Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Биохимическое исследование крови:

Показатель	Результат	Значение	Единицы
Билирубин общий	12,3	N (5,13-20,5)	мкмоль/л
Глюкоза	5,29	N (4,2-6,1)	ммоль/л
Калий	5,79	> N (3,6-6,1)	ммоль/л
Креатинин	10	N (ж 55-97, м 60-115)	мкмоль/л
Мочевина	5,04	N (2,0-8,3)	ммоль/л
Общий белок	71,5	N (65-85)	г/л
Общий холестерин	5,07	N (2,8-6,0)	ммоль/л

Коагуляционный гемостаз:

ПТИ - 104 % (N=70-120%)

АПТВ 38,6 с (N=28-40 с)

Липидограмма с антиоксидантным статусом:

Результаты		Пациент	Норма
Общий холестерин	Моль/л	4,95	<5,0
Триглицериды	Моль/л	2,7	<1,77
Холестерин ЛПНП	Моль/л	2,62	<3,0
Холестерин ЛПВП	Моль/л	1,1	Муж. > 1,0 Жен. > 1,2
Коэффициент атерогенности	ед.	3,5	<4
Глутатионпероксидаза плазмы	ед.	42	>50
Окисляемость ЛПНП	мкМоль/л	82	<70
SH - группы белков	мкМоль/л	410	>450
Индекс риска ИБС	ед.	2,4	<3,0

Изолированная гипертриглицеридемия. АО-статус снижен. Окисляемость липопротеинов умеренно повышена.

Заключение:

Ритм синусовый, ЧСС 63 в минуту, электрическая ось отклонена влево - зубец R в I отведении превышает зубцы R во II и III стандартных отведениях, комплекс QRS в III стандартном отведении отрицательный (преобладает зубец S), в aVL зубец R высокий, почти равен зубцу R в I стандартном отведении. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса - расширенный комплекс QRS и раздвоенный зубец R во втором стандартном отведении. Признаки гипертрофии левого желудочка - увеличение зубца R в левых грудных отведениях V_4-5.

Заключение:

Признаки атеросклероза аорты. Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка с нарушениями диастолической функции. Зона гипокинезии в базальном сегменте нижней стенки левого желудочка.

Заключение:

Тип кровоснабжения сердца правильный.

Ствол левой коронарной артерии.

Передняя межжелудочковая ветвь - стеноз 75% 1-2 сегментов, субокклюзия устья и проксимальной части 1 диагональной ветви,

Огибающая артерия - сегментарный стеноз проксимального и среднего сегмента 75%, субокклюзия 1 ВТК со слабой дистальной перфузией

Правая коронарная артерия.

Стеноз проксимального сегмента и среднего сегмента 70-75%, перетоки в правую межжелудочковую ветвь до уровня средней трети, окклюзия устья задней межжелудочковой ветви.

Клинический диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III функциональный класс. Перенесенный инфаркт миокарда (2006). Гипертоническая болезнь III стадия, 2 степень, очень высокий риск. Хроническая сердечная недостаточность 1 стадия.

Обоснование клинического диагноза.

Диагноз ИБС, стабильная стенокардия напряжения III функционального класса поставлен на основании:

жалоб больного на периодические давящие боли за грудиной, иррадиирущие в правое плечо, появляющиеся при физической и эмоциональной нагрузке, купирующиеся принятием 10-12 таблеток нитроглицерина в сутки и смешанную одышку при ходьбе на 300 метров,

данных анамнеза - приступы носят постоянный характер, существуют 1,5 года, боли не учащались и не усиливались за последнее время, на основании выписок из истории болезни - при выполнении суточного мониторирования депрессия сегмента ST, соответствующая III функциональному классу ССН.

физикальных методов исследования - при аускультации: приглушение I тона на верхушке, при перкуссии: смещение левой границы сердца до срединно-ключичной линии;

инструментальных методов исследования - ишемические изменения на ЭКГ (высокий заостренный зубец Т в V_3-5), нагрузочных проб - тредмил-тест (депрессия сегмента ST, положительный стесс-тест, типичный для ишемии), на основании коронарной ангиографии - окклюзия правой коронарной артерии 70-75%, стеноз передней межжелудочковой ветви 75%, окклюзия устья задней межжелудочковой ветви.

Диагноз перенесенный инфаркт миокарда поставлен на основании:

жалоб больного на периодические давящие боли за грудиной, появляющиеся при физической и эмоциональной нагрузке и смешанную одышку;

данных анамнеза - в 2006 году возникла давящая боль за грудиной с иррадиацией в правое плечо, средней интенсивности, сопровождавшаяся смешанной одышкой, был поставлен диагноз ИБС, острый инфаркт миокарда, больной был госпитализирован в кардиологическое отделение МСЧ № 2;

физикальных методов исследования - при аускультации: приглушение I тона на верхушке, при перкуссии: смещение левой границы сердца до срединно-ключичной линии;

инструментальных методов исследования - ЭКГ: сглаженный зубец Т в III стандартном отведении, расширенный комплекс QRS в III стандартном отведении и в aVF, на ЭхоКГ выявлена зона гипокинезии в базальном сегменте нижней стенки левого желудочка, на основании коронарной ангиографии - окклюзия правой коронарной артерии 70-75%, стеноз передней межжелудочковой ветви 75%, окклюзия устья задней межжелудочковой ветви.

Диагноз гипертоническая болезнь III стадии, 2 степени, очень высокого риска поставлен на основании:

жалоб больного на повышение артериального давления до 170 и 100 мм рт. ст.;

данных анамнеза - ишемическая болезнь сердца с 2006 года

физикальных методов исследования - смещение левой границы сердца до срединно-ключичной линии;

инструментальных методов исследования - на ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка - увеличение зубца R в левых грудных отведениях V_4-5 и блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса - расширенный комплекс QRS и раздвоенный зубец R во втором стандартном отведении_, на ЭхоКГ так же выявлена умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка и зона гипокинезии в базальном сегменте нижней стенки левого желудочка;

III стадия - на основании анамнеза - отмечалось повышение артериального давления до 170 и 100) (2 степень), на основании физикальных методов исследования - при перкуссии - левая граница сердца незначительно смещена влево (на уровне срединно-ключичной линии в V межреберье - признак гипертрофии левого желудочка), ослабление I тона над верхушкой сердца, на основании инструментальных методов исследования - ЭхоКГ - умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка, атеросклероз сосудов при триплексном сканировании, на основании лабораторных методов исследования - липидный спектр - умеренная гипертриглицеридемия. Таким образом, существуют признаки осложнений гипертонической болезни - поражение органов мишеней (гипертрофия левого желудочка, атеросклероз).

Очень высокий риск - в связи с III стадией артериальной гипертензии, наличием поражений органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, атеросклероз), наличие сопутствующих заболеваний - стабильная стенокардия напряжения, факторов риска (мужчина, старше 55, курит).

Диагноз хроническая сердечная недостаточность I стадии поставлен на основании:

жалоб больного на одышку, длящуюся 5-7 минут, возникающую при умеренной физической нагрузке (быстрая ходьба, подъем по лестнице), быстрая утомляемость;

данных анамнеза - умеренная физическая нагрузка (быстрая ходьба, подъем в гору) с сопровождается одышкой, длящейся 5-7 минут после прекращения нагрузки; приступов удушья, проявлений экстрасистолии никогда не возникало;

физикальных методов исследования - смещение левой границы сердца до срединно-ключичной линии; признаков застойных явлений нет - печень не увеличена, асцита, периферических отеков, и набухания шейных вен нет, дыхание везикулярное, хрипов нет;

инструментальных методов исследования - на ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка - высокий зубец R в V_5,6> R в V₄, депрессия сегмента ST ниже изолинии более 1,5 см в V_5,6, широкий, зазубренный зубец Р во II, III, aVF - признак гипертрофии левого предсердия, на ЭхоКГ так же выявлена умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка.

Характеристики

Список файлов реферата