94825 (682321), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

План обследования:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови: электролиты, белковые фракции, липидный спектр, трансаминазы, креатинин, ЩФ, ГГТП

4. Анализ крови на RW, Hbs, ВИЧ, группу крови, резус-фактор

5. Анализ крови на содержание глюкозы

6. Уровень сывороточного железа

7. Копрограмма

8. Посев кала на микрофлору

9. Анализ кала на яйца глист

10. Анализ на антитела к антигенам гельминтов

11. Определение воспалительного процесса кишечника пируваткиназы.

12ФГДС

13.Колоноскопия с биопсией и гистологией

14. Ректоманоскопия

15.ЭКГ

16.УЗИ брюшной полости

Результаты обследования:

1.Анализы крови:

	1.10.2010
Hb, г/л	135
эритроциты, *10^12/л	5,37
тромбоциты, *10^9/л	297
СОЭ, мм/ч	4
лейкоциты, *10^9/л	6,71
базофилы,	0,03
эозинофилы,	0,03
нейтрофилы	3,39
лимфоциты	2,33
моноциты	0,93
креатинин, мкмоль/л	81,2
общий белок, г/л	70,4
билирубин, мкмоль/л	6,1
АЛТ,	12,3
АСТ,	14,7
холестерин, ммоль/л	4,86
глюкоза, ммоль/л	4,92
К, ммоль/л	5,03
Na, ммоль/л	141,7
Са ммоль/л	1,2
Триглицериды	1,03
Альбумины 4.10.10	60,7(альфа1 2,9; альфа2 12,8; Ветта 12,7, Гамма 9,7)
1.10.10	0(1)Rh-
Заключение	Без патологии

2.Анализы мочи:

	1.10.10
количество	50
удельный вес	1025
Цвет	с/ж
прозрачность	полная
реакция	кислая
белок	нет
лейкоциты	нет
Эритроциты измененные	0-1 в п\з
эпителий плоский	--------
слизь	+++
7.10.10 Суточная потеря белка	0,29 г/сутки
Заключение	без патологии

1. 4.10.10 антитела к HCV(IgG, M) не обнаружены. Антитела HBS не обнаружены.

2. 1.10 анализ на антитела к антигенам гельминтов( описторхоз, трихинеллез, эхинококкоз)отрицательны.

3. 15.10 Результат определения воспалительного процесса кишечника пируваткиназы до 5,2 Ед

4. Анализ кала1.10

Цвет:темно-коричневый

Консистенция: густая кашицеобразная

Реакция на скрытую кровь положительная

На белок +

Стеркобиллин+

Эритроциты 1-4 в п\з, слизь, мышечные волокна, жирные кислоты изредка

1. 1.10.10 ЭКГ синусовая брадикардия. 54 /мин. ЭОС отклонена влево

2. ФГДС 1.10 Заключение: недостаточность кардии, признаки поверхностного гастрита, дуоденит.

3. УЗИ 1.10 Заключение: диффузные изменения печени и поджелудочной железы

4. 11.10 при посеве желчи рост микрофлоры не обнаружен.

5. Данные колоноскопии: осмотрена прямая кишка и часть сигмовидной: стенка кишки эластична, слизистая рыхлая, гиперемирована. На стенках множественные эрозии, язвы, участками сливаются, на стенках налет фибрина, слизь.

Заключение: НЯК, фаза активности. Псевдополипоз ободочной кишки

1. 4.10. Патогистологическое иследования прямой кишки: множественные полипы прямой кишки.

Клинико-лабораторные синдромы:

1.Кишечной диспепсии: по результатам копрограммы.

2.Геморрагический: Реакция кала на скрытую кровь положительная

Примесь крови в кале.

3.Дефекта слизистой оболочки толстой кишки. По данным колоноскопии.

Дифференциальный диагноз:

1.Дифференциальная диагностика болезни Крона и язвенного колита

2.Дифдиагностика НЯКа и Рака кишечника:

Рак кишечника преимущественно локализуется по всей протяженности кишечника, преимущечтвенно в левой половине толстой кишки и прямой кишке. Трамуральное поражение слизистой включая серозный слой.

Для НЯК характерна поражение слизистой в виде глубоких подрытых язв, псевдополипов, серозный слой сохранен.поражение непрерывное от дистальных отделов к проксимальным.

Для рака в отличии от НЯК характерна лимфоидная гиперплазия, подслизистый фиброз.

3.Микробные колиты обусловленные сальмонеллами, шигеллами, иерсиниями, амебами, хламидиями

4.Псевдомембранозный энтероколит - фибриноидное воспаление слизистой толстой кишки, появляющееся после длительного приема антибиотиков.

5.Ишемический колит - чаще поражаются левые отделы (селезеночный угол), как результат атеросклеротического поражения мезентериальных сосудов - нижнебрыжеечной артерии, и частично верхнебрыжеечной. В первой стадии заболеваения у таких больных боли купируются нитроглицерином

Диагноз клинический: Неспецифический язвенный колит с тотальным поражением толстой кишки, тяжелой степени, рецидивирующее течение, стадия обострения. Псевдополипоз ободочной кишки.

Обоснование: На основании жалоб больного на частый жидкий стул с примесью крови, слабость, данных анамнеза заболевания: Обострение НЯК началось в августе с вышеуказанных жалоб.

Госпитализирован для проведения курса лечения; данных анамнеза жизни: отягощенная наследственность. данных объективного исследования: Язык сухой обложен беловатым налетом, живот мягкий, болезненный при пальпации в околопупочной и левой подвздошной области,

На основании данных дополнительных методов исследования: На основании данных колоноскопии: осмотрена прямая кишка и часть сигмовидной: стенка кишки эластична, слизистая рыхлая, гиперемирована. На стенках множественные эрозии, язвы, участками сливаются, на стенках налет фибрина, слизь.

Заключение: НЯК, фаза активности. Псевдополипоз ободочной кишки.

Рецидивирующее течение так как частый жидкий стул до 10-20 раз в сутки в течении года. Постоянные ноющие боли в животе длительное время.

Дневники курации:

4.10.10 Больной предъявляет жалобы на болив левой подвздошной области перед дефекацией. Частый жидкий стул утром 4 раза, с примесью крови. общее недомогание. Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Температура 36.6 0С. В лёгких дыхание везикулярное. ЧД = 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Артериальное давление на правой руке 120 и 80 мм. рт. ст., на левой руке 120 и 80 мм. рт. ст. . Пульс 76 уд. в мин. Язык сухой обложен белым налетом, живот мягкий, при пальпации незначительно болезненный в околопупочной и левой подвздошной области.

мочеотделение безболезненное.Назначения лечащего врача переносит хорошо, лекарственные препараты получает в полном объёме (согласно листу назначений). Продолжить лечение по заданной схеме.

6.10.10

Больной предъявляет жалобы на общую слабость. Частый жидкий стул. 5 раз в сутки. Утром был без примеси крови. Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Температура 36.7 0С. В лёгких дыхание везикулярное. ЧД = 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Артериальное давление на правой руке 120 и 80 мм. рт. ст., на левой руке 120 и 80 мм. рт. ст. . Пульс 78 уд. в мин. Язык обложен белым налетом, живот мягкий, при пальпации безболезненный.

мочеотделение безболезненное, Назначения лечащего врача переносит хорошо, лекарственные препараты получает в полном объёме (согласно листу назначений). Продолжить лечение по заданной схеме.

Лечение:

1. Режим свободный, рекомендуется психо-эмоциональный покой.

Диета:

исключение жаренные, жирные, соленые, острые блюда. Также в питание больного нельзя включать шоколад, бобовые продукты, грибы, фрукты и овощи, стимулирующие перистальтику (сливы, киви, курага, свекла). В период обострения ограничивается количество клетчатки, сладкого, соков. При длительной ремиссии рацион питания можно значительно расширить, однако молоко и молочные продукты противопоказаны на протяжении всей жизни.

Питание высокобелковой пищей. Рекомендовано употреблять в пищу рыбий жир, как Ингибиторы лейкотриена В4. Вимамины «Комплевит».

(130 - 150 г белка в день).

2. Медикаментозная терапия:

базисная:

1)Rp. : Supp. Sulfasalazini 0,5

D.T.D. №20

S. По 1 свече 2 разв в день

В состав сульфасалазина входят месалазин (5-аминосалициловая кислота), который обладает противовоспалительным эффектом и сульфапиридин, который обеспечивает доставку месалазин в толстую кишку, в место локализации основного воспалительного процесса при неспецифическом язвенном колите.

2) Rp.: Salofalci 0,5

D.t.d. №30 in tab

S. По 2 таблетки 3 раза в день.

Салофальк - действующее вещество данного препарата является месалазин.

Механизм действия препаратов 5-АСК основывается на противовоспалительном эффекте, который реализуется через ингибирование образования простагландинов, снижения синтеза цитокинов: IL–1, IL-2, IL -6, фактора некроза опухолей, торможение липооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты, снижение продукции свободных радикалов.

Показания к применению препаратов 5-АСК: первичная терапия при легкой степени активности НЯК, первичная терапия в комбинации со стероидами при средней и тяжелой степени активности НЯК, поддерживающая терапия при НЯК

Rp.: Prednisoloni 0,005

Характеристики

Список файлов реферата