующих долей мозга (объемные индексы), а также по величине линейных желудочковых индексов (передних рогов, центральных отделов, задних рогов и третьего желудочка).
Изучение прижизненных структурных изменений в головном мозге больных с деменцией альцгеймеровского типа на разных этапах течения болезни и в сравнении с контрольными группами у лиц того же возраста без когнитивных нарушений позволило определить ряд компьютерно-томографических признаков, которые с достаточной степенью достоверности дифференцируют больных и здоровых лиц соответствующего возраста (И.В.Колыхалов и соавт., 1993).
В частности, установлено, что при пресенильном типе болезни Альцгеймера выраженность региональной корковой и центральной атрофии (в проекциях височных, лобных и теменных долей), а также увеличение линейных размеров желудочков достоверно превышают аналогичные показатели здоровых лиц того же возраста.
Ценность компьютерно-томографических данных для диагностической оценки больных сенильной деменцией неоднородна. При умеренно выраженной сенильной деменции величина показателей, оценивающих выраженность центральной атрофии, статистически достоверно отличается от таковых у группы возрастного контроля по всем указанным выше параметрам, за исключением объемных вентрикулодолевых индексов. Показатели, оценивающие степень корковой атрофии, имеют достоверное отличие от соответствующей возрастной нормы только для проекции медиобазальных отделов височных долей.
При сенильной деменции была установлена достоверно большая частота и выраженность поражения белого вещества головного мозга в перивентрикулярной зоне и области семиовальных центров (лейкоараиозис) по сравнению с группой больных, страдающих пресенильной болезнью Альцгеймера.
В зарубежной литературе (S.Fontain, A.Nordberg, 1996) приводится ряд линейных параметров СТ/MRI, которые также имеют диагностическую значимость для отграничения болезни Альцгеймера от возрастных изменений: 1) увеличенное по сравнению с возрастной нормой межкрючковое (interuncal) расстояние; 2) расширение перигиппокампальных щелей; 3) уменьшение объема гиппокампа. Последний признается одним из ранних диагностических признаков.
Указывают также на диагностическую значимость методов, позволяющих получить функциональные характеристики мозговых структур. Среди наиболее значимых параметров приводят следующие: 1) билатеральное уменьшение кровотока в височно-теменных отделах коры, по данным SPECT; 2) атрофия височных долей и уменьшение кровотока в височно-теменных отделах коры, по данным CT и SPECT.
Нейрофизиологические исследования
Нейрофизиологические исследования занимают относительно менее значимое место среди неинвазивных методов диагностической оценки больных деменциями альцгеймеровского типа.
Электроэнцефалографическое (ЭЭГ) исследование: патологические ЭЭГ-изменения при деменциях альцгеймеровского типа отмечаются у большинства больных. Наиболее типичны: нарастание медленно-волновой активности (преимущественно ее q-диапазона, чаще низкой или средней амплитуды) и D-активности, а также редукция a-ритма в виде снижения его амплитуды и сглаженности региональных различий по сравнению с возрастной нормой. Выраженность -активности, как правило, была снижена. Довольно часто (у трети больных) наблюдаются генерализованные билатерально-синхронные q- и D-волны, превышающие по амплитуде основную активность (Н.В.Пономарева и соавт., 1991).
Диагностическая ценность указанных выше ЭЭГ-изменений неоднозначна. По мнению большинства специалистов, наибольшей диагностической информативностью обладает такой признак, как нарастание медленно-волновой активности, степень его диагностической значимости колеблется от 68 до 91%.
ЭЭГ-картирование – метод компьютерного анализа и отображения пространственной организации электрической активности головного мозга (топографическое ЭЭГ-картирование).
Применение ЭЭГ-картирования при проспективном исследовании когорты больных с деменциями альцгеймеровского типа показало, что значительное усиление медленно-волновой и особенно D-активности является тем ЭЭГ-параметром, который надежно коррелирует с диагнозом деменции альцгеймеровского типа (А.Ф.Изнак и соавт., 1991, 1999). При сравнении групп больных с болезнью Альцгеймера и сенильной деменцией альцгеймеровского типа с идентичной тяжестью синдрома деменции были установлены различная топография спектральной ЭЭГ-мощности и различные тенденции ее динамики по мере утяжеления синдрома деменции.
В частности, при болезни Альцгеймера на этапе умеренно выраженной деменции установлено резкое снижение спектральной мощности в a-диапазоне с наибольшим подавлением высокочастотных компонентов a-ритма. В q-частотном диапазоне отмечается заметное диффузное усиление мощности (по сравнению с возрастной нормой) во всех отделах мозга с пиком в центральных отведениях. Растет и спектральная мощность в D-частотном диапазоне, пик ее мощности приходится на лобно-центральные области. На стадии тяжелой деменции наблюдается полное выпадение высоко- и среднечастотных компонентов a-активности. Мощность в q- и D-частотном диапазоне, напротив, увеличивается, сопровождаясь генерализацией из центральных областей в теменные и лобные отделы.
В группе больных сенильной деменцией (на стадии умеренного слабоумия) отмечается подавление a-ритма в затылочной области, фокус его спектральной мощности (особенно низкочастотного компонента) смещается в теменно-центральные области. Кроме того, происходит смещение максимальной мощности в q- и D-частотном диапазоне в центральные и теменные области. По мере утяжеления деменции D-активность генерализуется, а ее фокус сдвигается из лобных в теменно-затылочные области. В a-частотном диапазоне наблюдается перераспределение мощности с более высокочастотных на менее высокочастотные компоненты при относительной сохранности последних даже на этапе тяжелой деменции.
Список используемой литературы
1. Гаврилова С.И. Психические расстройства в населении пожилого и старческого возраста (клинико-статистическое и клинико-эпидемиологическое исследование)//Дисс. ...докт. мед. наук. М., 1984; 403.
2. Калын Я.Б. Клиника инициальных проявлений и особенности последующего течения сенильной деменции//Дис. ...канд. мед. наук. М., 1990; 220.
3. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М., Изд-во МГУ 1973; 374.
4. Международная классификация болезней, 10-й пересмотр (МКБ-10). Пер. под ред. Нуллера Ю.Л. и Циркина С.Ю. СПб. 1994; 303.
5. Рощина И.Ф. Структура и динамика нейропсихологического синдрома при сенильной деменции. Дис. ...канд. психол. наук. М., 1993; 220.
6. Селезнева Н.Д. Сравнительно-возрастные особенности клиники и течения болезни Альцгеймера//Дисс. …канд. мед. наук. М, 1990; 213.
7. Штернберг Э.Я. Клиника деменций пресенильного возраста. М.: Медицина, 1967; 247.
8. Braak H., Braak E. The human enthorinal cortex: normal morphology and lamina-specific pathology in various diseases.//Neurosci Res 1991; 15: 6–31.
9. McKhann G., Drachman D., Folstein M., et al. Clinical diagnosis of Alzheimer`s disease: report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer`s disease//Neurology 1984; 146: 939–44.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
