Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Размеры печени по Курлову: 9 х 8 х 7 см

Размер тупости селезенки по Образцову: 6 х 5 см

ПАЛЬПАЦИЯ: край печени - мягкий, безболезненный. Размеры печени не увеличены. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Система мочевыделения

Мочеиспускание безболезненное, 5-6 раз в сутки, обычной окраски. Дизурических расстройств нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Эндокринная система.

Вид больной соответствует возрасту и полу. Телосложение нормостеническое. Вторичные половые признаки развиты достаточно, волосяной покров распределен соответственно полу, выпадения волос нет. Видимые слизистые светло – розового цвета, без высыпаний. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, распространена равномерно. При пальпации щитовидная железа не увеличена, безболезненная, эластичная, подвижная. Патологические симптомы (Грефе, Мебиуса, Штельвага, Кохера, Дельримпля, Репрева-Мелехова, Илленка, Боткина, Краусса, «телеграфного столба») отсутствуют. Лицо симметричное, мимика не нарушена, глазные щели одинаковые, зрачки одинаковые, реакция на свет живая. Отеки отсутствуют. Потоотделение нормальное. Наличие угревидных, папулезных, пустулезных высыпаний, рубцов, следов расчесов на коже не найдено.

Нервно-психическая сфера

Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается с врачом. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способна долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект соответствует уровню образования. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное. Головных болей, головокружений, обмороков нет. Дермографизм красный, нестойкий. Движения в здоровых конечностях сохранены. Сухожильные рефлексы сохранены. Чувствительность не нарушена.

6. Анализы и специальные методы исследования

Клинический анализ крови от 22.09.10

эритроциты 4.6*10г/л,

Нв-132 г/л,

лейкоциты-4.8*10/л

эозинофилы-2 %,

палочкоядерные нейтрофилы-3%,

сегментоядерные-59%,

моноциты-5%,

лимфоциты-31%,

СОЭ-3 мм.ч

Заключение: норма

Общий анализ мочи от 22.09.10

Цвет – соломенно-желтый

Удельный вес -1019

Реакция – с/к

Белок - отр

Глюкоза- отр

Лейкоциты – 2-3 в п.з.

Заключение: норма.

Сахар в крови 22.09.10г.

Глюкоза в кр. - 19 ммоль/л

Заключение: гипергликемия.

Анализ крови на глюкозу от 23.09.10

8˚˚ Глюкоза крови – 9,06 ммоль/л

11˚˚ Глюкоза крови – 15,02 ммоль/л

20˚˚ Глюкоза крови – 10,2 ммоль/л

23˚˚ Глюкоза крови – 9,2 ммоль/л

Заключение: гипергликемия.

Анализ крови на глюкозу от 27.09.10

8˚˚ Глюкоза крови – 8,03 ммоль/л

11˚˚ Глюкоза крови – 13,08 ммоль/л

20˚˚ Глюкоза крови – 9,05 ммоль/л

23˚˚ Глюкоза крови – 8,01 ммоль/л

Заключение: гипергликемия.

Анализ крови на глюкозу от 30.09.10

8˚˚ Глюкоза крови – 7,01 ммоль/л

11˚˚ Глюкоза крови – 8,8 ммоль/л

20˚˚ Глюкоза крови – 8,00 ммоль/л

23˚˚ Глюкоза крови – 7,05 ммоль/л

Заключение: гипергликемия

Анализ крови на глюкозу от 06.10.10

8˚˚ Глюкоза крови – 6,08 ммоль/л

11˚˚ Глюкоза крови – 4,8 ммоль/л

20˚˚ Глюкоза крови – 7,2 ммоль/л

23˚˚ Глюкоза крови – 8,0 ммоль/л

Заключение: гипергликемия

ЭКГ от 23.09.10г.

Заключение: Синусовый ритм с ЧСС 65 в мин. ЭОС отклонена влево. Нарушение процессов реполяризации нижней стенки.

Консультация окулиста 27.09.10

Глазное дно: ГД бледно-розовое, контуры чёткие, вены расширены, полнокровны.

Заключение: начальные проявления диабетической ангиопатии сетчатки.

Консультация невролога 27.09.10

Заключение: диабетическая полинейропатия.

7. Дневник

24.09.10

Больная предъявляет жалобы на – слабость, периодическое онемение нижних конечностей, особенно левой, чувство ползания мурашек по ногам, судороги ног, периодические боли в икроножных мышцах.

Объективно: состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы бледно-розовые. Отеков нет. ЧД = 18/минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Ps = 72/минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. При аускультации сердца – тоны ясные, ритмичные. ЧСС=82уд./мин. Шумов нет. Язык чистый, не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул в норме. Диурез около 1,5л., самостоятельный.

Назначения: лечение по листу назначений продолжать.

от 23.09.10

Rp:

NovoRapid 4 ED

D.S: За 20 минут до еды 3 раза в день подкожно.

От 24.09.10

Rp:

Sol. Actovegini 5 ml

D.S: Добавить в 200,0 мл физ. р-ра в/в капельно № 10

25.09.10

Больная предъявляет жалобы на – слабость, периодическое онемение нижних конечностей, особенно левой, чувство ползания мурашек по ногам, судороги ног, периодические боли в икроножных мышцах.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. ЧД = 17/минуту. В легких дыхание везикулярное над всей поверхностью, хрипов нет. Ps=76/минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, дефицита пульса нет. АД = 120/80 мм.рт.ст. При аускультации сердца – выслушиваются тоны, ритм работы сердца правильный, ЧСС=76уд./мин. Шумов нет. Язык чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул в норме 1р/д. Мочеиспускание безболезненное. Диурез около 1,5л., самостоятельный.

Назначения:

Rp:

NovoRapid 4 ED

D.S: За 20 минут до еды 3 раза в день подкожно.

От 25.09.10

Rp:

Biosulin N 2 ED

D.S: В 22.00 подкожно.

От 24.09.10

Rp:

Sol. Actovegini 5 ml

D.S: Добавить в 200, 0 мл физ. р-ра в/в капельно № 10

27.09.10

Больная предъявляет жалобы на – слабость, периодическое онемение нижних конечностей, особенно левой. Отмечает значительное улучшение общего самочувствия.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Видимые слизистые влажные, бледно-розовые. ЧД=16/минуту. В легких дыхание везикулярное, над всей поверхностью. Ps=80/минуту, ритмичный, дефицита пульса нет. АД = 120/80 мм.рт.ст. При аускультации сердца – выслушиваются тоны, ритм правильный, ЧСС=80уд./мин. Шумов нет. Язык не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул в норме 1р/д. Диурез около 1,5л., самостоятельный, безболезненный.

Назначения:

Rp:

NovoRapid 4 ED

D.S: За 20 минут до еды 3 раза в день подкожно.

От 27.09.10

Rp:

Levemir 3 ED

D.S: В 22.00 подкожно.

От 24.09.10

Rp:

Sol. Actovegini 5 ml

D.S: Добавить в 200,0 мл физ. р-ра в/в капельно № 10

28.09.10

Больная предъявляет жалобы на – периодическое онемение нижних конечностей, особенно левой. Отмечает значительное улучшение общего самочувствия.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Видимые слизистые влажные, бледно-розовые. ЧД=16/минуту. В легких дыхание везикулярное, над всей поверхностью. Ps=80/минуту, ритмичный, дефицита пульса нет. АД = 120/80 мм.рт.ст. При аускультации сердца – выслушиваются тоны, ритм правильный, ЧСС=80уд./мин. Шумов нет. Язык не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул в норме 1р/д. Диурез около 1,5л., самостоятельный, безболезненный.

Назначения: Лечение то же.

29.09.10

Больная предъявляет жалобы на – периодическое онемение нижних конечностей, особенно левой. Отмечает значительное улучшение общего самочувствия.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Видимые слизистые влажные, бледно-розовые. ЧД=18/минуту. В легких дыхание везикулярное, над всей поверхностью. Ps=71/минуту, ритмичный, дефицита пульса нет. АД = 120/80 мм.рт.ст. При аускультации сердца – выслушиваются тоны, ритм правильный, ЧСС=80уд./мин. Шумов нет. Язык не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул в норме 1р/д. Диурез около 1,5л., самостоятельный, безболезненный.

Назначения: Лечение то же.

30.09.10

Больная предъявляет жалобы на – периодическое онемение нижних конечностей, особенно левой. Отмечает значительное улучшение общего самочувствия.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Видимые слизистые влажные, бледно-розовые. ЧД=18/минуту. В легких дыхание везикулярное, над всей поверхностью. Ps=75/минуту, ритмичный, дефицита пульса нет. АД = 120/80 мм.рт.ст. При аускультации сердца – выслушиваются тоны, ритм правильный, ЧСС=80уд./мин. Шумов нет. Язык не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул в норме 1р/д. Диурез около 1,5л., самостоятельный, безболезненный.

Назначения: Лечение то же.

01.10.10

Больная предъявляет жалобы на – периодическое онемение нижних конечностей, особенно левой. Отмечает значительное улучшение общего самочувствия.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Видимые слизистые влажные, бледно-розовые. ЧД=18/минуту. В легких дыхание везикулярное, над всей поверхностью. Ps=75/минуту, ритмичный, дефицита пульса нет. АД = 120/80 мм.рт.ст. При аускультации сердца – выслушиваются тоны, ритм правильный, ЧСС=80уд./мин. Шумов нет. Язык не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул в норме 1р/д. Диурез около 1,5л., самостоятельный, безболезненный.

Назначения: Лечение то же.

02.10.10

Больная предъявляет жалобы на – периодическое онемение нижних конечностей, особенно левой. Отмечает значительное улучшение общего самочувствия.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Видимые слизистые влажные, бледно-розовые. ЧД=18/минуту. В легких дыхание везикулярное, над всей поверхностью. Ps=75/минуту, ритмичный, дефицита пульса нет. АД = 120/80 мм.рт.ст. При аускультации сердца – выслушиваются тоны, ритм правильный, ЧСС=80уд./мин. Шумов нет. Язык не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул в норме 1р/д. Диурез около 1,5л., самостоятельный, безболезненный.

Назначения: Лечение то же.

04.10.10

Больная предъявляет жалобы на – периодическое онемение нижних конечностей, особенно левой. Отмечает значительное улучшение общего самочувствия.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Видимые слизистые влажные, бледно-розовые. ЧД=18/минуту. В легких дыхание везикулярное, над всей поверхностью. Ps=75/минуту, ритмичный, дефицита пульса нет. АД = 120/80 мм.рт.ст. При аускультации сердца – выслушиваются тоны, ритм правильный, ЧСС=80уд./мин. Шумов нет. Язык не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул в норме 1р/д. Диурез около 1,5л., самостоятельный, безболезненный.

Назначения: От 04.09.10

Rp:

Sol. Trentali 10 ml

D.S: Добавить в 250, 0 мл физ. р-ра в/в капельно № 3

Остальное лечение то же.

05.10.10

Больная предъявляет жалобы на – периодическое онемение нижних конечностей, особенно левой. Отмечает значительное улучшение общего самочувствия.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Видимые слизистые влажные, бледно-розовые. ЧД=18/минуту. В легких дыхание везикулярное, над всей поверхностью. Ps=75/минуту, ритмичный, дефицита пульса нет. АД = 120/80 мм.рт.ст. При аускультации сердца – выслушиваются тоны, ритм правильный, ЧСС=80уд./мин. Шумов нет. Язык не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул в норме 1р/д. Диурез около 1,5л., самостоятельный, безболезненный.

Назначения: Лечение то же продолжить.

06.10.10

Жалоб нет.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Видимые слизистые влажные, бледно-розовые. ЧД=18/минуту. В легких дыхание везикулярное, над всей поверхностью. Ps=75/минуту, ритмичный, дефицита пульса нет. АД = 120/80 мм.рт.ст. При аускультации сердца – выслушиваются тоны, ритм правильный, ЧСС=80уд./мин. Шумов нет. Язык не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул в норме 1р/д. Диурез около 1,5л., самостоятельный, безболезненный.

Назначения: Подготовка к выписке. Следовать рекомендациям врача.

8. Клинический диагноз

Основной: Сахарный диабет І типа (LADA) средней степени тяжести. Декомпенсация.

Осложнения основного: Диабетическая полинейропатия. Диабетическая ангиопатия сетчатки.

Характеристики

Список файлов реферата