95149 (682528), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

– поперечна ободова кишка прощупується у вигляді горизонтального циліндра в області мезогастрія вище пупка, діаметром 3,5–4 см.

– ободова висхідна кишка пальпується по зовнішньому краю правого прямого м’язу живота у вигляді вертикального циліндра в області діаметром 3,5–4 см.

– ободова низхідна кишка пальпується у по зовнішньому краю лівого прямого м’язу живота у вигляді вертикального циліндра в області діаметром 3,5–4 см.

– глибока пальпація навколопупкової ділянки:

– пальпація шлунка. Велика кривизна шлунка пальпується по обидві сторони від серединної лінії тіла на 2–3 см вище пупка. Воротар пальпується у трикутному просторі, що утворений нижнім краєм печінки справа від серединної лінії, серединною лінією тіла та поперечною лінією, проведеною на 3–4 см вище пупка в області правого прямого м’язу живота у вигляді циліндра з перистальтикою.

– перкусія печінки

Розмiри печiнки по Курлову наступнi:

– перший розмiр – 9 см

– другий розмiр – 8 см

– третiй розмiр – 7 см

– жовчний мiхур та підшлункова залоза пальпуються.

– перкусiя селезiнки по Х ребру:

– довжина 6 см,

– поперечник – 4 см.

При аускультацiї над дiлянкою живота вислуховуються кишковi шуми. Шум тертя очеревини не вислуховується.

Підшлункова залоза при пальпації не болюча. При глибокій пальпації вдається прощупати щільний тяж. Дещо підвищена шкірна чутливість в зоні Захар’їна – Геда (ділянка VII–X сегментів зліва). Симптом Мейо-Робсона (болючість при пальпації у лівому реберно-хребетному куті) негативний.

Групування симптомів у синдроми

На основі вище перерахованих скарг хворого, анамнезу захворювання, об’єктивного обстеження можна виділити наступні синдроми, що є характерними для виразкової хвороби дванадцятипалої кишки:

1. Больовий синдром є головним. В період загострення біль локалізується в епігастральній ділянці, має пристопоподібний характер, є періодичним і виникає через 1–2 год. після прийому їжі (пізні, голодні болі). Іррадіація болю в спину характерно для ускладнень з боку підшлункової залози.

2. Диспепсичний синдром включає печію, що є ведучим симптомом, нудоту, больовий і диспепсичний синдроми мають сезонний характер.

Диференціальна діагностика

Враховуючи, наявність спільних симптомів для виразки дванадцятипалої кишки та хронічного холециститу необхідно провести диференційну діагностику між цими захворюваннями.

Проте, для хронічного холециститу характерний приступоподібний характер болю, зокрема у правому підребер’ї, що іррадіює у праву лопатку, плече, шию. Больові приступи виникають, як правило після прийому жирної, смаженої їжі, алкоголю, часто супроводжуються нудотою, блювотою, гіркотою та сухістю в роті, чого не спостерігалось у обстежуваного хворого. При загальному огляді у хворих з хронічним холециститом можливе виявлення субіктеричності склер, чого не спостерігається в даного хворого. Для хронічного холециститу характерне виявлення таких симптомів при пальпаторному обстеженні: позитивний симптом Кера, Мерфі, Ортнера, болючість у точках Мюссі, Мак-Кензі. При лабораторному дослідженні у хворих на хронічний холецистит виявляють підвищення рівня білірубіну у крові, активності трансаміназ, фібрину, чого не виявлялось у обстежуваного хворого. У загальному аналізі крові для хронічного холециститу у період загострення характерно лейкоцитоз зі зміщенням вліво,

У обстежуваного хворого біль у епігастральній ділянці був періодичним, носив ниючий характер, пов’язувався з почуттям голоду, виникав уночі, що не характерно для хронічного холециститу. У пацієнта при перкусії живота відзначалась болючість у епігастральній ділянці (Симптом Менделя ІІ), при пальпаторному обстеженні – обмежена напруження м’язів живота та болючість у епігастральній ділянці та справа від середньої лінії живота. У лабораторних аналізах крові виявлено помірний еритроцитоз, що не спостерігається при хронічному холециститі.

Спільні симптоми також має виразкова хвороба шлунку, проте вона супроводжується ранніми болями, що виникають відразу після прийому їжі, з іррадіацією за груднину, в ділянку серця. Також відмічається відсутність ритмічності болю, що не спостерігалось в обстежуваного хворого. Для уточнення проводять ФГДС.

Виразкову хворобу ДПК поводять із панкреатитом, що також характеризується больовим синдромом, що локалізований в епігастрії, проте при панкреатиті провідними симптомом є оперізуючий біль, у верхній половинні живота з іррадіацією у ліву половину грудної клітки, поперек. Біль частіше виникає у другій половині дня і вночі, супроводжується нудотою, блюванням (що не приносить полегшення), проносом або закрепом (рідше).

Прийом їжі не приносить полегшення, а тільки посилює біль, тоді як для обстежуваного хворого характерні пізні та нічні болі, біль має ниючий характер, що знімається прийомом їжі, крім того для панкреатиту характерний + симптом Мейо-Робсона, якого не має в обстежуваного хворого та підвищення рівня діастази.

План додаткових методів обстеження

1. Загальний аналіз крові

2. Загальний аналіз сечі

3. Дослідження калу на приховану кров та я/г

4. Аналіз крові на визначення рівня глюкози

5. Біохімічний аналіз крові

6. Копро грама

7. Реакція Васермана

8. ЕКГ

9. Рентгеноскопія грудної клітки

10. Група крові та резус-належність

11. УЗД ОЧП

12. ФГДС

Результати додаткових методів обстеження

1. Загальний аналіз сечі 26.02.2009 р

Колір світло – жовтий

Прозорість прозора

Питома вага 1024

Білок не виявлено

Глюкоза не виявлено

Лейкоцити 4 в полі зору

Еритроцити 5 в полі зору

Солі оксалау +

Реакція (рН) 6,0

2. Біохімічний аналіз крові 26.02.2009 р

Білірубін загальний 9,4 мкмоль/л (8,5–20,5 мкмоль/л)

Прямий 1 мкмоль/л (0,85–5,1 мкмоль/л)

Непрямий 8,4 мкмоль/л (1,7–17,1 мкмоль/л)

Загальний білок 70 г./л (65–85 г./л)

Сечовина 8,5 ммоль/л (3,33–8,32 ммоль/л)

Тимолова проба 4 S-H (0–4 S-H)

Аланін-амінотрансфераза 0,4 ммоль/(год/л) (0,1–0,68)

Аспартат-амінотрансфераза 0,1 ммоль/(год/л) (0,1–0,45)

3. Загальний аналіз крові 26.02.2009 р

Гемоглобін 160 г./л (130–180 г./л)

Еритроцити 4 Т/л (4,0–5,0 х 10¹²/л)

Лейкоцити 6,3 Г/л (4,0–9,0 х 10⁹/л)

ШОЕ 10 мм/год (2–10 мм/год)

Палиякоядерні 2% (1–6%)

Сегментоядерні 72% (47–72%)

Еозинофільні 2% (0,5–5,0%)

Лімфоцити 31% (19–37%)

Моноцити 9% (3–11%)

4. УЗД ОЧП (26.02.09 р) – печінка дифузно збільшена за рахунок правої частини 14,6 см. Контури чіткі, рівні, край заокруглений. Паренхіма однорідна, середньої ехогеності, ущільнена. По всій поверхні множинні ехо+ конкременти. Жовчні протоки не розширені. Судинний малюнок підкреслений. Портальна і печінкова вени не розширені. Підшлункова залоза не збільшена. Структура дрібно-, крупнозерниста, ущільнена, ехогеність середня, контури чіткі не рівні.

Селезінка в нормі.

1. 5. ФГДС (20.02.09 р) – стравохід прохідний, слизова помірно гіперемована. Шлунок слизова помірно гіперемована, без ерозій. Дванадцятипала кишка–є виразковий дефект слизової оболонки, розміром 0,5–0,6 см.

Діагноз хворої людини

Згідно міжнародної статистичної класифікації хвороб 10-го перегляду (МСКХ-10, 1995 рік) можна виставити кінцевий діагноз: Виразка цибулини по малій кривизні 12ПК, середнього розміру (0,5–0,6 см), активна стадія (гостра виразка), середня ступінь важкості, фаза загострення.

Принципи та план лікування

У лікуванні хворого на виразкову хворобу виділяють два основних періоди:

• лікування активної фази захворювання (вперше діагностовано виразкову хворобу або її загострення).

• попередження рецидиву (профілактичне лікування).

Лікування в активній фазі захворювання включає наступні основні напрямки:

1. Етіологічне лікування.

• пригнічення хелікобактерної інфекції;

• усунення хронічного порушення дуоденальної прохідності;

• припинення паління та зловживання алкоголем;

• усунення факторів, що пошкоджують слизову оболонку ДПК

1. Лікувальний режим. Хворому необхідно забезпечити психічний і фізичний спокій. Доцільно рекомендувати вільний (IV) режим.

2. Лікувальне харчування. Дієта №1, що стимулює процеси репарації ураженої слизової оболонки, попереджує розвиток закрепів, відновлює апетит і має позитивний вплив на загальний стан хворого. Дієта №1 містить білків-110–120 г., жирів 110–120 г., вуглеводів 400–450 г. не рекомендується вживати гострі страви, мариновані і копчені продукти.

3. Фармакотерапія.

І. Засоби, що подавляють хелікобактерну інфекцію. Хворому призначено:

Трихопол

Rp.:Trichopoli 0.25

D.S. Приймати по 0,25 3 рази на день

Амоксіциклін

Rp.: Tab. Amoxacillini 0,5 №10

D.S. По 1 таб. 4 рази на день.

ІІ. Антисекреторні засоби (подавляють секрецію соляної кислоти, пепсина).

1). М-холінолітики: Платифілін:

Rp.: Sol. Plathyphyllini 0.2% – 1 ml

D.S. Вводити в/м’язево

2).Блокатори Н₂-гістамінових рецепторів). Фамотідін:

Rp.: Tab. Famotidini 0,02 №20

D.S. По 1 таб. 2 рази на день за 40 хв до прийому їжі.

3). Блокатори Н⁺ К⁺-АТФ-ази (протонової помпи) – омепразол (омез, лосек).

4). Антагоністи гастринових рецепторів (проглумід, мілід).

5). Антациди:

Альмагель (всередину по 2 чайні ложки 4 рази на день).

ІІІ. Гастроцитопротектори (підвищують резистентність слизової оболонки і дванацятипалої кишки).

1). Цитопротектори, що стимулюєть слизоутворення (карбеноксолон, синтетичні простагландини – енпростил, сайтотек).

2). Цитопротектори, що утворюють захисну плівку (сукралфат, де-нол, смекта)

3). Обволакуючі і в’яжучі засоби (вікалін, вікаір).

VI. Засоби, що нормалізують моторну функцію шлунка і ДПК (церукал, реглан, метоклопрамід, еглоніл, спазмолітики).

Папаверін:

Rp.: Sol. Papaverini 0.2% – 1,0 ml

D.S. Вводити в/м’язево

V. Репаранти

Облепіхове масло.

VI. Засоби центральної дії

Даларгін (в/в, в/м по 1 мг в 10 мл ізот. р-ну натрію хлориду 2 рази на день).

1. Фізіотерапія. У фазі загострення призначаються синусоїдальні модульовані струми, які мають анальгізуючу і протизапальну дію, покращують крово- і лімфообіг у гастродуоденальній зоні (призначають на епігастральну ділянку, тривалістю 6–8 хв, курс лікування 8–12 процедур). Використовується на епігастральну ділянку електрофорез деларгіна (щільність струму 0,06мА/см², тривалість – 20 хв, Курс лікування – 12 – 15 процедур).

2. Санаторно – курортне лікування. У фазі загострення не призначається.

3. Застосування мінеральних вод – рекомендуються маломінералізовані, без вуглекислого газу або з малим його вмістом, з перевагою гідрокарбонатного та сульфатного іонів, які мають слабкокислу або нейтральну, лужну реакцію. Це, зокрема, «Боржомі», «Ессентуки»№4, «Лужанська», «Березовська». Переважно використовуються злегка підігріті води (38–40 С)

Профілактика

Профілактичні заходи мають вирішальне значення у лікуванні хворих виразковою хворобою. Встановлено, що порушення функціонального стану вищих відділів ЦНС, гуморальна декомпенсація (зміни рівнів ацетилхоліна крові та холінестеразної активності), зниження тонусу і реактивності симпато-адреналової системи, секреторні порушення в шлунку, супутній гастрит, дисфункція підшлункової залози, функціональні та морфологічні порушення кишечника, дистонія судин в період реміссії. Усе викладене є патогенетичним обґрунтуванням профілактичного лікування хворих виразковою хворобою.

Профілактичне лікування проводять в умовах поліклініки або у санаторії-профілакторії, а також при можливості на бальнеологічному курорті. Важливими компонентами профілактичного лікування є:

• дотримання лікувальної дієти і режиму харчування;

• повна відмова від паління і вживання алкоголю; подовження часу сну до 9–10 годин;

• медикаментозне лікування, фізіотерапія; лікування супутньої патології.

Попередження рецидивів та ускладнень виразковою хворобою можливе тільки при кваліфікованому проведенні диспансеризації хворих:

• своєчасному виявленні хворих виразковою хворобою шляхом активного проведення цільових профілактичних оглядів;

• регулярне обстеження (два рази на рік) хворих на виразкову хворобу для оцінки динаміки виразкового процесу, виявлення ускладнень і супутніх захворювань;

• протирецидивне лікування;

• направлення хворих у санаторій, на курорти, стаціонарне лікування, МСЕК;

• санітарно-просвітня робота: пропаганда здорового способу життя, раціонального харчування, пояснення шкідливості харчування, вживання алкогольних напоїв;

Лікування даної хворої

1. Режим–палатний

2. Дієта – №1. Їжу дають у вареному, але в протертому вигляді. В раціон включають білий черствий хліб, супи з круп, овочів, добре розварені каші, картопляне пюре, негрубі сорти м’яса, птиці, риби (відварні, шматком), зрілі фрукти, ягоди в запеченому або відвареному вигляді, ягідні і фруктові соки, сир, молоко, омлети, пудинги та сирники. Ця дієта стимулює процеси репарації ураженої слизової оболонки, попереджує розвиток закрепів, відновлює апетит і має позитивний вплив на загальний стан хворого.

1. Rp.: Sol. Plathyphyllini 0.2% – 1 ml

D.S. Вводити в/м’язево

Характеристики

Список файлов реферата