95082 (682483), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Операция была впервые выполнена автором в 1884 году и уже в 1889 году Bassini доложил о менее чем 10 % рецидивов при одной смерти на 262 пластики. Для того времени это были неслыханно хорошие результаты. Операция выдержала испытание временем и даже в настоящее время является стандартом, с которым сравнивают результаты других пластик. Следует отметить, что широко используемые до настоящего времени пластики пахового канала по Halsted, Postempsky, McVay являются, по сути, модификациями способа Bassini. При этой операции используется передний паховый внебрюшинный доступ к грыжевому мешку. Параллельно и на 2 см. выше паховой складки рассекается кожа, подкожная клетчатка.
Кожный разрез при косой паховой грыже. Разрез производится на 2 см выше и параллельно паховой складке, приходясь своим центром на проекцию глубокого пахового кольца:
1 - проекция на кожу глубокого пахового кольца; 2 - паховая складка; 3 проекция на кожу поверхностного пахового кольца; 4 - кожный разрез
Производится продольный разрез апоневроза наружной косой мышцы живота по ходу его волокон на протяжении 6 - 8 см.
Отделение апоневроза наружной косой мышцы живота от жировой клетчатки и рассечение его вдоль волокон по направлению к медиальному краю наружного пахового кольца: 1 - апоневроз наружной косой мышцы живота: 2 - поверхностные нижние надчревные и поверхностные огибающие подвздошные сосуды (лигированы); 3 - семенной канатик; 4 - поверхностное паховое кольцо; 5 - подвздошно-паховый нерв.
Выделяется паховая связка на всем ее протяжении вплоть до наружной границы внутреннего отверстия пахового канала и сверху передняя поверхность внутренней косой и поперечной мышц живота.
Захватывается зажимами и отводится в сторону латеральный листок апоневроза наружной косой мышцы живота. Тупо разделяются рыхлые сращения между оболочкой семенного канатика и паховой связкой. Подвздошно-паховый и подвздошно-надчревный нервы идентифицируются, мобилизуются и смещаются во избежании их случайной травмы. Паховая связка обнажается на протяжении от глубокого пахового кольца до лонного бугорка с выделением ее наиболее утолщенного, расположенного в глубине края:
Выделение паховой связки и препаровка подвздошно-пахового нерва.
1 - внутренняя косая мышца живота; 2 - подвздошно-паховый нерв; 3 - паховая связка; 4 - семенной канатик; 5 - грыжевой мешок; 6 - подвздошно-надчревный нерв
Тупым путем обходится и берется на держалку семенной канатик. Выделение канатика удобнее проводить максимально медиально, в области наружного отверстия пахового канала. Семенной канатик отводится кверху и кнаружи. Производя тракцию канатика за держалку, ножницами или электорокоагулятором пересекаются волокна m. cremaster до внутреннего отверстия пахового канала.
Отделение внутренней поверхности апоневроза наружной косой мышцы живота от внутренней косой мышцы и проведение резиновой держалки под семенной канатик: 1 - внутренняя косая мышца живота; 2 - грыжевой мешок в толще семенного канатика; 3 - семенной канатик; 4 - резиновая держалка; 5 - внутренняя поверхность апоневроза наружной косой мышцы живота
При косой паховой грыже на протяжении 3 - 4 см рассекаются оболочки семенного канатика. Липомы семенного канатика выделяются до уровня внутреннего отверстия пахового канала, перевязываются и отсекаются. Грыжевой мешок выделяется до шейки.
Отделение семенного канатика от задней стенки пахового канала. Приподнимая канатик за держалку, его на всем протяжении отделяют от подлежащих тканей вместе с m. cremaster
1 - семенной канатик; 2 - мышца поднимающаяя яичко; 3 - задняя стенка пахового канала
Удаление липомы семенного канатика. Липома захватывается за жимом, целиком выделяется и удаляется. Для лучшей идентификации внутреннего пахового кольца в ряде случаев резецируется m. cremaster:
1 - липома семенного канатика; 2 - семенной канатик
Рассекая оболочки семенного канатика, разделяя проходящие среди оболочек сосуды находят грыжевой мешок. Мешок тщательно отделяют от оболочек, используя как острую (преимущественно), так и тупую диссекцию:
Расечение оболочек семенного канатика и начало выделения грыжевого мешка.
1 - рассеченные оболочки семенного канатика; 2 - грыжевой мешок
Варианты обработки грыжевого мешка
Возможны следующие варианты обработки грыжевого мешка.
Вариант 1 обработки грыжевого мешка
После выделения грыжевого мешка на его шейку можно наложить кисетный шов нерассасывающимся шовным материалом, без вскрытия грыжевого мешка. После этого мешок погружается в брюшную полость. Кисетный шов затягивают. Данный вариант обработки грыжевого мешка мы считаем предпочтительным и используем его практически при всех операциях по поводу паховых грыж
Наложение кисетного шва на шейку полностью выделенного грыжевого мешка с целью его последующей инвагинации (без резекции)
При такой инвагинации вместо "воронки" создается пробка, которая препятствует повторному грыжеобразованию
Вариант 2 обработки грыжевого мешка.
Грыжевой мешок вскрывается, содержимое его вправляется в брюшную полость, затем мешок прошивается у шейки нерассасывающимся шовным материалом, перевязывается, отсекается.
Вскрытие грыжевого мешка.
В случае, когда возникает необходимое:: во вскрытии грыжевого мешка, он растягивается между двумя зажимами, а стенка надсекается. Для того, чтобы убедится в отсутствии содержимого в мешке необходимо видеть, что бранши ножниц просвечивают через его стенку.
Прошивание у шейки вскрытого грыжевого мешка после его ревизии и отсутствии в нем содержимого.
Погружение содержимого грыжевого мешка в брюшную полость и прошивание его у шейки
Если в грыжевом мешке находится кишечная петля или сальник, они после отделения от стенок мешка погружаются в брюшную полость и удерживаются там пинцетом во время прошивания шейки мешка
Резекция грыжевого мешка после прошивания его шейки и перевязки ее
Вариант 3 обработки грыжевого мешка.
В некоторых случаях при широкой шейке грыжевого мешка на шейку накладывается кисетный шов, после чего грыжевой мешок отсекается. Возможно прошивание шейки грыжевого мешка после его закручивания.
Наложение кисетного шва на шейку грыжевого мешка изнутри
Прошивание шейки грыжевого мешка после предварительного закручивания его
Вариант 4 обработки грыжевого мешка.
В ряде случаев при небольшом грыжевом мешке возможно просто произвести его инвагинацию в брюшную полость без наложения каких-либо швов на его шейку. Данный тип обработки грыжевого мешка как правило используется при выполнении ненатяжных протезирующих пластик пахового канала.
Инвагинация грыжевого мешка в брюшную полость без предварительного наложения швов
Вариант 5 обработки грыжевого мешка
При пахово-мошоночных грыжах грыжевой мешок пересекается в верхней трети пахового канала. Проксимальная культя его выделяется до шейки, прошивается, перевязывается. Брюшина грыжевого мешка для предупреждения скопления жидкости в послеоперационном периоде рассекается вдоль на протяжении нескольких сантиметров.
Пересечение и резекция части грыжевого мешка при больших пахово-мошоночных грыжах
Грыжевой мешок пересекается. Проксимальная его часть обрабатывается по одному из вышеприведенных методов, а дистальная оставляется на месте, чтобы меньше травмировать окружающие ткани
Вариант 6 обработки грыжевого мешка.
При небольших прямых грыжах грыжевой мешок выделяется и погружается в брюшную полость.
Инвагинация грыжевого мешка при прямой паховой грыже
Сшивание (обработка) оболочек семенного канатика. Рассечение поперечной фасции.
Оболочки семенного канатика могут сшиваться отдельными или непрерывным швом, возможно не ушивать оболочки.
Ушивание оболочек семенного канатика после выделения и инвагинации (или резекции) грыжевого мешка. После обработки грыжевого мешка оболочки семенного канатика ушиваются непрерывным швом рассасывающейся нитью
При использовании большинства пластик пахового канала на всем протяжении рассекается поперечная фасция.
Рассечение поперечной фасции
После выделения грыжевого мешка задняя стенка пахового канала (поперечная фасция) рассекается на всем.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
