3438 (694345), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Однако, в соответствии с действующим законодательством даже в том случае, если у застрахованного, находящегося за пределами его постоянного места жительства, с собой нет полиса ОМС, а есть только паспорт, он имеет право получить медицинскую помощь в другом городе.

В ситуации, связанной с необходимостью получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, гражданин указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в ТФОМС, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом обязательного медицинского страхования.

В 2007 году в территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС), их филиалы и страховые медицинские организации (СМО) 6 905 371 обращений граждан, из них количество обращений по поводу нарушения прав и законных интересов 115 930 или 1,7% от общего числа обращений.

Полис обязательного медицинского страхования – документ, подтверждающий право застрахованного по ОМС гражданина на получение бесплатной медицинской помощи в объеме действующих программ ОМС на всей территории Российской Федерации. Данное право закреплено Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», в соответствии с которым полис ОМС имеет силу на всей территории РФ. Любой отказ в оказании медицинской помощи по причине предъявления полиса, выданного вне территории обращения, неправомерен.

Полисы ОМС выдаются бесплатно:

• гражданам РФ, иностранным гражданам и лицам без гражданства, имеющим место жительства в населенном пункте, где оказывается медпомощь;

• не имеющим места жительства в населенном пункте, где оказывается медпомощь, гражданам РФ, иностранным гражданам и лицам без гражданства, работающим на предприятиях данного населенного пункта на основании соответствующих договоров.

Полис ОМС удостоверяет, что оплату оказанной пациенту медицинской помощи производит страховая компания, выдавшая полис.

Полис ОМС подлежит обязательной сдаче в страховую медицинскую организацию и обмену при перемене места работы, при увольнении с работы или уходе на пенсию с прекращением трудовой деятельности, при перемене места жительства, перемене имени и фамилии, при окончании срока действия полиса, если он не продлен.

При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы он обязан сдать администрации предприятия выданный ему ранее страховой медицинский полис и получить новый страховой полис у работодателя на другом месте работы. Работодатель обязан передать полис ОМС страховой медицинской организации не позднее 10 дней после увольнения работника. Неработающие граждане обязаны получать страховой полис ОМС самостоятельно.

В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя (работодателя или администрацию) известить об этом СМО в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховщик (СМО) обязан обеспечить застрахованного дубликатом полиса.

Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и территориальному фонду ОМС.

Основные вопросы организации системы ОМС:

Обязательное медицинское страхование осуществляется в форме договора между страхователем и страховой медицинской организацией (СМО). СМО в соответствии с действующим законодательством обязана защищать права и интересы застрахованных.

Основными вопросам организации системы обязательного медицинского страхования, призванными обеспечить выполнение Закона о медицинском страховании граждан Российской Федерации, являются:

• организация взаимодействия между субъектами обязательного медицинского страхования, в том числе организация взаимодействия со страховыми медицинскими организациями, медицинскими учреждениями, страхователями;

• организационно-методическое руководство деятельностью территориальных фондов обязательного медицинского страхования (территориальные фонды ОМС подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти);

• разработка нормативной правовой документации по вопросам организации ОМС, в том числе Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;

• защита прав и законных интересов граждан в системе ОМС, в том числе контроль объемов и качества оказания медицинской помощи в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС.

Субъекты медицинского страхования

В качестве субъектов медицинского страхования Законом РФ «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» определены гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователем при ОМС (плательщиком страховых взносов на ОМС) неработающего населения выступают исполнительной власти субъектов РФ;

работающего населения – организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие договор с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством РФ начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды ОМС.

Страховыми медицинскими организациями (страховщиками) выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься обязательным медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Обязанности страховой медицинской организации:

• информировать застрахованного о правах на получение бесплатных медицинских услуг, оказываемых по программе ОМС, о перечне медицинских учреждений, работающих в рамках системы ОМС, о порядке организации приема застрахованных, о правах пациента;

• выдавать страховые медицинские полисы с момента заключения договора медицинского страхования застрахованным (или страхователям). Сотрудник СМО должен предоставить застрахованному адрес и номера телефонов справочно-информационной службы СМО, которая обязана консультировать пациента в случае возникновения конфликтной ситуации при получении медицинской помощи и защищать права пациента. Производится регистрация обращений за медицинской помощью по полису ОМС, что позволяет правильно и в полном объеме профинансировать медицинское учреждение, работающее в рамках системы ОМС;

• контролировать объем, сроки и качество предоставляемой медицинской помощи;

• осуществлять прием обращений застрахованных граждан. Если в обращении гражданина содержится жалоба на недопредставление или несоблюдение условий оказания медицинской помощи, страховая медицинская организация обязана решить вопрос о сроках, месте и виде оказания гражданину необходимой медицинской помощи, либо дать мотивированный отказ;

• рассматривать претензии граждан к качеству медицинской помощи и к взиманию с них денежных средств при лечении по полису ОМС. Если у пациента есть претензии к работе СМО, необходимо обратиться в территориальный фонд ОМС в отдел по защите прав застрахованных граждан.

Ознакомиться с территориальной программой ОМС, конкретными видами и объемами медицинской помощи, перечнями жизненно-необходимых и важнейших лекарственных средств и перечнем учреждений здравоохранения, которые работают в системе ОМС каждого конкретного субъекта Российской Федерации, можно также в территориальном фонде обязательного медицинского страхования

Проблемы и перспективы развития системы ОМС в Российской Федерации. В условиях жесткого бюджетного дефицита организация системы обязательного медицинского страхования (ОМС) явилась эффективным политическим и экономическим решением, которое положило начало формированию принципиально новой системы правовых и финансовых отношений в сфере оказания медицинской помощи населению, а также более рациональному использованию имеющихся ресурсов здравоохранения.

За 5 лет практически с нуля организационно сформировалась и функционирует на территории всей страны система обязательного медицинского страхования. Она состоит из 90 территориальных фондов ОМС, 1176 филиалов, 424 страховых медицинских организаций (СМО), 18092 ЛПУ.

Полисами обязательного медицинского страхования обеспечено более 82% населения Российской Федерации. Создана и функционирует система сбора страховых взносов, учета и регистрации плательщиков взносов, численность которых составила 3,7 млн.

За неполные 5 лет реализации закона о медицинском страховании собрано более 90 млрд. руб. Из этой суммы страховые взносы за работающих составили почти 56 млрд. руб., платежи из бюджета на обязательное медицинское страхование неработающего населения - свыше 21 млрд. рублей. За счет взысканий штрафов, пеней с плательщиков, доходов от использования временно свободных средств привлечено почти 13 млрд. рублей.

Всего в систему здравоохранения за 5 лет дополнительно к бюджетным средствам направлено свыше 84 млрд. рублей, что составляет более 30 % всех расходов здравоохранения. Основная часть средств (72,4 млрд. руб.) была направлена на финансирование медицинской помощи в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования. На протяжении последних трех лет более 50% этих средств расходуется учреждениями здравоохранения на заработную плату медицинских работников, более 18% - на оплату медикаментов.

Только за текущий год Федеральным фондом ОМС оказана в виде субвенций финансовая помощь 88 субъектам Российской Федерации на общую сумму более 900 миллионов рублей. Кроме того, учитывая особую сложность и уникальность учреждений здравоохранения федерального уровня, им была выделена помощь на сумму свыше 107 миллионов рублей.

Следует отметить, что в Федеральном фонде около 3-х месяцев действует новый регламент работы Комиссии по субвенциям. Заседания Комиссии проводятся не реже 1 раза в 10 дней. В кризисных условиях нами принято решение о временном прекращении инвестиционной деятельности Федерального фонда, поэтому все накопленные за небольшой период деньги быстро распределяются в регионы.

Основным стратегическим направлением работы Федерального и территориальных фондов было и остается обеспечение выполнения Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан".

Однако даже в тех территориях, где закон исполняется, допускаются непозволительные вольности в его реализации. А в ряде территорий (Кировской, Смоленской областях, Эвенкийском АО) закон исполняется по-прежнему только в части сбора страховых взносов. Во многом данная ситуация обусловлена проводимой политикой властей всех уровней. Если на первом этапе реализации закона данную ситуацию можно было оценивать в определенной мере как положительную, т.к. она давала возможность выбора оптимальных вариантов, то в настоящее время она является тормозом в развитии системы обязательного медицинского страхования и осложняет принятие эффективных управленческих решений. Ввиду этого, проблема реализации закона остается сегодня задачей номер один.

В последнее время, в основном с территорий, настойчиво звучат голоса о необходимости пересмотра закона о медицинском страховании. В этих заявлениях Федеральный фонд усматривает политическую недальновидность, так как рассмотрение указанных изменений, в условиях кризиса и в условиях неполной реализации закона, в Государственной Думе Российской Федерации может вызвать прямо противоположный эффект. Любые изменения законодательства в настоящее время будут не созидательными, а ведущими к перестройке системы с обрывом всех налаженных связей. Стоит ли говорить, как эта перестройка отразиться на лечебных учреждениях. Мы признаем, что законодательство в области медицинского страхования надо совершенствовать, но процесс этот должен быть поступательным.

Одной из стратегических задач в ОМС является обеспечение конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь. С этой целью правительством РФ утверждена Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью. Данной программой впервые на уровне нормативного документа вводится понятие подушевого норматива финансирования здравоохранения.

Реализация территориальных программ в субъектах РФ позволит начать реальную реструктуризацию медицинской помощи.

Значительным тормозом для эффективного функционирования системы обязательного медицинского страхования является крайне недостаточный уровень финансового обеспечения системы. Обеспеченность одного жителя всеми средствами ОМС в 1997 г. составила в среднем по российской Федерации 199,9 рубля, при этом поступление страховых взносов в расчете на одного работающего составило 269,8, а платежей из бюджета на одного неработающего - только 81,2 руб. Потребность же по Программе госгарантий определена в размере 316,0 руб., т.е. фактическая обеспеченность почти на 40 % ниже потребности. И это несмотря на то, что впервые в 1997 году рост обеспеченности населения средствами обязательного медицинского страхования превысил темпы инфляционных процессов.

Характеристики

Список файлов реферата