94885 (682357), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Постжелтушный период.
Основным клиническим симптомом этого периода является гепатомегалия. Размеры печени уменьшаются медленно. Взрослый или ребенок чувствуют себя вполне здоровыми, но у них сохраняются изменения ряда биохимических показателей крови (повышение уровня связанного билирубина, активности ферментов, снижение осадочных проб). Период реконвалесценции у большинства детей и взрослых характеризуется нормализацией размеров печени, восстановлением ее функции и вполне удовлетворительным состоянием. Продолжительность этого периода — около 2-3 месяцев и может удлиниться до 3-6 месяцев.
Классификация вирусных гепатитов.
Тяжесть течения болезни следует оценивать в начальном периоде, но не раньше, чем разовьются все клинические симптомы заболевания. При оценке формы тяжести принимают во внимание:
степень выраженности общей интоксикации;
состояние печени (параллельно интоксикации);
степень выраженности желтухи;
результаты биохимических исследований.
Легкая типичная форма характеризуется слабо выражеными симптомами интоксикации и нарушением общего состояния; незначительными субъективными жалобами, умеренной желтухой с длительностью 1-2 недели, небольшим увеличением печени (до 2-3 см), редко селезенки. Моча темная, кал ахоличный в течение 1-1,5 недели. В сыворотке крови содержание общего билирубина не выше 85 мкмоль/л у детей и 100 мкмоль/л у взрослых. При повышении в 2-5 раз уровня АлАТ и АсАт в крови показатели протеинограммы и сулемовой пробы, а также протромбиновый индекс остаются без существенных отклонений от нормы. Показатели тимоловой пробы умеренно повышены.
Среднетяжелая форма характеризуется умеренно выраженной интоксикацией. Желтуха более интенсивная и продолжительная — 2-3 недели. Печень выступает из-под подреберья на 3-5 см. Окраска кала и мочи изменена до 2-2,5 недели. Уровень общего билирубина у детей от 85 до 200 мкмоль/л, у взрослых — от 100 до 200 мкмоль/л. Активность ферментов АлАТ и АсАТ в крови превышает норму в 5-10 раз. Протромбиновый индекс снижен до 70-60 %, сулемовый титр — до 1,6 ед. Показатели тимоловой пробы значительно повышаются особенно у больных с BГA.
Тяжелая форма встречается почти исключительно при BГB и BГD. При этой форме на первый план выступают симптомы интоксикации. С появлением желтухи симптомы интоксикации не только не ослабевают, но даже могут усиливаться. Отмечаются апатия, заторможенность, повторная рвота, у маленьких детей — тахикардия, геморрагические высыпания, носовые кровотечения, пастозность тканей, значительно снижается диурез, у детей старшего возраста — брадикардия. Взрослые больные в одних случаях эйфоричны, в других — сонливы, вялы, адинамичны. Желтуха интенсивная и сохраняется 3-4 недели.
Печень определяется из подреберья на 5-7 см и более. Моча темная, кал обесцвеченный до 3-3,5 недели. Уровень общего билирубина больше 200 мкмоль/л, иногда достигает 400 мкмоль/л. Однако, как при легкой и среднетяжелой формах превалирует связанный (прямой) билирубин. АлАТ и АсАТ в крови превышают норму в 10 раз и более. Протромбиновый индекс падает до 50-40 %, сулемовый титр — до 1,4 ед. Значительно повышается уровень тимоловой пробы и содержание бета-липопротеидов.
Злокачественная форма (фульминантная, гепатодистрофия, массивный и субмассивный некроз) встречается практически только при BГB и особенно часто у детей раннего возраста. Наряду с выраженной симптоматикой со стороны центральной нервной системы (прекома, кома I и II степени) имеет место уменьшение размеров печени. Из биохимических показателей наибольшее значение для диагностики и прогноза течения злокачественной формы имеет билирубин-ферментная и билирубин-протеиновая диссоциация, а также снижение протромбинового индекса ниже 30-20 %. Прогноз при данной форме болезни очень плохой.
Субклиническая (инапарантная) форма. Для этой атипичной формы болезни характерно полное отсутствие клинических проявлений болезни. Диагноз ставится контактным в очагах инфекции, у которых при обследовании определяются кратковременное повышение активности ферментов и положительная серологическая реакция.
Безжелтушная форма (атипичная). К безжелтушным относятся формы, при которых отсутствуют клинические и лабораторные признаки желтухи. Симптомы интоксикации в преджелтушном периоде отсутствуют или слабо выражены. В желтушный период сохраняется гепатомегалия, изменений окраски мочи и кала практически не наблюдается. Из биохимических методов исследования наибольшее значение имеет определение активности ферментов АлАТ и АсАТ, уровень которых повышается в 3-5 раз выше нормы. Содержание общего билирубина в сыворотке крови не выше 20 мкмоль/л. Появление в сыворотке крови связанного билирубина отмечается в 30-35 % случаев.
Стертая форма (атипичная). Симптомы преджелтушного и желтушного периодов слабо выражены. Желтуха может быть общей, но держится кратковременно — в течение суток, а потом сохраняется только субиктеричность склер. Чаще желтуха носит локальный характер — окрашиваются в желтый цвет только склеры или наряду с ними кожа мочек ушей, носогубного треугольника, живота, подмышечных и паховых областей. Край печени определяется из подреберья на 2-3 см. С большим постоянством, но кратковременно (до 3-4 дней) появляются темная моча и обесцвеченный кал. Билирубин сыворотки крови повышается до 40 мкмоль/л, активность ферментов — в 3-5 раз.
Холестатическая форма (атипичная). По своим проявлениям в преджелтушном периоде, как правило, соответствует среднетяжелой форме вирусного гепатита. С момента появления желтухи симптомы интоксикации уменьшаются, а затем исчезают. Желтушность кожи и склер продолжает нарастать и достигает значительной интенсивности. У больных появляется и усиливается зуд кожных покровов, в силу чего на коже имеются расчесы. Печень увеличивается умеренно, безболезненная или малоболезненная при пальпаци. Моча интенсивно темная, кал ахоличный. Количество общего билирубина повышается до 300 мкмоль/л, превалирует связанный билирубин. Активность ферментов АлАТ и АсАТ невелика (увеличиваются в 2-3 раза).
Значительно повышены цифры биохимических показателей, отражающих холестаз (щелочной фосфатазы, альдолазы, холестерина и т. д.). Особенности вирусного гепатита В у детей первого года жизниДети первого года жизни болеют преимущественно гепатитом В. Удельный вес гепатита С и Е не установлен. Гепатит А практически не встречается. Гепатит протекает тем тяжелее, чем моложе ребенок. Летальность от вирусного гепатита в несколько раз превышает летальность в других возрастных группах (соответственно 0,03-25 %).
Клинические особенности. Температурная реакция короткая — 1-2 дня. Нередко симптомы преджелтушного периода слабо выражены и проходят незамеченными, и родители замечают изменение окраски мочи и кала, желтушное окрашивание склер и кожи. Чаще, чем у старших детей, наблюдается в течение 2-3 дней кишечная дисфункция. Стул жидкий, без патологических примесей. Интенсивность желтухи и билирубинемия не имеют паралеллизма (из-за более трудного прокрашивания кожи). Желтуха держится более длительно, дольше сохраняются гепатомегалия и симптомы интоксикации. Длительно сохраняются биохимические отклонения. Более значительно снижение протромбинового индекса. Чаще развивается злокачественная форма болезни.
При всех вирусных гепатитах отмечаются следующие исходы:
выздоровление;
фиброз печени — выздоровление с «анатомическим дефектом»;
манифестация поражений желчевыводящих путей — дискинетические или воспалительные изменения билиарного тракта;
манифестация гепатозов — синдромы Жильбера, Дабина-Джонсона, Ротора.
Дополнительно при BГB, BГD, BГC, BГF и BГG имеют место:
переход в хроническую форму;
формирование вирусоносительства;
летальный исход.
Летальный исход может быть и при BГE у беременных в III триместре беременности. Диагностика и дифференциальная диагностика вирусных гепатитов. Диагностика вирусного гепатита основывается на клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Решающее значение в расшифровке этиологии заболевания и прогнозе течения болезни принадлежит серологической диагностике. Основные диагностические маркеры вирусных гепатитов различной этиологии представлены.
В преджелтушном периоде чаще всего ошибочно ставится диагноз ОРВЗ. При этом следует учитывать, что катаральные явления при вирусном гепатите слабо выражены либо отсутствуют вообще. А такие симптомы, как выраженная астения, боли в животе и рвота на фоне снижения температуры, не характерны для ОРВЗ, тем более увеличение печени на фоне «улучшения состояния» (снижение температуры, уменьшение катаральных явлений). В отличие от пищевой токсикоинфекции, рвота при вирусном гепатите не бывает частой, жидкий стул наблюдается редко и в основном у детей раннего возраста.
Иногда в преджелтушном периоде бывают довольно сильные боли в животе, что заставляет исключать острый аппендицит. В отличие от острого аппендицита, боли при гепатите локализуются в правом подреберье, а не в правой подвздошной области. Нехарактерны для аппендицита изменения со стороны крови. Сходны симптомы преджелтушного периода и с симптомами, которые могут быть при глистной интоксикации, однако для последнего состояния характерны такие жалобы на протяжении длительного времени (недели, месяцы).
Наиболее информативным лабораторным тестом в этом периоде для вирусного гепатита будет повышение активности АлАТ и альдолазы. Повышение тимоловой пробы — также надежный тест в преджелтушном периоде вирусного гепатита А и вирусного гепатита Е. В желтушном периоде прежде всего необходимо решить вопрос, с каким видом желтухи вы имеете дело — с печеночной, надпеченочной или подпеченочной.
Надпеченочные (гемолитические) желтухи.
При надпеченочных (гемолитических) желтухах обычно отмечается гемолитическая анемия, более выраженное увеличение селезенки, тогда как размеры печени могут оставаться нормальными, отсутствуют клинические признаки печеночной интоксикации, цвет кала обычный или более интенсивный, моча остается светлой. В сыворотке крови повышена концентрация несвязанного билирубина (свободного). Другие функциональные пробы не изменены. Активность ферментов в крови остается нормальной или очень умеренно повышенной, снижен уровень Нb и количество эритроцитов, высокий ретикулоцитоз, снижена осмотическая стойкость эритроцитов.
Трудности представляют гемолитические желтухи, длительно протекающие с элементами холестаза за счет закупорки выводных протоков сгустившейся желчью. При печеночных (паренхиматозных) желтухах острый гепатит А в первую очередь необходимо дифференцировать с другими вирусными гепатитами: ВГВ, ВГС, ВГС и ВГД. Основные дифференциально-диагностические критерии этих гепатитов приведены.
Печеночные желтухи.
Необходимо дифференцировать ВГ с наследственными гепатитами, такими, как синдром Жильбера, Криглера-Найяра, Дабина-Джонсона и Ротора. При синдроме Жильбера нарушен захват билирубина — в крови накапливается свободный билирубин, при этом другие функции печени не нарушаются и никаких клинических проявлений, кроме слабой желтушности кожи и умеренной желтушности склер, практически нет. Проявиться может в молодом возрасте.
Синдром Криглера-Найяра. Нарушен процесс конъюгации (связывание в гепатоцитах с глюкуроновой кислотой свободного билирубина), в сыворотке крови также накапливается свободный билирубин. В отличие от синдрома Жильбера, синдром Криглера-Наджара, протекает очень тяжело и заканчивается летально в первые недели жизни ребенка.
Синдром Дабина-Джонсона и Ротора — наследственный доброкачественный гепатоз, при котором нарушена экскреция печеночного (связанного) билирубина из гепатоцита в желчные протоки. Отмечается желтуха без каких-либо других клинических симптомов и нарушений функций печени. У детей старшего возраста возникает необходимость дифференцировать вирусный гепатит с ангиохолециститомангиохолециститом или ангиогепатохолециститом. В отличие от вирусного гепатита, характер болей при ангиохолецистите другой: более выражен болевой синдром, и боли носят приступообразный характер. Отмечается непереносимость определенного вида пищи, особенно жирной, длительный субфебрилитет.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
